上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙周病科，國家口腔疾病臨床研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011

2019年12月，我國武漢出現(xiàn)了一系列新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）病例[1-3]。近日，該新型冠狀病毒被正式命名為severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，簡稱 SARS-CoV-2。2020年 1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會宣布將COVID-19納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進(jìn)行管理。在疫情暴發(fā)初期，該病毒引發(fā)的院內(nèi)感染比例高達(dá)41%，死亡率達(dá)4.3%[3]。COVID-19傳染性強(qiáng)，且人群普遍易感。截至2020年2月18日24時，全國累計(jì)確診病例74 185例，疫情已波及27個國家及地區(qū)[4]。

由于口腔治療的特殊性，全國大部分地區(qū)的口腔門診均已停診，僅開放急診以應(yīng)對口腔急癥。隨著疫情防控的深入，全國多地的日新增病例數(shù)日漸回落，各地復(fù)工復(fù)產(chǎn)已逐步推進(jìn)，但這并不意味著可以放松對疫情的防控。有研究[5]報(bào)道COVID-19的無癥狀潛伏期最長可達(dá)24 d，因此為了應(yīng)對日后口腔門診的開放，口腔醫(yī)護(hù)人員必須對SARS-CoV-2的防控熟記于心。

與其他口腔治療相比，牙周科醫(yī)護(hù)人員與患者的唾液、血液的接觸頻率更高，但目前疫情期間的牙周治療防控文獻(xiàn)仍是空白。本文結(jié)合COVID-19病例的臨床特點(diǎn)及牙周治療的特殊性提出合理的防控建議，供牙周相關(guān)醫(yī)護(hù)工作者參考，以應(yīng)對即將開展的診療工作（如與即時更新的國家及地方政策相沖突，請以政策為準(zhǔn)）。

1 病原學(xué)特點(diǎn)

SARS-CoV-2屬于β屬冠狀病毒，對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min以及乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，而口腔常用的漱口水成分氯己定不能有效滅活病毒[6]。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)

COVID-19以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，重型、危重型患者病程中也可能表現(xiàn)為低熱，甚至無明顯發(fā)熱。目前發(fā)現(xiàn)傳染源主要是SARS-CoV-2感染的患者（無癥狀感染者也可能成為感染源），主要為呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠的情況下也可能被感染，且人群普遍易感。其中，防控的難點(diǎn)在于無癥狀病毒攜帶者也能成為感染源，篩查較困難[6]。

3 牙周診療中可能導(dǎo)致COVID-19傳播的途徑

牙周序列治療主要包括基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療和修復(fù)治療，所有的階段都會使醫(yī)護(hù)人員接觸到患者的唾液和血液，若無防護(hù)則會大大增加感染的概率，特別是在醫(yī)護(hù)人員被污染的器械扎傷后。此外，在治療中患者口鼻部是無阻擋的，呼吸道分泌物、唾液和血液均可通過咳嗽、噴嚏發(fā)生飛濺，造成醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露。在診療過程中，最常用的牙周治療器械是超聲波潔牙機(jī)，由于需要噴水進(jìn)行冷卻，在工作過程中會產(chǎn)生直徑小于50 μm的細(xì)小顆粒，即氣溶膠[7-9]。噴砂也能造成一定程度的診室污染，其造成的污染程度幾乎與超聲潔牙機(jī)相當(dāng)。有研究[9]報(bào)道，超聲潔牙機(jī)產(chǎn)生的氣溶膠可導(dǎo)致診室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員及患者的肺部感染葡萄球菌、結(jié)核分枝桿菌等病原菌；且該研究認(rèn)為牙科氣溶膠會傳播嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。目前，針對 COVID-19是否能通過牙科氣溶膠傳播尚無文獻(xiàn)報(bào)道。

4 診療前評估

疫情期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定負(fù)責(zé)預(yù)檢分診的工作人員，對患者進(jìn)行體溫檢測和流行病學(xué)史的詢問，及早發(fā)現(xiàn)疑似病例，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療的目的。根據(jù)COVID-19流行病學(xué)的特點(diǎn)，無癥狀者也可能具有傳染性，分配到各個科室的就醫(yī)者仍無法排除已感染的可能性，因此在接診時應(yīng)采取一致對待的原則。預(yù)檢工作人員應(yīng)穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服及隔離服。對于未戴口罩的患者，工作人員應(yīng)勸導(dǎo)其正確佩戴口罩，并應(yīng)給無口罩患者提供備用口罩。

