仇建軍 鄒翰林 石文俊 張磊

骨折是臨床較為常見的創(chuàng)傷類型，有保守治療和手術(shù)治療兩種治療方式。但對(duì)于大多數(shù)AO/ASIF分型C3型骨折，多數(shù)學(xué)者建議采用手術(shù)治療[1-2]。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折易伴有關(guān)節(jié)面坍塌，引起骨塊轉(zhuǎn)移，修復(fù)難度較大，是較為棘手的骨折類型[3]。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折傳統(tǒng)治療方式為手法復(fù)位夾板外固定或外固定支架固定，部分學(xué)者采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。外固定支架固定無需切開復(fù)位，減少了創(chuàng)傷和感染概率，但恢復(fù)較慢。而手術(shù)治療則增加了感染和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但恢復(fù)較快[4-5]。本研究對(duì)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院收治的橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折患者分別采用手法復(fù)位外固定支架固定與切開復(fù)位背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，分析兩種方式的治療效果，進(jìn)一步為臨床治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②首次發(fā)生骨折；③骨折AO/ASIF分型為C3型；④符合手術(shù)治療指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②有嚴(yán)重心、腦等重要臟器病變；③精神異常無法配合研究；④參加其他研究。

選擇2016年6月至2018年6月我院收治的86例橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折患者進(jìn)行研究，本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各43例。對(duì)照組中男性24例，女性19例，年齡41～68歲，平均年齡(54.3±4.5)歲；病程3～34 h，平均病程(16.4±4.3) h；骨折原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?5例，摔傷11例，擠壓傷7例。觀察組中男性22例，女性21例，年齡40～65歲，平均年齡(53.8±4.3)歲；病程3～35 h，平均病程(16.2±4.6) h；骨折原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?6例，摔傷12例，擠壓傷5例。兩組患者上述資料(性別、年齡、病程、骨折原因)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用閉合復(fù)位外固定支架固定治療，臂叢神經(jīng)麻醉，于第2掌骨近端和橈骨中段進(jìn)行外固定支架固定。C形臂X射線機(jī)透視后，沿患肢前臂軸向進(jìn)行閉合復(fù)位牽引，鎖緊近端連接夾，調(diào)整掌傾角和尺偏角，恢復(fù)橈骨高度，平整關(guān)節(jié)面，擰緊螺絲固定外固定支架。對(duì)前臂縮短者可延長(zhǎng)外固定支架，以支架中立位固定并打入外固定針2枚。對(duì)手法復(fù)位不滿意者可使用克氏針固定。

觀察組患者采用背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，臂叢神經(jīng)麻醉，患肢平臥外展，前臂背側(cè)Lister結(jié)節(jié)上做長(zhǎng)6 cm左右的縱形切口，皮瓣兩側(cè)分離，充分暴露伸肌腱及周圍韌帶。在第2、3伸肌腱鞘管間縱行切開腕背支持韌帶，水平切開伸肌腱支持韌帶中部，標(biāo)為近端、遠(yuǎn)端。牽開橈側(cè)腕長(zhǎng)、腕短伸肌腱，剝離伸肌腱鞘管骨質(zhì)，暴露骨折和骨關(guān)節(jié)面。復(fù)位后采用克氏針固定關(guān)節(jié)面及干骺段骨折，使用2塊鎖定鋼板固定，其中1塊置于橈骨背外側(cè)，另1塊置于橈骨背側(cè)Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)，鋼板夾角呈50°～90°。C形臂X射線機(jī)透視滿意后螺釘固定，遠(yuǎn)端螺釘貼于橈骨下骨，每塊鋼板至少使用2枚螺釘。鋼板固定后再次使用C形臂X射線機(jī)透視觀察螺釘是否涉及關(guān)節(jié)腔，修補(bǔ)縫合伸肌支持帶，沖洗，關(guān)閉切口，放置12號(hào)引流管后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療效果、疼痛情況、腕關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)檢查情況。采用《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中骨折療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：優(yōu)為術(shù)后患處無明顯疼痛，可正常活動(dòng)，背伸、掌屈活動(dòng)范圍減少15°；良為術(shù)后患處偶有疼痛，劇烈活動(dòng)受限制，背伸、掌屈活動(dòng)范圍減少16°～30°；可為術(shù)后患處經(jīng)常疼痛，日常工作受限，背伸、掌屈活動(dòng)范圍減少31°～50°；差為術(shù)后患處疼痛嚴(yán)重，日常生活嚴(yán)重受限，背伸、掌屈活動(dòng)范圍減少50°以上。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者疼痛情況[8]。采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者腕關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能狀況、活動(dòng)范圍及握力4個(gè)部分[9]。影像學(xué)檢查觀察掌傾角、尺偏角、橈骨縮短及關(guān)節(jié)臺(tái)階情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組治療效果優(yōu)17例，良18例，可6例，差2例，優(yōu)良率為95.35%；對(duì)照組治療效果優(yōu)8例，良16例，可10例，差9例，優(yōu)良率為79.07%。觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.881，P<0.05)。

2.2 疼痛情況

術(shù)前觀察組VAS評(píng)分為(4.31±1.08)分，對(duì)照組VAS評(píng)分為(4.36±1.05)分，兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.218，P>0.05)。術(shù)后1年觀察組VAS評(píng)分為(1.02±0.26)分，對(duì)照組VAS評(píng)分為(1.85±0.43)分，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.831，P<0.05)。

2.3 腕關(guān)節(jié)功能

術(shù)前兩組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。術(shù)后1年觀察組各項(xiàng)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.4 影像學(xué)檢查

