李家瑩，龐達(dá)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科一病區(qū)，哈爾濱 150081

乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）被世界衛(wèi)生組織定義為局限于導(dǎo)管-小葉系統(tǒng)的乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的腫瘤[1]。這些快速分裂的細(xì)胞通常來(lái)自末端導(dǎo)管小葉單位（terminal ductal lobular unit，TDLU）的正常腔上皮細(xì)胞，其獲得不典型增生特性進(jìn)展為增生性擴(kuò)大的小葉單位（hyperplastic enlarged lobular unit，HELU）。這種不典型增殖保持了肌上皮細(xì)胞的外層和完整的基底膜，正常肌上皮充當(dāng)“門戶”，抑制原位腫瘤。保持在導(dǎo)管系統(tǒng)中的純DCIS是不致命的。然而，與大多數(shù)其他癌癥類型相似，DCIS包括高度異質(zhì)的病變組，不同病變組在臨床癥狀、組織學(xué)特征、生物標(biāo)志物譜及進(jìn)展?jié)摿Ψ矫娌町愝^大。DCIS被認(rèn)為是大部分類型浸潤(rùn)性乳腺癌（invasive breast cancer，IBC）的非專性前體[2]。分子研究提供的證據(jù)表明，DCIS和浸潤(rùn)性癌具有相同的遺傳和分子特征，顯微鏡檢查顯示DCIS與浸潤(rùn)性癌之間存在連續(xù)性[3]。

隨著全世界范圍內(nèi)乳腺X線攝影篩查計(jì)劃的普及，乳腺DCIS的診斷率顯著提高，目前占切除的乳腺標(biāo)本的25%～30%[4-5]。通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析對(duì)DCIS進(jìn)行長(zhǎng)期預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，在病理檢查確診為DCIS的患者中，15年總局部復(fù)發(fā)率為40%。在復(fù)發(fā)患者中，28.1%患者患有侵襲性病變，癌癥特異死亡率為18%[6]。該證據(jù)表明，DCIS復(fù)發(fā)為IBC的概率非常低。標(biāo)準(zhǔn)的治療手段包括手術(shù)和放射治療，或輔助內(nèi)分泌治療。治療的主要目標(biāo)是預(yù)防浸潤(rùn)性疾病的復(fù)發(fā)，降低與治療相關(guān)疾病的發(fā)病率及優(yōu)化外形。目前，臨床醫(yī)師面臨的困境是如何可靠地預(yù)測(cè)DCIS的預(yù)后并相應(yīng)地制定患者個(gè)體的治療方案。由于DCIS占所有新診斷乳腺癌的較大部分，迄今尚未發(fā)現(xiàn)可以可靠地預(yù)測(cè)DCIS進(jìn)展或復(fù)發(fā)的組織病理學(xué)評(píng)估方法和分子生物標(biāo)志物[7]，結(jié)果導(dǎo)致在大部分DCIS患者中存在過(guò)度診斷和過(guò)度治療的臨床問(wèn)題。DCIS與IBC分子分類表達(dá)相似，包括雌激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progesterone receptor，PR）管腔亞型，約占DCIS的70%[8]。盡管ER和PR在管腔型IBC中指導(dǎo)患者后續(xù)治療及預(yù)測(cè)預(yù)后方面具有重要的意義，但關(guān)于雌激素（E2）和孕酮（P4）及其同源受體在DCIS中的信息卻很少。由于改進(jìn)的成像方法和篩查計(jì)劃，早期乳腺癌診斷突出了進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)生物標(biāo)志物以量化個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的必要性。本綜述將對(duì)ER/PR及其他分子標(biāo)志物在DCIS中作為生物標(biāo)志物的作用的研究進(jìn)行分析討論，同時(shí)討論其作為治療靶點(diǎn)在DCIS中發(fā)揮的作用。

1 ER/PR

目前既定的生物標(biāo)志物如ER和PR，70%～80%在DCIS中表達(dá)，并且已作為預(yù)后因素和內(nèi)分泌治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子[8]。