牙周科預(yù)檢工作人員應(yīng)根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[6]，對患者進(jìn)行體溫檢測和詢問流行病學(xué)史，并填寫個人調(diào)查表。內(nèi)容包括：①是否有發(fā)熱或呼吸道感染癥狀。②14 d內(nèi)是否有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史。③14 d內(nèi)是否與COVID-19感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史。④14 d內(nèi)是否曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者（流行病學(xué)史調(diào)查按最新版的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》隨時調(diào)整）。

如患者有體溫異常等癥狀但無相關(guān)流行病學(xué)史，則建議其前往發(fā)熱門診就診，擇期再行口腔診療；如患者無體溫異常，但有疫區(qū)往返史、可疑患者接觸史或其他流行病學(xué)史，則勸導(dǎo)其居家隔離，暫不進(jìn)行牙周治療。符合這2種情況的患者，如有口腔急重癥（一般不屬于牙周科診治范圍），需做好防護(hù)安排轉(zhuǎn)診救治，并登記醫(yī)護(hù)、患者信息。如患者有體溫異常等癥狀，且有疫區(qū)往返史或可疑患者接觸史，應(yīng)立即引導(dǎo)患者進(jìn)入隔離區(qū)域，按當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門要求做好隔離轉(zhuǎn)診工作。

對于無體溫異常且無相關(guān)流行病學(xué)史的就診患者，可先由醫(yī)師進(jìn)行牙周問診，問診時保持適當(dāng)距離（＞1 m），減少傳染風(fēng)險。如患者的主訴為刷牙出血、食物嵌塞、牙齒松動等慢性癥狀，則需對其進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，根據(jù)具體情況分析是否需行藥物治療，或可待疫情結(jié)束后進(jìn)行相關(guān)診療操作；對于疼痛劇烈的患者，則需進(jìn)行急癥處理。

在疫情嚴(yán)重區(qū)域或時期，牙周?？茊栐\也可在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對患者問題進(jìn)行解答，減少門診壓力及相關(guān)感染風(fēng)險。

5 診療防控

5.1 牙周檢查

對患者進(jìn)行牙周檢查時，應(yīng)穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩（N95、N99等）、一次性乳膠手套、護(hù)目鏡和/或防護(hù)面屏、工作服及一次性隔離衣[10]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意防護(hù)用品穿戴、脫卸順序，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時登記醫(yī)護(hù)、患者信息，便于追溯。因口腔檢查有其特殊性，醫(yī)護(hù)人員在與患者接觸過程中無法避免患者突然咳嗽或打噴嚏的情況，因此無論是否進(jìn)行噴濺操作，均應(yīng)進(jìn)行同等級別的防護(hù)。若無牙周急癥，不進(jìn)行牙周探診檢查，避免不必要的出血及損傷。如需進(jìn)行影像學(xué)檢查，盡量選用全頜曲面斷層片及CT，以減少唾液的污染。

