宮 璽，徐征華

（1.天津和睦家醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300221；2.天津眼科醫(yī)院，天津 300000）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是臨床常見、多發(fā)疾病，以腰腿疼痛、下肢疼痛麻木和腰部活動(dòng)受限為主要臨床癥狀，易反復(fù)發(fā)作又難以根治[1-2]，其病程漫長(zhǎng)，遷延難愈，極大地影響了患者的學(xué)習(xí)工作及生活質(zhì)量[3-4]。有研究顯示，因腰痛就診的門診患者中10%～15%、住院患者中25%～40%具有不同程度的LDH[5]，目前，西醫(yī)治療LDH 以口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAID）、牽引等對(duì)癥干預(yù)，但只能緩解部分臨床癥狀且藥物依賴性大和不良反應(yīng)多；而手術(shù)治療創(chuàng)傷性大且存在一定風(fēng)險(xiǎn)，日后復(fù)發(fā)率較高[6-7]。近年來(lái)，大量相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床研究報(bào)道證實(shí)，針灸推拿治療LDH 可以有效縮短臨床治療時(shí)間和改善患者臨床癥狀[8]。本研究采用循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸治療LDH 取得較好臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年10 月－2019 年10 月我院門診部就診的LDH 患者70 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各35 例。治療組女13 例，男22 例；年齡27～57 歲，平均年齡（40.16±7.23）歲；病程1～4 年6 個(gè)月，平均病程（16.38±4.13）個(gè)月；依據(jù)病變位置劃分，L4～L5 共21 例，L5～S1 共14 例。對(duì)照組女17 例，男18 例；年齡29～55 歲，平均年齡（36.57±4.73）歲；病程1～4 年3 個(gè)月，平均病程（15.29±3.43）個(gè)月；依據(jù)病變位置劃分，L4～L5共16 例，L5～S1 共19 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腰椎間盤突出癥》[9]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡18～60 歲；3）患者及家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有骨折、脫位、結(jié)核病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等不宜接受推拿的患者；2）伴有嚴(yán)重心腦血管病、腫瘤、肝腎功能、風(fēng)濕的患者；3）妊娠期或哺乳期婦女；4）嚴(yán)重精神類疾病患者；5）正在參與其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.5 治療方法 對(duì)照組患者單純西醫(yī)治療：患者取仰臥位牽引，牽引質(zhì)量為20～30 kg，不宜超過(guò)體質(zhì)量的60%，每次30 min，每日1 次，連用6 d 后休息1 天；雙氯芬酸鈉緩釋片［國(guó)藥集團(tuán)致君（深圳）坪山制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片100 mg，每盒24 片，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970209］口服，每日1 次，每次100 mg。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸治療，具體操作：循經(jīng)點(diǎn)穴推拿1）患者取俯臥位，用掌根從肩背部由上向下按揉兩側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及下肢5～10 min，先健側(cè)后患側(cè)，充分放松，以腰部及患側(cè)臀部為重點(diǎn)，用雙手拇指重疊彈撥壓痛點(diǎn)，3～5次，以患者耐受為度；2）循經(jīng)點(diǎn)按足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)相關(guān)穴位，壓痛明顯的穴位重點(diǎn)點(diǎn)按1～2 min，其他穴位點(diǎn)按30 s～1 min；3）拇指點(diǎn)揉氣海俞、大腸俞、腎俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、承扶、委中、承山諸穴，每穴30 s；4）從腰部到下肢循經(jīng)掌根按揉3～5 次，放松肌肉，采用斜扳法活動(dòng)腰椎，最后囑患者仰臥，牽拉蹬腿5 次，結(jié)束推拿操作。溫針灸：推拿治療結(jié)束5～10 min 后，囑患者俯臥位，取穴：腎俞、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)、命門、環(huán)跳、承扶、委中、承山、太溪、阿是穴，針刺得氣后，留針30 min，選取雙側(cè)腎俞、大腸俞，在針尾處插入2 cm的艾柱，點(diǎn)燃艾柱，為防止?fàn)C傷患者在針刺穴位處放置紙片，每個(gè)艾柱為1 壯，每穴3 壯，每日1 次，10次為1 療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) McGill 疼痛問(wèn)卷的SF-MPQ 評(píng)分：1）現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（present pain intensity,PPI）分為6 級(jí)，根據(jù)患者主觀感受記錄疼痛強(qiáng)度，分為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇烈痛、無(wú)法忍受的痛，分別計(jì)0分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分?？偟梅衷降?，說(shuō)明疼痛強(qiáng)度越低；2）疼痛分級(jí)指數(shù)（pain rating index,PRI）由11 個(gè)感覺性得分和4 個(gè)情感性得分相加總和構(gòu)成，分為無(wú)痛、輕度、中度、重度，分別計(jì)0 分、1 分、2 分、3 分。總得分越低，說(shuō)明疼痛強(qiáng)度越低；3）視覺模擬量表（visual analogous scale,VAS）評(píng)分，讓患者在10 cm 的橫線上標(biāo)記自己所感受疼痛程度的對(duì)應(yīng)位置，無(wú)痛處為0，劇痛處為10，根據(jù)患者所標(biāo)記的位置換算得分，得數(shù)保留兩位小數(shù)。得分越低，說(shuō)明疼痛強(qiáng)度越低。JOA 下腰痛評(píng)分：采用日本骨科協(xié)會(huì)腰椎功能（JOA）評(píng)分細(xì)則，主要包括主觀癥狀、臨床體征日常生活受限度、膀胱功能，正?？偡趾嫌?jì)29 分，得分越高，腰椎功能越正常[11]。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1）治愈：患處無(wú)壓痛，身體活動(dòng)大致正常，SF-MPQ 得分下降為0；2）顯效：患處疼痛明顯減弱，無(wú)顯著壓痛，身體活動(dòng)有改善，SFMPQ 得分減少＞50%；3）有效：患處疼痛輕度減弱，輕壓痛，身體活動(dòng)有改善，可以參加一些不劇烈工作，SF-MPQ 得分≥25，＜50%；4）無(wú)效：所有癥狀都未緩解[10]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理，應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后SF-MPQ 評(píng)分比較 見表1。

