中醫(yī)藥治療小兒腎病綜合癥的研究進(jìn)展

黃麗珍，鄭健

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州）

0 引言

腎病綜合癥在兒童疾病中日益多見，主是各種原因影響下增加了腎小球基底膜通透性，導(dǎo)致血漿的蛋白質(zhì)過多從尿液丟失的綜合癥。腎小球疾病、血管炎、感染、毒素、惡性腫瘤、基因突變等因素影響足細(xì)胞或腎小球基底膜，其臨床典型的表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、血脂異常、血清白蛋白降低。目前激素治療仍是西醫(yī)治療腎病綜合征的主要手段，但仍10%至20%的兒童對激素治療無反應(yīng)，且隨著病程發(fā)展，高達(dá)50%的兒童有頻繁的復(fù)發(fā)性腎病綜合癥[1]。近年來隨著眾多醫(yī)家對本病的病因病機(jī)及診治深入了解，在應(yīng)用激素治療及結(jié)合中醫(yī)中藥聯(lián)合治療，取得令人滿意成果，開闊本病治療的新思路，現(xiàn)近年來中醫(yī)中藥治療綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中對“小兒腎病綜合征”雖無確切病名記載，但根據(jù)其癥狀可歸屬于“水腫”“陰水”“虛勞”“尿濁”“風(fēng)濕腫”等病的范疇。中醫(yī)藥治療小兒腎病綜合癥在減輕水腫、減少蛋白尿、改善高凝狀態(tài)、降低血脂、增強(qiáng)免疫力及保護(hù)腎功能方面有積極作用。歷代中醫(yī)醫(yī)家皆從脾、肺、腎的角度論治水腫病，朱丹溪則將水腫分為“陽水”和“陰水”，從而使水腫的病因病機(jī)和證候?qū)W說得到完善。氣動則水行，氣滯則水停，故水腫常見于全身氣機(jī)失調(diào)，引動水邪內(nèi)停，具體而言，脾失運(yùn)化，肺失通調(diào)，氣機(jī)不暢，運(yùn)化失職，則見水腫，加之腎失溫煦及開闔失司，三焦氣化不利。古言小兒為稚陰稚陽之體，小兒水腫本質(zhì)屬“本虛標(biāo)實”“虛生痰瘀，痰瘀致虛，痰瘀虛互為因果”，緣于先天不足或久病累及肺脾腎虧虛，濕邪日久則濕聚為痰，痰為陰邪，易傷陽氣，痰阻脈絡(luò)，氣行不暢，久病則氣血運(yùn)行不暢，痰阻則血難行，血瘀則痰難化，日久而成痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步加重肺脾腎三臟功能的損傷[2]。丁櫻教授認(rèn)為瘀血是貫穿于小兒水腫病程之始終的病理產(chǎn)物，是導(dǎo)致本病發(fā)生、發(fā)展、反復(fù)不愈的重要病理因素[3]?；純河捎诖罅康鞍讖哪蛑衼G失，可導(dǎo)致低蛋白血癥，且治療上應(yīng)用利尿劑等因素則會導(dǎo)致血液黏稠度增高，使血液呈高凝狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò)，久病必瘀”，因此，歷代許多醫(yī)家認(rèn)為，在治療小兒腎病中應(yīng)靈活運(yùn)用活血法，在處方用藥中適當(dāng)添加活血類中藥，不僅能活血化瘀通絡(luò)，還可抗血小板聚集，降低血脂，預(yù)防血栓形成，改善腎臟血液循環(huán)，減輕腎臟病理損害，改善預(yù)后，促進(jìn)腎臟病變早日康復(fù)[4]。