5.2 牙周病因治療

盡量不進(jìn)行會引發(fā)診室空氣污染的操作，如超聲波潔牙、拋光噴砂、使用三用槍頭、調(diào)、種植體植入等治療。同時為了降低牙科氣溶膠所導(dǎo)致的感染風(fēng)險，可采用一些方法，如屏障保護(hù)（面罩、手套、護(hù)目鏡等）、漱口水、強(qiáng)力吸引器以及空氣凈化系統(tǒng)等。牙科用面罩可阻擋60%～95%的牙科氣溶膠[9]，但有相當(dāng)一部分氣溶膠還是無法屏蔽，因此當(dāng)醫(yī)護(hù)人員脫下面罩時，仍然會暴露在診室懸浮的氣溶膠中。強(qiáng)力吸引器可減少95%以上的超聲儀器及噴砂產(chǎn)生的氣溶膠，可減少近99%由三用槍頭產(chǎn)生的氣溶膠[9]。需注意的是，普通弱吸引器無法達(dá)到強(qiáng)力吸引器的作用。漱口水能減少口腔內(nèi)一些細(xì)菌及病毒的數(shù)量，但在使用漱口水時，應(yīng)避免讓患者將漱口水吐入痰盂中，以減少飛沫的產(chǎn)生，或可使用強(qiáng)力吸引器去除口腔內(nèi)的漱口水及唾液。有研究[11]報(bào)道，聚維酮碘含漱液可抑制SARS病毒的活性，但對于SARS-CoV-2是否有效尚有待驗(yàn)證。漱口水可以減少口腔內(nèi)非附著性的微生物，但無法減少已形成菌斑的細(xì)菌團(tuán)塊、治療產(chǎn)生的血液及呼吸道分泌物所造成的污染?？諝鈨艋到y(tǒng)可凈化一部分已經(jīng)存在于診室內(nèi)的氣溶膠，但無法阻斷治療中即時產(chǎn)生的污染，該方法成本較高，需特殊的通風(fēng)系統(tǒng)[9]。牙科常用橡皮障來減少操作區(qū)域的飛沫和氣溶膠，牙周治療的區(qū)域靠近牙頸部，無法完全用橡皮障來隔離所需治療的部位和患者的血液、唾液，因此橡皮障在牙周治療中的應(yīng)用是有限的。如遇必須進(jìn)行的調(diào)則可使用橡皮障隔離患牙，并配合強(qiáng)力吸引器進(jìn)行操作。

上述方法均可在一定程度上減少由氣溶膠等造成的診室污染，但目前還沒有一種方法可以完全消除診室空氣污染所帶來的感染風(fēng)險。所以在疫情消除之前，不建議進(jìn)行可導(dǎo)致診室空氣污染的診療操作。齦上潔治、齦下刮治可由手工器械進(jìn)行操作，主要針對大塊牙石進(jìn)行清除，待疫情消除后再進(jìn)行徹底的病因治療。

5.3 牙周急癥處理

5.3.1 牙齦疼痛

（1）急性齦乳頭炎 疼痛可表現(xiàn)為自發(fā)痛和冷熱刺激痛，應(yīng)與牙髓炎進(jìn)行鑒別診斷，局部可見刺激物，患牙可有叩痛。如有明顯的局部刺激因素，應(yīng)去除局部刺激因素，如食物嵌塞、魚刺等，局部使用抗菌藥物，緩慢沖洗患部，采用強(qiáng)力吸引器進(jìn)行吸引，避免污染物噴濺。如由不良修復(fù)體導(dǎo)致，則需待疫情消除后擇期處理不良修復(fù)體。

（2）急性壞死潰瘍性齦炎 起病較急，有腐敗性口臭、疼痛及齦乳頭和齦緣壞死等特征。應(yīng)先去除壞死組織及大塊齦上牙石。局部使用抗菌藥物，緩慢沖洗患部。全身給予維生素C等支持療法，服用甲硝唑等抗厭氧菌藥物2～3 d。囑患者更換牙刷，保持口腔清潔。待疫情消除后進(jìn)一步行病因治療，防止復(fù)發(fā)。

（3）牙周膿腫 發(fā)病突然，患牙牙齦形成腫脹突起，疼痛明顯，有時可有搏動性疼痛，牙齒有浮出感，捫診有波動感。對于膿液尚未形成的牙周膿腫，疼痛較明顯，應(yīng)采用手工齦下刮治器去除大塊牙石，局部使用抗菌藥物，緩慢沖洗患部，并在牙周袋內(nèi)置緩釋抗菌制劑。對于膿液已形成的牙周膿腫，疼痛稍減輕，有時膿液可自行從牙周袋內(nèi)流出，或是表面破潰自行消腫，治療原則同前。在必要時進(jìn)行膿腫切排術(shù)，操作時注意動作輕柔，避免膿液噴濺，并緩慢沖洗膿腔、開放引流。

（4）牙周牙髓聯(lián)合病變 清除大塊牙石后，局部使用抗菌藥物，緩慢沖洗患部。如患者主訴的疼痛主要來源于牙齒，則需由牙體牙髓專科醫(yī)師進(jìn)行處理。