1.1 檢測(cè)方法

通過(guò)免疫組化評(píng)估ER和PR及其他生物標(biāo)志物表達(dá)是評(píng)估DCIS的必要步驟。一些研究發(fā)現(xiàn)在針芯穿刺活組織和切除組織標(biāo)本中評(píng)估生物標(biāo)志物之間具有良好的一致性[9]。然而，鑒于13%～30%的針芯活檢診斷為DCIS的病例在手術(shù)切除中升級(jí)為IBC，一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)論證認(rèn)為，在確認(rèn)存在浸潤(rùn)成分的情況下，優(yōu)選切除活檢評(píng)估ER水平[10]。如果在針芯活檢中進(jìn)行生物標(biāo)志物檢測(cè)而在切除中鑒定為IBC，則需對(duì)具有浸潤(rùn)性癌的切除標(biāo)本中的生物標(biāo)志物進(jìn)行額外評(píng)估。免疫組化可能受到各種分析前因素的影響，包括組織固定時(shí)間和抗原修復(fù)方法等。為了使免疫組化標(biāo)準(zhǔn)化，已經(jīng)建立了幾種結(jié)合染色強(qiáng)度和陽(yáng)性細(xì)胞百分比的評(píng)分系統(tǒng)。為了盡量減少分析前變量對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)/美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)建議僅使用10%中性緩沖液福爾馬林作為固定劑并控制固定時(shí)間在6～72 h[11]。

1.2 作用機(jī)制

乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展與ER存在關(guān)聯(lián)。ER屬于核激素受體家族，當(dāng)其與配體結(jié)合時(shí)起到轉(zhuǎn)錄因子的作用。ER和PR是復(fù)雜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的一部分，其與細(xì)胞中的各種存活和增殖途徑相互作用，在乳腺癌的發(fā)生和進(jìn)展中起到關(guān)鍵作用。PR的表達(dá)強(qiáng)烈依賴于ER的存在，并且反映了功能性ER途徑。實(shí)驗(yàn)室體內(nèi)研究表明，補(bǔ)充外源性E2刺激了無(wú)胸腺免疫缺陷小鼠模型中異種移植的ER陽(yáng)性DCIS標(biāo)本的細(xì)胞增殖[12]。此外，E2促進(jìn)ER陽(yáng)性DCIS的增殖通常是非粉刺型，侵襲性較小，但對(duì)ER陰性DCIS樣本沒(méi)有影響。Musgrove和Sutherland[13]認(rèn)為，ERα通過(guò)配體激活的轉(zhuǎn)錄調(diào)控（基因組作用）以及作為膜和細(xì)胞質(zhì)信號(hào)級(jí)聯(lián)的組成部分，負(fù)責(zé)E2對(duì)正常和癌前病變或惡性乳腺組織的許多作用（非基因組作用）。有研究者對(duì)芳香化酶在乳腺癌中過(guò)表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn)，非典型導(dǎo)管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）和DCIS中芳香化酶的表達(dá)高于正常乳腺組織，并且報(bào)道了在DCIS中芳香化酶過(guò)表達(dá)與原位E2濃度升高間的相關(guān)性[14]。這項(xiàng)研究說(shuō)明，與IBC類似，芳構(gòu)化是可以產(chǎn)生局部E2的來(lái)源，其能夠刺激絕經(jīng)后婦女DCIS中的ER信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑。這些研究表明，ER在促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和可能轉(zhuǎn)化為侵襲性表型中起到重要作用。目前，DCIS患者的ER評(píng)估是采用美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南規(guī)定的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)[15]。