術(shù)前兩組患者基于CT三維重建影像測(cè)得的掌傾角、尺偏角、橈骨縮短及關(guān)節(jié)臺(tái)階差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。術(shù)后1年觀察組基于X線片測(cè)得的掌傾角、尺偏角大于對(duì)照組，橈骨縮短、關(guān)節(jié)臺(tái)階長(zhǎng)度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較/分

表2 兩組患者影像學(xué)檢查情況比較

2.5 典型病例

病例1：男，56歲，因車禍致橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折入院，采用背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療。具體影像學(xué)資料見圖1。

病例2：女，65歲，因摔倒時(shí)手掌撐地導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折入院，采用背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療。具體影像學(xué)資料見圖2。

病例3：女，78歲，因外傷導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折入院，采用外固定支架固定治療。具體影像學(xué)資料見圖3。

病例4：女，81歲，因摔傷導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折入院，采用外固定支架固定治療。具體影像學(xué)資料見下頁(yè)圖4。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，其主要病理變化是橈骨軸向縮短和關(guān)節(jié)面坍塌，以往治療方式多以手法復(fù)位和外固定治療為主，但多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用外固定治療的患者往往會(huì)發(fā)生骨塊移位，部分嚴(yán)重患者甚至留下不同程度的后遺癥，影響治療效果[10-12]。因此，有學(xué)者提出手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可達(dá)到較好效果[13]。

圖1 病例1影像學(xué)資料 a. 術(shù)前側(cè)位三維CT重建影像 b. 術(shù)前正位三維CT重建影像 c. 術(shù)后正位X線片 d. 術(shù)后側(cè)位X線片

圖2 病例2影像學(xué)資料 a. 術(shù)前側(cè)位三維CT重建影像 b. 術(shù)前正位三維CT重建影像 c. 術(shù)后正位X線片 d. 術(shù)后側(cè)位X線片

圖3 病例3影像學(xué)資料 a. 術(shù)前側(cè)位三維CT重建影像 b. 術(shù)前正位三維CT重建影像 c. 術(shù)后正位X線片 d. 術(shù)后側(cè)位X線片

圖4 病例3影像學(xué)資料 a. 術(shù)前正位三維CT重建影像 b. 術(shù)前側(cè)位三維CT重建影像 c. 術(shù)后正位X線片 d. 術(shù)后側(cè)位X線片

Lee等[14]采用掌側(cè)入路鎖定鋼板對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折進(jìn)行治療，有效避免了對(duì)伸肌腱的刺激，且掌傾角恢復(fù)較好。但隨著手術(shù)治療在臨床上的廣泛應(yīng)用，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者背側(cè)骨折塊體積較小，掌側(cè)入路難以有效復(fù)位，且無法起到穩(wěn)定背側(cè)的效果，容易發(fā)生內(nèi)固定失效，導(dǎo)致患者出現(xiàn)畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能受限[15]。隨后有學(xué)者采用背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，有效避免了掌側(cè)入路無法固定背側(cè)骨折塊的弊端，術(shù)后恢復(fù)較好，無畸形愈合出現(xiàn)[16-17]。因此，背側(cè)入路成為治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的重點(diǎn)研究方向[18]。Martinez-Mendez等[19]對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者進(jìn)行分組，分別采用掌側(cè)入路與背側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)背側(cè)入路組治療有效率高達(dá)95%以上，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅有5%左右，而掌側(cè)入路組治療有效率雖然高達(dá)90%，與背側(cè)入路組無明顯差異，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%，明顯高于背側(cè)入路組，且其中包括2例骨折畸形愈合患者；認(rèn)為背側(cè)入路手術(shù)固定背側(cè)骨折塊，可避免背側(cè)骨折塊移位，防止骨折畸形愈合發(fā)生。有學(xué)者研究認(rèn)為，背側(cè)入路手術(shù)縫合遠(yuǎn)端伸肌腱支持韌帶，將內(nèi)固定與伸肌腱分離，可減少對(duì)伸肌腱的刺激[20-21]。還有學(xué)者認(rèn)為，雙鋼板置于橈骨莖突、背外側(cè)和橈骨背側(cè)Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)，符合三柱理論，不僅無需切除Lister結(jié)節(jié)，還能特異性地放置骨折塊，有較好的固定效果[22-23]。此外，雙鋼板內(nèi)固定的生物力學(xué)性能較好，能使患者早期進(jìn)行功能鍛煉[24-25]。本研究為進(jìn)一步驗(yàn)證背側(cè)入路對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的影響，對(duì)比背側(cè)鋼板與外固定支架的治療效果，結(jié)果顯示觀察組治療優(yōu)良率高達(dá)95.35%，明顯高于對(duì)照組的79.07%，結(jié)果表明背側(cè)鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折較外固定支架治療效果更好，這是由于觀察組切開復(fù)位，在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，雙鋼板固定生物力學(xué)穩(wěn)定，因此患者恢復(fù)較好。本研究中觀察組VAS評(píng)分、腕關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，這是由于背側(cè)入路能有效固定背側(cè)骨折塊，防止背側(cè)骨折塊移位，減輕患者痛苦，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這也說明了背側(cè)鋼板內(nèi)固定效果較好，可明顯促進(jìn)患者早期康復(fù)，減輕患者疼痛，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。此外，本研究觀察組掌傾角、尺偏角大于對(duì)照組，橈骨縮短及關(guān)節(jié)臺(tái)階長(zhǎng)度小于對(duì)照組，這是由于背側(cè)鋼板相對(duì)于外固定支架能達(dá)到滿意的固定效果，極大恢復(fù)了患者掌傾角、尺偏角及橈骨長(zhǎng)度，平整關(guān)節(jié)面。

綜上所述，采用背側(cè)鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折效果較佳，腕關(guān)節(jié)功能改善明顯，疼痛緩解，影像學(xué)復(fù)查效果滿意，值得臨床應(yīng)用及推廣。