丁翰怡，楊麗芳，李廷荃(通訊作者*)

(1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原)

0 引言

功能性便秘系以排便不暢、排便艱難、糞便干結(jié)且量少、排便次數(shù)過少(1周＜3次)為主癥，并排除其他可引起便秘的器質(zhì)性疾病的一種疾病。如今，功能性便秘在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率逐年升高，在我國普通成年人群的發(fā)病率約為3.19%～11.6%[1]。但由于目前對于功能性便秘的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，使得功能性便秘成為了一種百姓口中的簡單病、醫(yī)生眼中的復(fù)雜病。隨著中醫(yī)藥對便秘研究的不斷深入與各家臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，中醫(yī)對于功能性便秘的治療，方法多，療效可，且復(fù)發(fā)率較低，在臨床上運(yùn)用廣泛。

李廷荃教授為山西省名中醫(yī)、蕭氏中醫(yī)流派第八代傳承人，對于治療功能性便秘累積了豐富的經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)師認(rèn)為“脾”作為氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞紐，與便秘的發(fā)生有密切關(guān)系。現(xiàn)結(jié)合臨床驗(yàn)案將其從“脾”論治功能性便秘的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾虛與便秘

李廷荃教授認(rèn)為脾虛是便秘發(fā)生的根源：脾胃功能下降，粗纖維類食物攝入減少，腸壁肌力減弱，腸蠕動(dòng)功能下降，無力推行糞便，延長了糞便在腸中滯留時(shí)間，促使腸腔內(nèi)水分再次吸收，形成便秘。

李師認(rèn)為脾虛導(dǎo)致便秘可從以下四點(diǎn)來理解。一是《內(nèi)經(jīng)》曰：“脾主為胃行其津液”，脾有主管飲食物的消化、吸收和運(yùn)送各種營養(yǎng)物質(zhì)的功能。脾虛則胃津不降，津液難以下行輸布于腸道，腸腑失濡，燥屎內(nèi)結(jié)，則為便秘。二是《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉。”便秘的基本病機(jī)主要責(zé)之于大腸傳道失常，而大腸能否順利傳導(dǎo)關(guān)鍵取決于脾胃的升降功能。脾不健運(yùn)，則生痰濕，濕邪困脾，氣化功能失調(diào)，氣機(jī)升降失序，清氣不升，濁氣不降，大腸難以運(yùn)輸糟粕，糟粕停于腸道日久則成便秘。三是脾作為氣血生化之源，人體的氣血生成都有賴于脾提供原材料，若脾虛則氣血津液生化乏源，氣虛則大腸傳送無力、血虛則腸道失榮、津虧則腸道失潤，均可導(dǎo)致大便干硬難解[2]。四是《傅青主女科·妊娠》曰：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，說明脾腎之間有相互滋生、相互促進(jìn)的關(guān)系：腎精依賴于脾運(yùn)化水谷精微的不斷補(bǔ)充，才能充盛，若脾虛則腎精無以生，陰虧血燥，大腸液枯，無力行舟，導(dǎo)致便秘。

2 辨證論治

李師在臨床治療功能性便秘時(shí)發(fā)現(xiàn)，便秘患者的大便形態(tài)可大致分為三種：一是大便干結(jié)，艱澀難出；二是大便黏膩，排出不爽；三是大便并不干燥，但虛坐努則，無力排便。故李師在臨證中，可簡單根據(jù)大便形態(tài)將便秘患者分為三型治療，且治療時(shí)多將補(bǔ)藥生用，在補(bǔ)益的同時(shí)兼有通便之效，如小劑量生白術(shù)有健脾益氣之功，大劑量生白術(shù)則有潤腸通便的功用，且沒有腹痛、瀉下無度等副作用?，F(xiàn)將李師三種辨證論治方法介紹如下。

