趙 輝

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012)

過(guò)敏性紫癜性腎炎是在過(guò)敏性紫癜基礎(chǔ)上，因腎小球毛細(xì)血管襻炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)的以血尿和(或)蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的全身免疫性毛細(xì)血管炎，臨床上常見(jiàn)于兒童和青少年，成人亦不少見(jiàn)[1-2]。該病的臨床表現(xiàn)有輕重之分，輕者僅出現(xiàn)鏡下血尿、微量蛋白尿，重者可逐步進(jìn)展為腎功能不全。中醫(yī)并無(wú)“過(guò)敏性紫癜性腎炎”之名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“血證”“紫斑”“斑毒”“尿血”“尿濁”“葡萄疫”等范疇。王億平教授專(zhuān)注于腎臟疾病臨床研究20余年，詳參經(jīng)典，勤于實(shí)踐，運(yùn)用中醫(yī)藥治療過(guò)敏性紫癜性腎炎取得良好臨床療效，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 過(guò)敏性紫癜性腎炎的病因病機(jī)

1.1 瘀、熱為要 過(guò)敏性紫癜性腎炎發(fā)病初期，多是由于營(yíng)陰中已有伏熱，又受風(fēng)熱、濕熱之侵襲，邪氣入里，化為實(shí)火；或因飲食不節(jié)、誤用辛散之品，熱毒乘勢(shì)而入，灼傷肌腠脈絡(luò)，血溢肌表而成肌衄。熱毒深入下焦，腎絡(luò)受其擾動(dòng)，則迫血下行，引發(fā)尿血；腎之封藏受擾，則精微下泄發(fā)為蛋白尿。其病程遷延纏綿，日久熱邪傷陰耗血，導(dǎo)致陰津受損，虛火旺盛，灼傷血脈也可見(jiàn)紫癜、血尿?！毒霸廊珪?shū)·血證》：“蓋血?jiǎng)诱叨嘤捎诨穑鹗t逼血妄行。”[3]670

瘀血是過(guò)敏性紫癜性腎炎的病理產(chǎn)物，又是其致病因素。王億平認(rèn)為，該病始發(fā)時(shí)瘀血的產(chǎn)生多在熱迫血絡(luò)、血溢脈外之后，而無(wú)論虛火、實(shí)火均可灼傷脈絡(luò)，擾動(dòng)出血。病程日久，氣虛不能統(tǒng)攝血液，血溢脈外亦可為瘀。此皆為離經(jīng)之血，正如《血證論》所言：“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！盵4]103體內(nèi)熱邪又可耗損津液，灼煉其血，使絡(luò)中之血呈現(xiàn)黏、稠、凝、聚的狀態(tài)。

1.2 脾腎虧虛為本 王億平認(rèn)為，隨著過(guò)敏性紫癜性腎炎的進(jìn)展，其病因病機(jī)雖有發(fā)展變化，但皆由脾腎虧虛所致。腎是先天之氣所系之地，陰陽(yáng)之本、封藏之本。若腎氣虧虛，則邪氣更易客于少陰，腎氣受損，則陰陽(yáng)失調(diào)，產(chǎn)生陰虛的熱證或者陽(yáng)虛的寒證。脾為后天之本，脾氣虧虛，氣難以攝血，則見(jiàn)皮膚紫癜?！堆C論·唾血》：“脾能統(tǒng)血，則血自循經(jīng)，而不妄動(dòng)?！盵4]42全身血液在脈道中正常運(yùn)行而不溢出脈外皆因脾統(tǒng)攝血液的功能正常?！毒霸廊珪?shū)·血證》謂：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝?！盵3]687脾氣健旺是血液在脈道中流動(dòng)的必備條件?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)制多與免疫相關(guān)[5]，脾腎功能旺盛，則氣血生化有源，除防御和清除外在病原體外，還可以保持機(jī)體內(nèi)的穩(wěn)定，預(yù)防自身免疫性疾病的發(fā)生[6]。