1.3 臨床意義

ER狀態(tài)對(duì)于DCIS患者，是局部復(fù)發(fā)或浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)的預(yù)后不良生物標(biāo)志物[16-17]。Barnes等[18]認(rèn)為，較小的DCIS病變往往是ER陽(yáng)性并且具有較不具侵襲性的表型相關(guān)的非粉刺型組織病理學(xué)特征。關(guān)于DCIS是否為侵襲性癌癥的前驅(qū)病變與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志物存在很多爭(zhēng)議，有分析表明DCIS可以作為浸潤(rùn)性癌癥的前驅(qū)疾病及乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加標(biāo)志[19]。ER陽(yáng)性DCIS是一種不僅局限于同側(cè)，也可發(fā)生于對(duì)側(cè)乳腺的新發(fā)乳腺癌傾向的標(biāo)志，并且ER陽(yáng)性DCIS的治療可以更準(zhǔn)確地描述為二級(jí)預(yù)防。相比之下，與對(duì)側(cè)乳腺癌相關(guān)性較低且與同側(cè)乳腺癌相關(guān)性較高的ER陰性DCIS可能是局部危險(xiǎn)因素。對(duì)于ER陽(yáng)性病例，可以更多地提示使用抗雌激素的系統(tǒng)性全身輔助治療，而對(duì)于ER陰性病例，使用局部放射治療可能更為重要。一項(xiàng)回顧性分析表明，局部復(fù)發(fā)的ER陽(yáng)性DCIS患者在抗雌激素治療中獲益更多，而與ER陰性DCIS患者比較，患對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)更高[20]。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)于ER狀態(tài)是否影響對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究報(bào)告中提出，在多變量分析中，除年齡、診斷年份、種族、腫瘤大小和初始治療外，ER狀態(tài)是對(duì)側(cè)乳腺癌的顯著預(yù)測(cè)因子，與ER陽(yáng)性病例相比，ER陰性病例患對(duì)側(cè)乳腺癌的可能性較?。℉R=0.6，95%CI=0.5～0.8）[21]。在 2012年圣安東尼奧乳腺癌研討會(huì)上的陳述中指出，侵襲性復(fù)發(fā)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子是ER陰性、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）（+）和分子表型，除了Luminal A型外，所有亞型都伴隨著顯著增加的風(fēng)險(xiǎn)[22]。ER陽(yáng)性DCIS具有較高的侵襲性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，ER陰性/HER2陽(yáng)性DCIS在少數(shù)研究中被發(fā)現(xiàn)是局部原位復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素[23]。有研究采用切緣陰性的保乳手術(shù)治療方案，在2762例DCIS治療患者中發(fā)現(xiàn)，ER陰性狀態(tài)是5年同側(cè)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子（P=0.0032）；同時(shí)，ER狀態(tài)、年齡和粉刺樣壞死，被用于制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，將未接受過(guò)輔助治療的DCIS患者分為5年復(fù)發(fā)可能性的低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組，5年復(fù)發(fā)率分別為 9%（95%CI=5～12），23%（95%CI=13～32）和51%（95%CI=26～75）[24]。此項(xiàng)結(jié)果同樣在另一項(xiàng)DCIS隊(duì)列研究的301例患者中進(jìn)行了交叉驗(yàn)證[24]。ER狀態(tài)除作為指導(dǎo)預(yù)后的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)外，還是預(yù)測(cè)內(nèi)分泌治療療效的因子，指導(dǎo)內(nèi)分泌治療[16-17]。他莫昔芬對(duì)于早期ER陽(yáng)性乳腺癌的絕經(jīng)后婦女是有效的治療方法。在他莫昔芬治療后2年給予芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）或他莫昔芬治療，5年后給予AI治療的臨床試驗(yàn)的Meta分析顯示，ER陽(yáng)性乳腺癌的復(fù)發(fā)率明顯下降。與浸潤(rùn)性乳腺癌類似，ER陽(yáng)性/PR陽(yáng)性DCIS給予抗激素治療并證實(shí)減少了后續(xù)乳腺癌的復(fù)發(fā)，表明這些患者中的DCIS病變對(duì)激素敏感[20]。該項(xiàng)研究說(shuō)明在DCIS患者中ER和PR的重要性，以便于選擇那些將受益于他莫昔芬并降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展為侵襲性癌風(fēng)險(xiǎn)的患者。但該研究也存在不足，例如缺乏中心檢測(cè)以及檢測(cè)方法的異質(zhì)性等。NSABP B-35試驗(yàn)將他莫昔芬與阿那曲唑輔助治療ER陽(yáng)性DCIS的效果進(jìn)行比較，在接受過(guò)乳腺癌切除術(shù)后放療的患者中觀察到，阿那曲唑在改善60歲以下絕經(jīng)后患者的無(wú)乳腺癌間期方面優(yōu)于他莫昔芬[26]。IBIS-Ⅱ試驗(yàn)也將他莫昔芬與阿那曲唑進(jìn)行比較，未發(fā)現(xiàn)兩組患者乳腺癌復(fù)發(fā)的差異，但提示阿那曲唑與他莫昔芬相比，ER陽(yáng)性浸潤(rùn)性腫瘤復(fù)發(fā)較少[27]。兩項(xiàng)研究均指出，阿那曲唑可能是ER陽(yáng)性DCIS患者更好的內(nèi)分泌治療藥物選擇，特別是在年輕的絕經(jīng)后婦女中。以上這些研究表明阻斷ER陽(yáng)性DCIS絕經(jīng)后婦女的E2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)是有益的。