2 辨證論治

小兒為純陽之體，生機(jī)蓬勃，患病易于康復(fù)，但機(jī)體生理結(jié)構(gòu)尚未成熟，易感病邪而復(fù)發(fā)，病機(jī)以肺、脾、腎虧虛為本，濕、熱、瘀為標(biāo)。歷代醫(yī)家對于小兒腎病的治療，主要基于《內(nèi)經(jīng)》中提出 “去菀陳痤……開鬼門，潔凈府”，治療上以“發(fā)汗”、“利小便”、“通大便”為主。小兒稚陽稚陰之體，無力抵御外邪，外邪來犯，易引動內(nèi)邪，導(dǎo)致水腫復(fù)發(fā)。肺主氣合皮毛，皮毛為抗邪的首要屏障，肺氣不足，則無力抗邪；袁慧珍等[5]通過防己黃芪湯加減輔助治療小兒腎病綜合癥，在消除水腫、降低尿蛋白及糾正低蛋白血癥方面取得了良好的效果。對照組單純使用激素相比，觀察組在此基礎(chǔ)選用防己黃芪湯加減，研究表明觀察組的總有效率遠(yuǎn)高于對照組，達(dá)到86.9%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?！澳I者主水”，“主津液”，津液代謝依賴于腎主氣化功能，腎者主藏精，精氣不足，則津液代謝異常，不能行氣化水，則水飲形成，王錦宇等[[6]運(yùn)用六味地黃丸聯(lián)合激素治療脾腎陽虛型小兒原發(fā)性腎病，在降低尿蛋白、高血脂及小兒腎病復(fù)發(fā)率方面確有療效，對照組予潑尼松頓服，觀察組在西醫(yī)治療上予中藥六味地黃丸加減，其中體重≤25kg 的患兒，予減量口服。臨床發(fā)現(xiàn)觀察組在改善小兒腎病復(fù)發(fā)、減輕腎病綜合征的臨床癥狀上具有明顯優(yōu)勢。脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，輸布四方，以助正氣抗邪，脾虛則運(yùn)化失司，反而助濕成痰，故治療強(qiáng)調(diào)以“防風(fēng)、獨活”等藥發(fā)汗，并配伍以強(qiáng)健脾腎、通調(diào)三焦、固護(hù)衛(wèi)表、攻逐水飲、通利水濕之類的藥。李哲等[7]采用宣肺散寒利水消腫湯治療水腫-風(fēng)水相搏型小兒腎病綜合癥，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用激素加中藥治療，在降低24h 尿蛋白定量、血清白蛋白及改善腎功能，明顯優(yōu)于單純激素治療，且總有效高達(dá)96.77%（P＜0.05）。

3 分期治療

3.1 根據(jù)病程演變論治

對于小兒腎病的演變，諸多醫(yī)家對其看法不盡相同，丁櫻教授[8]從瘀論治小兒腎病，將其分為小兒腎病綜合癥的初期、中期、維持治療期及藥物減量期，以活血化瘀法靈活運(yùn)用在小兒腎病治療的全過程。初期熱血分，傷及脈絡(luò)，血行受阻致瘀，故治療以生地黃、牡丹皮等涼血活血基礎(chǔ)酌加銀花、連翹等清熱解毒之品。中期易耗傷營血，致陰虛生火，瘀血內(nèi)停臟腑，治療以養(yǎng)陰活血為主，以丹參、益母草等活血，知母、麥冬等以養(yǎng)陰。維持治療期則以益氣活血為主，在川芎、三七等活血藥上少予補(bǔ)氣藥。藥物減量期則注重溫陽活血，患兒久病傷及腎陽，故以紅花、姜黃等加以桑寄生、肉蓯蓉等溫陽補(bǔ)腎之品。高見[9]主張將本病分為急性期與緩解期，強(qiáng)調(diào)扶陽思想在本病治療中起主導(dǎo)地位。在急性期注意處理扶正與祛邪的關(guān)系，初期水腫偏盛，急則治標(biāo)，以祛除水腫為主，然利水之法不能攻伐太過，以免損傷機(jī)體正氣。緩解期則由于久病及腎，精微物質(zhì)從小便而出，腎精虧損，治療更需注重扶陽，予補(bǔ)骨脂、干姜之品溫陽補(bǔ)腎，可緩解患兒該期癥狀。茅雪莉[10]強(qiáng)調(diào)早期腎虛肺弱脾不升，臨床以蛋白尿為主要癥狀，主張腎病的病本在腎與脾，其標(biāo)在肺，而外感、風(fēng)濕及瘀血可加重腎病發(fā)展。后期注重溫腎健脾，清熱利濕，活血化瘀，腎病恢復(fù)期，病勢纏綿難愈，四診合參辨別病性、病位、病勢，治法以溫腎健脾為主。