2.1 瀉脾理氣，潤下通便

此法主要針對于脾虛燥熱內(nèi)結(jié)型便秘患者?；颊咂⑻?，則津血生化乏源，腸道失于濡潤，燥屎內(nèi)結(jié)，且胃本喜濕而惡燥，津液虧虛，易灼胃津，使腸腑郁熱更甚，大便燥結(jié)難解。主要表現(xiàn)為大便干結(jié)，排出困難，3日以上不行，伴見腹脹，口干口臭，煩渴易饑，身熱心煩，舌紅苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)有力。李師認(rèn)為此型患者雖表現(xiàn)為一派實(shí)象，但究其根本為因虛致實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)，不可一味攻下。如若投以承氣類攻下之品，雖暫時(shí)大便可通，但停藥后數(shù)日大便復(fù)結(jié)，續(xù)結(jié)續(xù)攻下，則必會(huì)敗脾傷胃。故李師治療此類型患者，重在恢復(fù)脾胃之運(yùn)化功能，稍佐潤燥通下之品，消補(bǔ)兼施，使中焦郁結(jié)之氣機(jī)通達(dá)于上下。因方中重用生白術(shù)，健脾之力大增，但白術(shù)性“守而不走”，必須配以枳實(shí)等理氣導(dǎo)滯藥而使白術(shù)之藥力下行，從而達(dá)到在補(bǔ)脾的同時(shí)潤腸通便。

常用藥物：生白術(shù)60g，生枳實(shí)30g，全瓜蔞30g，檳榔15g，杏仁 15g，當(dāng)歸 15g，桃仁 15，甘草 10g。

2.2 健脾潤燥，行氣通便

此法主要針對于脾虛濕困型便秘患者?；颊咚伢w脾虛，外感濕邪或內(nèi)生痰濕，濕邪困脾，脾不健運(yùn)，中焦氣機(jī)升降失常，清氣不升，濁氣不降，脾不能為胃行其津液，腸道失津，傳導(dǎo)失職，大便停于腸道日久則生便秘。主要表現(xiàn)為患者雖有便意，但大便排出不暢，糞質(zhì)黏膩或形細(xì)如筆管，排便時(shí)間延長，多伴見納呆食少，胸悶，腹脹，舌淡胖或邊有齒痕，苔白膩，脈濡細(xì)。李師認(rèn)為此型便秘以脾虛內(nèi)生之濕邪為本，氣機(jī)不暢為標(biāo)。治療時(shí)宜燥濕健脾，佐以導(dǎo)氣下行之藥，且“風(fēng)能勝濕”，又多用防風(fēng)等辛香發(fā)散藥以加強(qiáng)燥濕之力。

常用藥物：生黃芪30g，黨參10g，生白術(shù)15g，防風(fēng)10g，炒白芍 10g，當(dāng)歸 6g，陳皮 6g，羌活10g，柴胡 3g，生枳實(shí) 18g，甘草6g。

2.3 宜脾補(bǔ)氣，潤腸通便

此法主要針對于脾氣虛弱型便秘患者?；颊咂馓撊?，運(yùn)化失常，又因脾虛可及肺，肺氣不足亦可致大腸無力傳導(dǎo)，糟粕停于腸道而成便秘。主要表現(xiàn)為大便并不干燥，臨廁努掙乏力，難以排出，伴見周身乏力，汗出氣短，面白神疲，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱或虛。李師認(rèn)為此型便秘脾虛最甚，最忌攻下，治療應(yīng)補(bǔ)脾益肺。因脾肺乃母子之臟，土生金，母病及子，脾虛不能補(bǔ)肺，肺與大腸相表里，脾肺氣虛最終導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能遲緩，大便數(shù)日一行，通過補(bǔ)充脾肺之氣，肺的治理調(diào)節(jié)功能及脾的運(yùn)化功能得以恢復(fù)，大腸腑氣得通。但一味滋補(bǔ)反而易使腸腑氣滯，故需配以理氣導(dǎo)滯藥，將補(bǔ)益之氣下傳，化為推動(dòng)大腸傳導(dǎo)之動(dòng)力。在臨證治療時(shí)，“治秘勿忘理肺”，故李師常使用桔梗、杏仁等以宣降肺氣兼以潤腸，蘊(yùn)“提壺揭蓋”之意于其中，即增強(qiáng)肺的肅降之力，從而促進(jìn)大腸傳導(dǎo)功能[3]。