5.3.2 牙齦出血 僅有刷牙時牙齦出血，無自發(fā)性出血者，可待疫情消除后進(jìn)行病因治療。如患者有血液系統(tǒng)疾病，或服用抗凝藥物后產(chǎn)生的牙齦少量滲血，應(yīng)對其進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，待疫情消除后進(jìn)行病因治療。如自發(fā)出血量較多，可局部應(yīng)用止血劑或碘仿紗條進(jìn)行填塞止血，并查驗(yàn)?zāi)δ?，排除血液系統(tǒng)疾病，建議內(nèi)科會診。

5.4 牙周藥物治療

疫情期間的藥物治療仍應(yīng)遵照牙周藥物治療的原則，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，合理使用藥物，不濫用抗生素。用藥前，采用手工器械清除菌斑、牙石，并盡量采用局部給藥途徑。用藥物進(jìn)行沖洗治療時，盡量采用齦上沖洗方式，沖洗時保證針孔的通暢，緩慢施壓，并及時用強(qiáng)力吸引器吸盡污染物。

5.5 醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)

5.5.1 口罩 佩戴口罩前后必須清潔雙手，讓口罩緊貼面部，有色面向外，系緊固定口罩的繩子，完全覆蓋口鼻和頦部，并進(jìn)行密合性測試?？谡殖掷m(xù)使用時間不超過4 h，如被污染，應(yīng)立即更換，做到一患一棄，離開診室時必須脫下口罩，手不可接觸污染面[12]。

5.5.2 護(hù)目鏡/防護(hù)面罩 防護(hù)面罩應(yīng)覆蓋過整個面部皮膚。如可消毒，則在每次診療結(jié)束后進(jìn)行清洗，并用75%乙醇或500～1 000 mg/L的含氯消毒液對護(hù)目鏡或防護(hù)面罩進(jìn)行消毒，干燥后再次使用。如無法消毒，則采用一次性防護(hù)用具。離開診室時必須脫下防護(hù)用具，一次性用具不可重復(fù)使用[10]。

5.5.3 隔離衣 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握隔離衣穿脫流程，穿脫隔離衣前后洗手，被患者血液、體液、分泌物等污染時應(yīng)當(dāng)及時更換，建議進(jìn)行治療操作時一患一棄[10]。

5.5.4 乳膠手套 戴手套前應(yīng)當(dāng)洗手，脫去手套后立即用流動水洗手，離開診室時必須脫下，戴手套不可取代手衛(wèi)生，手部皮膚有破損時應(yīng)帶雙層手套[10]。

5.6 診室防護(hù)

使用獨(dú)立診室，撤下所有地面防滑地墊，診室內(nèi)保持空氣流動，可開窗通風(fēng)，無窗戶時可使用空氣凈化系統(tǒng)。每次診療后，應(yīng)用75%乙醇或500～1 000 mg/L的含氯消毒液對室內(nèi)物品表面進(jìn)行擦拭消毒。對于高頻接觸物體表面，至少每2 h消毒1次。半日診療后用紫外線燈照射加強(qiáng)消毒30～60 min，然后開窗通風(fēng)至少30 min。診室地面、墻壁每2 h消毒1次，應(yīng)先由外向內(nèi)噴灑消毒，待消毒完畢后，再由外向內(nèi)重復(fù)噴灑1次，消毒時間不少于30 min。地面或物品表面遇噴濺污物時用500～1 000 mg/L含氯消毒液擦拭，干燥后使用[13]。

6 結(jié)論

在遵守國家和地方衛(wèi)生管理部門相關(guān)政策規(guī)定的前提下，牙周?？漆t(yī)護(hù)人員在臨床工作中可參考本文提出的防護(hù)建議進(jìn)行臨床診療。牙周診療應(yīng)從增加預(yù)檢、填寫調(diào)查表開始，加強(qiáng)防護(hù)工作，防止院內(nèi)感染及交叉感染，只處理牙周急癥，其他治療擇期進(jìn)行。上述的防護(hù)措施不僅適用于COVID-19疫情中，在疫情過后的牙周診療中也能為控制診室污染、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險提供幫助。建議醫(yī)護(hù)人員將防護(hù)措施落實(shí)到臨床工作中，如此既能保護(hù)醫(yī)護(hù)人員、患者的健康，又能保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，從而推進(jìn)臨床工作的有序進(jìn)行。