丁威 劉晉輝 朱立葦 孫淼軍 朱發(fā)明 胡偉

為有效降低輸血傳播性疾病殘留風險，獻血者血液應經(jīng)過嚴格的血液篩查。依據(jù)我國的有關法規(guī)，獻血者血液標本通常采用血清學和核酸技術檢測HBV、HCV和HIV標志物，并采用血清學方法測定梅毒螺旋體（treponema pallidum，TP）標志物，其中血清學方法為酶聯(lián)免疫吸附（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法[1-3]。從保障血液安全角度出發(fā)，血站對任意一項標志物檢測出現(xiàn)反應性的獻血者進行永久屏蔽，該獻血者不能繼續(xù)參與獻血[4]。這種策略雖然能提升血液安全水平，但是由于ELISA、核酸技術在檢測獻血者標本中存在一定的假陽性反應，會造成部分獻血者因檢測假反應性而被屏蔽，一定程度上引起了獻血者的抱怨和投訴[5-6]。針對這種現(xiàn)象，從提升獻血者服務水平考慮，許多國家均采用歸隊策略對這些存在反應性的獻血者進行篩查[7-9]，按照流程檢測合格的允許獻血者可再次獻血。本研究回顧分析了浙江省血液篩查反應性申請歸隊獻血者的檢測情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月1日至2019年12月31日來浙江省血液中心申請歸隊的血液篩查反應性獻血者461例，所有獻血者遵循知情同意原則。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 瑞士HAMILTON公司的STAR自動加樣儀、FAME24/20型自動酶聯(lián)免疫分析系統(tǒng)、羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司Roche Cobas s201系統(tǒng)、西班牙蓋立復公司Procleix Panther系統(tǒng)、美國雅培公司Abbott Architect i2000SR。

1.2.2 主要試劑 HBsAg試劑為英科新創(chuàng)（廈門）科技有限公司和美國Bio-Rad公司產(chǎn)品，抗-HCV試劑為英科新創(chuàng)（廈門）科技有限公司和美國Ortho臨床診斷有限公司產(chǎn)品，抗HIV和p24抗原（HIV Ag/Ab）試劑為珠海麗珠試劑股份有限公司和美國Bio-Rad公司產(chǎn)品，抗-TP試劑為英科新創(chuàng)（廈門）科技有限公司和北京萬泰生物藥業(yè)有限公司產(chǎn)品。實時熒光PCR法采用Cobas TaqScreen MPX v2.0 HIV/HCV/HBV核酸聯(lián)合檢測試劑，轉(zhuǎn)錄介導擴增技術核酸檢測試劑為Procleix Ultrio Elite Assay及其鑒別試劑；感染性標志物化學發(fā)光免疫檢測試劑為美國雅培公司產(chǎn)品；TP抗體檢測試劑盒（凝集法）為富士瑞必歐株式會社產(chǎn)品。所有操作嚴格按照試劑說明書進行。

1.2.3 歸隊流程 所有歸隊獻血者均使用兩個不同廠家試劑，采用ELISA法檢測HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP和血液核酸檢測。依據(jù)既往屏蔽的感染性項目，增加化學發(fā)光免疫檢測對應的感染性標志指標。因核酸聯(lián)檢或HBsAg屏蔽者，增加化學發(fā)光免疫檢測HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgM?？筎P屏蔽者增加化學發(fā)光免疫檢測抗-TP、梅毒螺旋體明膠凝集（treponema pallidum particle agglutination test，TPPA）確證試驗。

1.3 歸隊策略和結(jié)論判定 依據(jù)檢測結(jié)果進行判定，分為永久屏蔽、允許歸隊、進入下一輪歸隊流程。

1.3.1 永久屏蔽 獻血者HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP在ELISA法檢測中出現(xiàn)反應性，或者HBV、HCV、HIV單人份核酸檢測或鑒定反應性，或者TPPA確證試驗反應性。或者獻血者HBsAg在ELISA法無反應性，化學發(fā)光法反應性，且HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgM指標中任意1種反應性。

1.3.2 允許歸隊 獻血者HBsAg（HBeAg、HBeAb、HB-cAb-IgM）、抗-HCV、HIVAg/Ab、抗-TP（含 TPPA 確證試驗）檢測結(jié)果無反應性，且HBV、HCV、HIV單人份核酸檢測或鑒定無反應性。

1.3.3 進入下一輪歸隊 結(jié)果不符合1.3.1和1.3.2情形者，進入下一輪歸隊。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 歸隊獻血者性別、年齡分布情況 461例歸隊獻血者中，2018年歸隊獻血者178例，其中男127例，女51例；2019年歸隊獻血者283例，其中男166例，女117例。歸隊獻血者中35～45歲最多，為164例（35.6%）。

2.2 獻血者歸隊間隔期分布情況 從獻血者屏蔽時間起到申請歸隊時間為獻血者歸隊間隔期。間隔期最短180 d，最長為 8 156 d，中位數(shù)為 583 d，平均 1 431 d。1～2年內(nèi)歸隊者占56.2%，其中第1年內(nèi)歸隊者146例，第2年內(nèi)歸隊者113例，見表1、圖1。