常用藥物：生黃芪60g，黨參15g，生白術(shù)30g，生枳實(shí)30g，檳榔 15g，木香 10g，莪術(shù) 10g，桔梗 10g，杏仁 10g，甘草 10g。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，43歲，2019年2月20日初診。主訴：排便困難3月?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難，2-3日一行，排出費(fèi)力，大便干結(jié)，量少，平素納欠佳，脘腹脹滿，得矢氣可緩，眠可，小便調(diào)。舌質(zhì)淡苔白略厚脈滑實(shí)。中醫(yī)診斷：便秘；辯證：脾虛燥結(jié)型。治則：健脾潤燥，理氣通便。方藥：生白術(shù)30g，生枳實(shí) 15g，瓜蔞 24g，杏仁 10g，桔梗 10g，火麻仁 15g，川牛膝10g，檳榔 10g，當(dāng)歸 10g，甘草 6g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。2月27日復(fù)診：服藥3劑，解下燥糞略多，繼服4劑后，排便暢快，糞質(zhì)軟稍不成形，1-2日一行，腹脹減。舌淡苔白脈滑。擬方：上方去火麻仁、當(dāng)歸，加黨參15g、生山藥15g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。3月6日三診：諸癥繼減，大便每日一行，質(zhì)軟，成形，余無不適。予上方5劑繼服鞏固療效。

按：本例患者平素納食欠佳，觀其舌苔，慮其脾氣虛弱，脾虛則水谷精微運(yùn)化無力，大腸傳導(dǎo)糟粕功能受限，脘腹脹滿則說明中焦氣機(jī)不暢，故一診時(shí)投以枳術(shù)丸加減以健脾行氣，方中白術(shù)為君，重在健脾益氣，以助脾之運(yùn)化；枳實(shí)為臣，破氣化滯，消痞除滿。白術(shù)用量重于枳實(shí)一倍，意在以補(bǔ)為主，寓消于補(bǔ)之中。加入瓜蔞、火麻仁等滋潤多脂，性滑利竅之品；檳榔合枳實(shí)以順氣通腑，并防諸潤藥滋膩不行；杏仁、桔梗增強(qiáng)肺的肅降之力，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)功能，寓“提壺揭蓋”之意；當(dāng)歸、牛膝活血潤腸通便；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，燥結(jié)已開，脾虛之象顯露，故去上方當(dāng)歸、火麻仁，加黨參、生山藥以增強(qiáng)健脾益氣之力，從而達(dá)到脾胃升降有序，全身氣機(jī)暢達(dá)，臟腑安和。三診時(shí)患者大便已恢復(fù)正常。觀其全方，消補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，治療全程以健脾為基礎(chǔ)，先通燥屎，后理氣機(jī)，便秘終愈。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)

便秘患者更多的應(yīng)注意日常調(diào)護(hù)。飲食上應(yīng)注意避免過食辛辣、油炸、寒涼生冷之品，應(yīng)戒煙酒，多食粗糧、蔬菜及水果，多飲水；生活起居上應(yīng)避免久坐少動(dòng)，宜多活動(dòng)，并養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)避免過度努掙，以防引起肛裂及痔瘡；情緒上應(yīng)避免過度刺激，保持精神舒暢；且應(yīng)注意不可濫用瀉劑，長期使用可對藥物形成依賴，反而加重便秘。

5 小結(jié)

便秘是指大便排便周期延長；或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢的病證。李師認(rèn)為從脾論治便秘，應(yīng)以補(bǔ)為通，尤其對于年老體弱或久病體虛之人，不得肆行攻下，需以調(diào)補(bǔ)中焦為主，兼以疏通氣機(jī)以恢復(fù)脾胃升降之機(jī)，脾胃功能氣機(jī)得復(fù)，便秘自愈。本病可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可作為癥狀并發(fā)于其他疾病。便秘的治療，應(yīng)辨證論治，標(biāo)本兼治，不可一味瀉下，并應(yīng)結(jié)合飲食療法、生活調(diào)試等，均有利于便秘的治療及恢復(fù)。