表1 2 組治療前后SF-MPQ 評(píng)分比較（，n =35）分

表1 2 組治療前后SF-MPQ 評(píng)分比較（，n =35）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后腰椎JOA 評(píng)分比較 見表2。

表2 2 組治療前后腰椎JOA 評(píng)分比較（，n =35）分

表2 2 組治療前后腰椎JOA 評(píng)分比較（，n =35）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組臨床療效比較 見表3。

表3 2 組臨床療效比較（n =35） 例

3 討論

LDH 是由于椎間盤受外力因素或長(zhǎng)期勞損等影響產(chǎn)生的椎間盤退行性病變，繼而引起椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核突出，而導(dǎo)致患者腰部疼痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀，病情易反復(fù)遷延難愈，嚴(yán)重的降低了患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，手機(jī)、電腦的普及應(yīng)用以及不良生活方式、缺乏鍛煉等導(dǎo)致LDH 患者不斷增加[12]。LDH屬于中醫(yī)“痹癥”“腰腿痛”范疇，多與風(fēng)、寒、濕、虛相關(guān)，風(fēng)寒濕邪客于肢體關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，故見腰膝疼痛，久則肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，正如《素問(wèn)·痹論》所言：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則不仲，在于肉則不仁”，氣血不足或凝澀導(dǎo)致“不榮則痛”“不通則痛”，因此“通經(jīng)絡(luò)、理氣血”是治療LDH 首選[13-14]。近年來(lái)針灸、推拿在治療LDH 有突出優(yōu)勢(shì)，大量的循證證據(jù)表明，針灸、推拿治療LDH 療效顯著，在臨床上得到了廣泛的推廣與運(yùn)用[15-17]。針灸、推拿相配合作用于經(jīng)絡(luò)腧穴可以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)、活血行氣止痛的作用[18]。二者相輔相成，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相互促進(jìn)。

《靈樞·雜病》中記載“痛上寒，取足太陽(yáng)、陽(yáng)明；痛上熱，取足厥陰；不可以俯也，取足少陽(yáng)”，本研究主要選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，輔以足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、督脈、足少陰腎經(jīng)。循經(jīng)點(diǎn)穴推拿采用按揉、點(diǎn)按、彈撥等手法作用于相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)、穴位，起到活絡(luò)通經(jīng)、調(diào)和氣血、解痙止痛的作用，正是“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”規(guī)律的體現(xiàn)[19]，研究發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)穴推拿更加注重對(duì)穴位局部的點(diǎn)按刺激，能使受累部位的肌肉得到放松，更好地發(fā)揮舒筋止痛、分離粘連、肌纖維修復(fù)的作用[20]。溫針灸以艾草溫通經(jīng)絡(luò)調(diào)和氣血、散寒止痛，加強(qiáng)單純針刺舒經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀，對(duì)局部痛癥的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，針刺和艾灸合用以達(dá)事半功倍之功[21]。

本研究選用氣海俞、大腸俞、腎俞、關(guān)元俞等具有強(qiáng)壯腰膝、補(bǔ)腎益氣的作用；腰陽(yáng)關(guān)、命門穴屬督脈，《醫(yī)碥·雜癥》曰：“督脈主脊”，即督脈與脊柱密切相關(guān)，此二穴可補(bǔ)腎壯陽(yáng)、通經(jīng)活絡(luò)[22]；環(huán)跳穴屬足少陽(yáng)、太陽(yáng)二脈交會(huì)穴，《針灸甲乙經(jīng)》記載：“腰脅相引痛急，髀筋瘈，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之。”，主治下肢麻痹不仁、祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)[23]；“承扶”主“腰脊痛，尻脊骨臀陰寒大痛”，主治腰、骶、臀、股部疼痛，具有舒筋活絡(luò)的作用；四總穴歌云“腰背委中求”，委中穴擅治腰背疼痛、下肢痿痹；《針灸大成》有“承山名魚腹，腓腸分肉間，善治腰疼痛……”，承山穴擅通調(diào)腰部氣血[24]；太溪穴乃腎經(jīng)輸穴和原穴，“腰為腎之府”，腰痛治療腎經(jīng)尤為重要，具有滋陰益腎的作用，擅治腰脊痛及下肢厥冷[25]。諸穴共施，奏益氣補(bǔ)腎活血、解痙疏經(jīng)止痛之功效。

綜上所述，本研究觀察循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸治療LDH 臨床效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，PPI、PRI、VAS 疼痛評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯，腰椎運(yùn)動(dòng)功能障礙改善亦優(yōu)于對(duì)照組。提示循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸治療LDH明顯緩解患者疼痛和活動(dòng)功能障礙，值得臨床作進(jìn)一步研究和推廣。