表1 獻血者歸隊間隔期分布情況（例）

圖1 獻血者歸隊間隔期分布情況箱式圖

2.3 獻血者歸隊判定結(jié)論分布情況 在461例申請歸隊獻血者中完成判定的418例，其中231例允許歸隊，占55.3%；116例為永久屏蔽，占27.7%；71例進入下一輪歸隊流程，比例為17.0%。按照歸隊申請原因分類，核酸聯(lián)檢的原因最多。而按HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP、核酸聯(lián)檢原因分組的歸隊中，允許歸隊比例分別為64.2%、59.3%、74.5%、65.2%、33.1%，核酸聯(lián)檢組允許歸隊比例最低（P＜0.05）；各組永久屏蔽的比例分別23.5%、33.7%、16.4%、21.7%、34.6%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。下一輪歸隊流程比例分別為12.3%、7.0%、9.1%、13.0%、32.3%，核酸聯(lián)檢組比例最高（P＜0.05），見表2。

表2 獻血者歸隊判定結(jié)論分布情況[例（%）]

2.4 獻血者歸隊動機分析 獻血者被屏蔽后，在405例回答了歸隊動機的獻血者中，有55.69%（186/334）曾主動去醫(yī)院進行檢查，73.35%（245/334）想通過歸隊進行一次檢測，94.31%（315/334）想通過歸隊來證明自己為合格獻血者，94.63%（317/335）的歸隊獻血者愿再次參加無償獻血，見表3。

表3 獻血者歸隊動機[例（%）]

3 討論

獻血者歸隊是指在血液篩查中出現(xiàn)病原體感染性標志物反應性的獻血者，按照有關流程重新檢測合格后允許其參與獻血的過程，它有利于排除檢測過程中假反應性的影響，提升獻血者服務。對歸隊獻血者的調(diào)查顯示，有55.69%的獻血者在被血站屏蔽后，曾主動去醫(yī)院進行相關項目檢測，高達94.31%的歸隊者希望通過歸隊流程來證明自己為合格獻血者，從而可以再次獻血。因而，在保證血液安全的前提下，允許曾有過檢測不合格的獻血者再次獻血，需要經(jīng)過謹慎評估。

目前我國血站通常采用兩個不同廠家試劑的ELISA 法對 HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP 進行檢測，這4項指標檢測反應率約為1.96%[10]。此外，血站對血液進行了HBV、HCV、HIV聯(lián)合核酸檢測，其檢測反應率約為0.44%[11]。從血液安全角度考慮，獻血者病原體任意一個感染性標志物檢測出現(xiàn)反應性，血站采取對獻血者進行永久屏蔽的策略，這種策略保障了血液安全，但未能充分考慮檢測的假反應性，存在對獻血者造成不良影響的風險[5-6]。勵曉濤等[12]研究顯示抗-HCV反應性標本中約15.76%為真陽性。此外獻血者血液核酸檢測中存在HBV、HCV、HIV單人份聯(lián)合核酸檢測反應性，但鑒定后為無反應性，或者核酸反應性結(jié)果無法重復的情形[11]。針對這種情形，為了提升獻血者服務，血站開展了獻血者歸隊流程策略。

目前大多數(shù)國家對獻血者HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP和血液核酸進行檢測，但采用的方法、試劑和流程存在不同，因此其歸隊流程策略存在差異[7-9]。針對我國血液篩查的策略和流程，中國輸血協(xié)會2015年頒布了《反應性獻血者屏蔽與歸隊指南》（第二版），2019年頒布了《血液篩查反應性獻血者歸隊指南》T/CSBT 002-2019，為獻血者歸隊提供了基礎。本研究參照《浙江省血篩反應性獻血者歸隊程序（暫行）》進行獻血者歸隊[13]，結(jié)果顯示男性歸隊獻血者人數(shù)高于女性，這可能與獻血人群中男性比例較高有關?，F(xiàn)有程序要求獻血者被屏蔽后6個月后才允許進入歸隊流程，本研究中歸隊間隔時間中位數(shù)為583 d，提示多數(shù)獻血者可能在屏蔽后的1年半左右參與歸隊流程。按照血液檢測指標情況，獻血者屏蔽原因分類有HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP和血液核酸反應性等，本文中不同屏蔽原因的獻血者歸隊檢測后的允許歸隊、進入下一輪歸隊的比例存在差異，提示不同感染性指標假反應率不同。在HIV Ag/Ab原因屏蔽的獻血者歸隊中，9例結(jié)論為永久屏蔽，但是其抗體經(jīng)確認為陰性且核酸陰性，提示該流程中仍存在一定的假反應性。

獻血者不同廠家試劑檢測HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP，結(jié)果存在雙試劑反應性、單試劑反應性情形，這兩種情形均存在一定比例的假反應性[4-6]。國內(nèi)現(xiàn)有的歸隊流程和策略是針對單試劑檢測反應獻血者的歸隊情況，雙試劑反應性獻血者的歸隊流程值得今后進一步探討。2015年我國開展血液核酸檢測，但是獻血人群HBV感染者病毒拷貝數(shù)低[14]，特別是隱匿性HBV感染者，而且病毒在血漿中符合Poisson分布[15]規(guī)律，因此存在單次核酸檢測反應性而難以重復的情形，但隨后的其他指標證實這是真正的病原體感染；而且隱匿性HBV感染者體內(nèi)病毒載量存在一定的波動以及試劑檢測的靈敏度不足，存在不同時間點檢出率不同的情況。雖然通過增加核酸檢測的次數(shù)可提高檢出率，但在核酸聯(lián)檢原因的歸隊過程中，依然存在真陽性感染獻血者被允許再次進入獻血流程的風險，對血液安全造成潛在的影響，因此對于核酸聯(lián)檢原因歸隊的獻血者應慎重判定。