2 過(guò)敏性紫癜性腎炎的中醫(yī)藥治療

2.1 清熱有法，祛邪安正 熱邪、火毒是過(guò)敏性紫癜關(guān)鍵的病理因素。疾病初期，風(fēng)邪外毒侵襲，風(fēng)熱搏結(jié)釀生熱毒內(nèi)傳營(yíng)血；或素體脾胃虛弱，易生食積，積滯日久則蘊(yùn)生濕熱，熱毒久羈又可導(dǎo)致陰虛火旺。故在風(fēng)熱襲表之時(shí)，治以疏風(fēng)清熱之法，采用銀翹散加減。若素體脾虛或傷及脾胃釀成濕熱，當(dāng)選三仁湯或四妙散加澤蘭、丹參、側(cè)柏葉、馬鞭草、赤芍、三七以達(dá)化濕利熱之效。若熱邪傷及營(yíng)血，則用犀角地黃湯合清營(yíng)湯，旨在以犀角地黃湯涼血解毒，使熱清血寧，加用清營(yíng)湯則是使入營(yíng)之邪出氣分而解。疾病恢復(fù)期，癥見(jiàn)紫癜反復(fù)發(fā)作，血尿難以消減，或合并少量蛋白尿，病機(jī)特點(diǎn)多為氣陰兩虛夾瘀。此期毒邪漸去，陰血虛損，但血熱搏結(jié)，腎絡(luò)瘀滯。治療上以滋陰清熱、益腎通絡(luò)為法，常采用參芪地黃湯加減，藥用黃芪、黨參、生地黃、山茱萸、熟地黃、枸杞子、山藥、白茅根、澤瀉、牡丹皮、茯苓等，兼用少量活血藥如丹參、川芎、莪術(shù)，使氣陰恢復(fù)，瘀祛新生，病趨于愈。

2.2 祛瘀寧血，貫穿始終 王億平認(rèn)為，在過(guò)敏性紫癜性腎炎的發(fā)病初期便存在瘀血，其多由于機(jī)體感受熱邪或陰陽(yáng)氣血損傷所致。因此，過(guò)敏性紫癜性腎炎自始至終存在著“瘀阻絡(luò)脈”的病理現(xiàn)象，需將“祛瘀”貫穿疾病治療全程，并佐以清熱寧血之法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏性紫癜性腎炎患者的外源性凝血系統(tǒng)可被免疫反應(yīng)激活，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)也可因腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物的沉積而激活，引發(fā)凝血反應(yīng)[7]。亦有研究表明，程度不一的高凝狀態(tài)存在于過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒體內(nèi)，表現(xiàn)為纖維蛋白原、D-二聚體增高，活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間縮短[8]。基于《血證論》“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無(wú)恙……故以去瘀為治血之要法”[4]28的觀點(diǎn)，王億平在疾病早期的處方遣藥中多選用茜草、紫草、丹參、赤芍等清熱涼血、活血化瘀之品，意在祛瘀寧血。病至后期，多屬氣陰兩虛夾瘀證，多使用側(cè)柏葉、蒲黃、生地黃等以活血止血、清熱生津。瘀血重者加用三棱、莪術(shù)。現(xiàn)代研究表明，活血化瘀藥物可能具有促進(jìn)纖維蛋白溶解，增加纖溶酶活性，改善微循環(huán)，抗血小板聚集以及降低毛細(xì)血管通透性的作用[9]。

2.3 健脾益腎，扶正固本 脾腎虧虛是過(guò)敏性紫癜性腎炎的發(fā)病之本，邪氣能伏者，皆因正虛；正氣愈虛，邪氣愈伏?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云:“邪之所湊，其氣必虛。”王億平認(rèn)為，在該病的急性發(fā)作期以及慢性遷延期的急性發(fā)作階段，多以風(fēng)熱火毒夾瘀為主要病機(jī)，此時(shí)多使用清熱涼血、活血祛瘀之品，因此顧護(hù)脾胃尤為重要。首先，脾胃為后天之本，能將飲食轉(zhuǎn)化為精微，并上輸心肺，化生氣血。氣血生化有源，則新血生而瘀血除。其次，該期多采用寒涼及逐瘀行散之品，易損及脾胃，故當(dāng)權(quán)衡虛實(shí)，防患于未然。疾病后期常耗氣傷精，雖病情多有緩解，然而臟腑虛損或皮膚紫癜遷延難愈，或蛋白尿、血尿時(shí)重時(shí)輕。此階段應(yīng)在虛證的基礎(chǔ)上辨證論治，可在補(bǔ)益腎氣的基礎(chǔ)上加用收澀藥以固攝精微。王億平常用黃芪、芡實(shí)、金櫻子等，隨證治之。黃芪有補(bǔ)氣健脾、固表止汗、生津養(yǎng)血之功，研究發(fā)現(xiàn)，黃芪對(duì)某些細(xì)菌及病毒有抑制作用，同時(shí)能夠調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)機(jī)體的抗體生成[10-11]。芡實(shí)益腎固精、除濕止帶、健脾止瀉，歸脾、腎經(jīng)，在補(bǔ)益的同時(shí)又起收澀之功，金櫻子亦能固精縮尿，與芡實(shí)相伍，更可得補(bǔ)腎澀精之效，用以改善血尿、蛋白尿的癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)，芡實(shí)和金櫻子能夠調(diào)節(jié)免疫功能及抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)達(dá)到保護(hù)腎臟的作用[12-13]。