3.2 根據(jù)激素的使用論治

激素目前仍是治療小兒腎病綜合癥的常用藥物，但激素在中醫(yī)功效上分析屬于“熱性藥物”，長期大量服用，勢必產(chǎn)生一系列副作用，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡，嚴(yán)重者可加重疾病的病程。趙玉庸[11]根據(jù)激素的應(yīng)用情況，辨證論治，將本病分為起始階段、激素減量階段及激素小量維持階段，根據(jù)各個階段病情的變化，酌加養(yǎng)陰清熱解毒及溫陽滋陰等藥物，使肌體陰陽平衡，防止病情復(fù)發(fā)。何慶東[12]運(yùn)用玉屏風(fēng)聯(lián)合激素治療小兒腎病的各個階段，對照組予激素治療，觀察組則聯(lián)合玉屏風(fēng)與激素治療，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率明顯優(yōu)于對照組，達(dá)97.87%（P＜0.05）。王璐璐等[13]在應(yīng)用激素基礎(chǔ)上，四診合參根據(jù)疾病情況，將患兒分為熱型、邪郁濕阻型、脾虛型和腎虛型。根據(jù)其分型，采取針對性治療，用藥選用具有清熱解毒、健脾祛濕、益氣補(bǔ)脾及溫陽補(bǔ)腎等，才能改善患兒病情，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。高繼寧等[14]認(rèn)為依據(jù)激素的使用，本病初期應(yīng)以扶正固本為主，臨證以四君子加減，用藥常以杜仲、生地、枸杞等益腎健脾，兼以扶助正氣。本病患兒血液檢查常呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，且此期患兒激素用量加大，故活血化瘀貫穿整個病程，臨床用藥多以丹參、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀。后期則清熱、利濕、滋陰不可少，久病傷陰則陰虛火旺，脾腎虛弱則濕邪留戀，故治療善用中藥清熱利濕，滋陰補(bǔ)腎。

4 中成藥與激素的聯(lián)合

小兒腎病綜合癥的目前西醫(yī)治療以激素為主，但由于病程長，治療困難，易反復(fù)發(fā)作，給患兒身心帶來不利影響，中醫(yī)藥在治療過程中本病具有獨特的作用。任華等[15]通過激素聯(lián)合歸芍地黃丸和玉屏風(fēng)散肝腎陰虛型小兒腎病，對照組予激素口服，觀察組則聯(lián)合口服歸芍地黃丸，尿蛋白檢測轉(zhuǎn)陰后，改為激素聯(lián)合玉屏風(fēng)治療，研究表明中藥辯證論治聯(lián)用激素治療在降低24h 尿蛋白、血肌酐及尿素氮等方面有療效，觀察組總有效率超出對照組22.3%，達(dá)到91.7%（P＜0.05）。徐義軍[16]通過分析小兒腎病綜合癥中激素與中藥分階段辯證治療的臨床效果，對照組予激素治療，觀察組在此基礎(chǔ)根據(jù)病程發(fā)展，在激素誘導(dǎo)緩解階段，予清熱類中藥為主，在激素維持階段予補(bǔ)益肝腎中藥，研究發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合激素在減輕口干、感染等不良反應(yīng)確有療效，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。吳雅英等[17]在激素治療小兒腎病綜合征基礎(chǔ)上加用雷公藤多甙，記錄其尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消失時間，發(fā)現(xiàn)觀察組療效由于對照組，且不良反應(yīng)明顯較低（P＜0.05）。

5 中醫(yī)外治

中藥內(nèi)服多味道苦澀，患兒難以下咽，病程較長，服藥困難，中醫(yī)外治法在本病治療中亦可發(fā)揮廣泛作用。呂小州等[18]運(yùn)用以神闕穴的改進(jìn)推拿手法在治療以胃腸功能紊亂為主要臨床癥狀的小兒腎病，臨床發(fā)現(xiàn)：常規(guī)小兒推拿手法及改進(jìn)推拿手法，均能有效改善患兒腎病伴發(fā)的胃腸功能紊亂，且能有效緩解大量用藥后小兒腹瀉、嘔吐等臨床癥狀。陳曼妮等[19]根據(jù)中藥沐足法治療小兒腎病綜合癥的水腫，運(yùn)用芳香辛散類藥物如：羌活、大腹皮等，使藥性通過經(jīng)絡(luò)腧穴，達(dá)其病所，從而達(dá)到消腫目的。

6 結(jié)語

近年來，中醫(yī)對小兒腎病綜合癥的認(rèn)識不斷進(jìn)步，在緩解臨床癥狀、激素減量及副作用改善上取的良好效果，在治療本病中提供不同的診治方案。但目前仍存在一些不足，缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)的中醫(yī)藥臨床實驗，今后研究中要注重開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照實驗，來保證中醫(yī)藥的安全性；中醫(yī)藥診治方法繁多，應(yīng)該繼續(xù)深入細(xì)化各種類型的具體治療方案，努力建立統(tǒng)一的診療及療效評定標(biāo)準(zhǔn)，更好地推動中醫(yī)藥在干預(yù)小兒腎病綜合征中的應(yīng)用及發(fā)展。