2 HER2

受體酪氨酸激酶HER2是酪氨酸激酶蛋白的表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）家族的成員。它是一種膜蛋白，在所有上皮細(xì)胞中低表達(dá)。HER2參與細(xì)胞增殖、存活、轉(zhuǎn)移和侵襲的調(diào)節(jié)。HER2表達(dá)還通過(guò)維持和增加腫瘤干細(xì)胞促進(jìn)致癌作用。免疫組織化學(xué)染色（評(píng)估蛋白質(zhì)過(guò)表達(dá)）和原位雜交（評(píng)估基因擴(kuò)增）是評(píng)估HER2狀態(tài)的最常用方法。在浸潤(rùn)性癌中，HER2擴(kuò)增是在沒(méi)有輔助治療的情況下不良預(yù)后的獨(dú)立標(biāo)志物，并且與轉(zhuǎn)移率提高、復(fù)發(fā)率和總體生存率降低相關(guān)。HER2也是蒽環(huán)類化療和曲妥珠單抗治療的反應(yīng)性預(yù)測(cè)因子。在DCIS中，與浸潤(rùn)性癌相比，HER2過(guò)表達(dá)率更高[28]，與共存的IBC高度一致。然而，HER2在DCIS中的預(yù)后意義尚不清楚，HER2與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系及其在從原位癌進(jìn)展到浸潤(rùn)性癌中的作用一直存在爭(zhēng)議[29]。在DCIS中，HER2表達(dá)與高核級(jí)、粉刺樣壞死、黏液樣基質(zhì)改變和增加原位及浸潤(rùn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，尤其是病變具有升高的Ki-67指數(shù)[15]。

Han等[30]認(rèn)為，HRE2陽(yáng)性與DCIS局部復(fù)發(fā)相關(guān)。具有HER2擴(kuò)增的DCIS患者具有更高的核級(jí)病變，因此可能比HER2未擴(kuò)增患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。但DCIS中HER2過(guò)表達(dá)對(duì)患者的預(yù)后作用尚未完全闡明。HER2表達(dá)似乎是DCIS的早期事件，但并不一定與其進(jìn)展為IBC相關(guān)[28]。一些研究表明，HER2在從DCIS向浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌過(guò)渡中起到重要作用。2019年英國(guó)諾丁漢大學(xué)、澳大利亞墨爾本大學(xué)的研究分析了乳腺導(dǎo)管原位癌的HER2表達(dá)的臨床意義和生物學(xué)意義，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于單純DCIS，通過(guò)免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)HER2過(guò)表達(dá)（+++）占9%，可疑表達(dá)（++）占15%。通過(guò)顯色原位雜交分析，HER2蛋白陽(yáng)性率為20%。對(duì)于混合型DCIS，DCIS成分HER2基因擴(kuò)增占15%，IBC成分HER2基因擴(kuò)增占12%。根據(jù)多因素分析，HER2（+）且增殖指數(shù)（Ki-67）較高是局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素。在當(dāng)前的研究中，DCIS隊(duì)列中的HER2擴(kuò)增（20%）比混合性DCIS（15%）更頻繁，盡管在混合病例中更高級(jí)別的DCIS更為普遍。單獨(dú)HER2陽(yáng)性不能預(yù)測(cè)整體復(fù)發(fā)或侵襲性疾病，但可以表現(xiàn)出DCIS復(fù)發(fā)的趨勢(shì)[31]。該項(xiàng)研究還指出，當(dāng)HER2陽(yáng)性DCIS與早期侵襲相關(guān)時(shí)，該侵襲性疾病可能表現(xiàn)出侵襲性特征。目前，無(wú)論腫瘤大小，HER2陽(yáng)性浸潤(rùn)性腫瘤都得到更積極的治療[32]。這可能表明HER2陽(yáng)性DCIS腫瘤細(xì)胞雖然高度增殖，但并非高侵襲性，而那些具有侵襲性的細(xì)胞變得具有攻擊性并且可以轉(zhuǎn)移。