2.4 兼夾證的治療 氣虛明顯者，加太子參、白術(shù)、黨參；血尿明顯者，加藕節(jié)炭、棕櫚炭、血余炭；火毒熾盛者，治以清熱解毒，合大黃黃連瀉心湯；伴浮腫者，治以行氣利水，加大腹皮、茯苓皮、桑白皮；伴咽痛者，治以清熱利咽，合銀玄甘桔湯(銀翹、玄參、甘草、桔梗、麥冬、天花粉、薄荷等)；伴腹痛甚，加芍藥、炙甘草等，若腸道受累則加用炮姜、側(cè)柏葉；伴關(guān)節(jié)痛者，加羌活、獨(dú)活、秦艽、赤芍等；口干唇紅者，加知母、天花粉、梔子、玄參等；汗出較多者，加麻黃根、碧桃干、五味子、浮小麥等；常伴低熱者，加青蒿、青風(fēng)藤、黃柏、生地黃等。

此外，王億平在診治的同時(shí)也注重對(duì)患者情志的疏導(dǎo)，并且注重其日常調(diào)護(hù)，尤其是增強(qiáng)其自身體質(zhì)，預(yù)防感冒；盡量避免接觸過(guò)敏原；飲食上囑患者減少攝入動(dòng)物蛋白及辛辣刺激的食物；避免使用磺胺類(lèi)藥物、青霉素、非甾體抗炎藥物等。

3 病案舉例

劉某，男，32歲。2018年8月3日初診?；颊叻磸?fù)皮疹、尿常規(guī)異常3年，就診于外院，診斷為過(guò)敏性紫癜性腎炎。患者就診時(shí)納差乏力，腰部酸軟不適，雙下肢陳舊性紫斑伴輕度水腫，舌淡胖，苔白，脈沉。尿常規(guī)檢查顯示24 h尿蛋白定量0.8 g，尿潛血(+)，每高倍視野紅細(xì)胞3～4個(gè)。中醫(yī)診斷為水腫脾腎虧虛證。治宜健脾益腎、祛瘀利濕。處方：生黃芪、白茅根、玉米須各30 g，黨參20 g，白術(shù)、粉防己、大薊、小薊、淡竹葉、牡丹皮、澤蘭、豆蔻、扁豆、杜仲、牛膝、續(xù)斷、狗脊各10 g，莪術(shù)8 g。連服14劑。

2018年8月30日二診，患者服藥后水腫消退，紫斑未見(jiàn)新起，納差、乏力較前改善，舌質(zhì)淡，苔白。尿常規(guī)檢查顯示24 h尿蛋白定量0.4 g，尿潛血(-)。上方去粉防己、大薊、小薊，加蟬蛻、芡實(shí)、金櫻子各10 g。續(xù)服20劑。

2018年9月25日三診，患者已無(wú)明顯癥狀，舌淡苔白，脈細(xì)。擬方增強(qiáng)健脾益腎之功效，藥用：生黃芪、生薏苡仁各30 g，黨參20 g，白術(shù)、丹參、牡丹皮、茯苓、澤蘭、枸杞子、金櫻子、芡實(shí)、山茱萸、熟地黃各10 g，蟬蛻6 g。連服20劑。再次就診時(shí)，尿常規(guī)檢查無(wú)異常，繼予上方服用鞏固療效，復(fù)查尿常規(guī)正常。

按 此類(lèi)患者病程均較長(zhǎng)，脾腎虧虛日久，陰損及陽(yáng)。故治療上需健脾益腎，以扶正固本。早期以氣虛為主，宜補(bǔ)益脾氣，兼以益腎；后期則須脾腎同補(bǔ)。益氣之品，藥性宜平和清淡，如太子參、生黃芪；健脾益腎可加用山藥、補(bǔ)骨脂、益智仁等，但慎用附子、肉桂等溫燥之品。此外，健脾益腎還具有調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)養(yǎng)氣血的作用，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，同時(shí)改善機(jī)體的免疫功能，預(yù)防各種外邪侵襲，避免誘發(fā)因素，防止病情反復(fù)。

4 結(jié)語(yǔ)

王億平認(rèn)為，脾腎虧虛是過(guò)敏性紫癜性腎炎的根本病因，熱邪與瘀血是其關(guān)鍵的病理因素，應(yīng)在健脾益腎的基礎(chǔ)上，采用清熱祛瘀之法進(jìn)行治療，從而使機(jī)體氣血和調(diào)，抵御病邪，并在疾病的后期加速機(jī)體恢復(fù)。