3 Ki-67

Ki-67增殖指數(shù)已被證明可預(yù)測(cè)局部非浸潤(rùn)性[33]和任何局部復(fù)發(fā)[34]。一項(xiàng)最近的Meta分析發(fā)現(xiàn)Ki-67可預(yù)測(cè)浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)[34]。為了改善風(fēng)險(xiǎn)分層并因此改善治療建議，需要在保乳手術(shù)后確定浸潤(rùn)性和（或）非浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)的潛在預(yù)測(cè)因子。HER2/Ki-67陽(yáng)性是復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，與其他研究的臨床病理學(xué)參數(shù)無(wú)關(guān)，如核級(jí)和粉刺樣壞死等。與之前的研究相比，ER狀態(tài)與HER2和Ki-67的組合進(jìn)一步增加了額外的預(yù)測(cè)信息。瑞典小組最近發(fā)表的一篇文章介紹了一種基于免疫組化的用于預(yù)測(cè)放療療效的工具。在SweDCIS 10年放療獲益的研究中，結(jié)合臨床病理因素，開發(fā)了一種決策評(píng)分，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組，發(fā)現(xiàn)該評(píng)分既可評(píng)價(jià)預(yù)后也可預(yù)測(cè)放療效果。高風(fēng)險(xiǎn)組有9%絕對(duì)放療獲益，低風(fēng)險(xiǎn)組無(wú)獲益[35]。該研究經(jīng)過(guò)交叉驗(yàn)證，結(jié)果非常一致。來(lái)自加利福尼亞大學(xué)的人群研究中，p16陽(yáng)性/ER陽(yáng)性/HER2陽(yáng)性的DCIS在10年時(shí)具有轉(zhuǎn)移性區(qū)域或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的最高風(fēng)險(xiǎn)（HR=22.5，95%CI=13.8～48.1）[23]。以上兩項(xiàng)研究的結(jié)果是非常有希望的，但需要有關(guān)統(tǒng)一的截?cái)嘀狄约霸u(píng)分方法的指導(dǎo)原則。

4 小結(jié)與展望

本文回顧了ER/PR及其他分子標(biāo)志物在DCIS中作為生物標(biāo)志物的作用研究，同時(shí)討論其作為治療靶點(diǎn)在DCIS中發(fā)揮的作用。隨著乳腺X線攝影篩查計(jì)劃的普及，DCIS的診斷率明顯升高。由于DCIS存在進(jìn)展為浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)且DCIS病變存在高度異質(zhì)性，故需將其分層為不同的風(fēng)險(xiǎn)組進(jìn)行個(gè)體化治療。由于僅憑形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)不足以將可能進(jìn)展的病變與未進(jìn)展的病變分開，因此有必要根據(jù)病變的生物學(xué)特性，識(shí)別能夠?qū)CIS分層為不同危險(xiǎn)組的生物標(biāo)志物。低級(jí)別和高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌具有不同的分子模式，在分子水平上表征DCIS可能更好地解釋患者療效以及對(duì)治療反應(yīng)的可變性。然而，目前并未發(fā)現(xiàn)能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DCIS復(fù)發(fā)或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物。在未來(lái)，最有可能的DCIS分層評(píng)估方法是結(jié)合組織學(xué)分析與分子譜評(píng)估，從而改善風(fēng)險(xiǎn)分層并提供個(gè)體化治療方法，進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理化地制定治療方案，干預(yù)腫瘤患者的生存預(yù)后。