蘆少敏主任醫(yī)師運(yùn)用溫經(jīng)湯治療痤瘡的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉志鵬，蘆少敏

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.肅省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 蘭州）

0 引言

痤瘡是一種主要累及面部毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)人群痤瘡發(fā)病率為8.1%，同時(shí)超過95%的人會(huì)有不同程度的痤瘡發(fā)生，以及3%～7%痤瘡患者會(huì)遺留瘢痕，給患者身心健康產(chǎn)生較大影響[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痤瘡的治療主要以維A 酸類藥物、抗菌藥物和激素等藥物為主。長(zhǎng)期使用上述藥物易產(chǎn)生致畸、胰島素血癥、皮膚刺激等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥在痤瘡的治療中具有療效確切、毒副作用小的突出優(yōu)勢(shì)。

蘆少敏主任醫(yī)師為甘肅省名中醫(yī)，甘肅省第五屆中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，師從全國(guó)名老中醫(yī)王自立主任醫(yī)師，從醫(yī)30 余載，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診療有其獨(dú)到的見解。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)于痤瘡并無記載，但古醫(yī)籍中所載的 “痤疿”“面皰” “面皰瘡”等病名卻與本病十分相似，依據(jù)痤瘡的主要臨床特征，可將其歸納到中醫(yī)學(xué)中“粉滓”“粉刺”“面鼓”等范疇。中國(guó)痤瘡治療指南（2019 修訂版）[2]指出：痤瘡在臨床上可根據(jù)其發(fā)病時(shí)間之長(zhǎng)短，皮損的形態(tài)的不同，主要分為肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、痰瘀凝結(jié)、沖任不調(diào)四型。

1.2 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·生氣通天論》云：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皺，郁乃座”，認(rèn)為本病乃是由于風(fēng)、寒、濕郁滯于腠理、皮肉之間形成痤瘡。蘆少敏主任醫(yī)師汲取各家所長(zhǎng)，依據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐認(rèn)為中陽不足、濁陰上泛逐漸成為當(dāng)今社會(huì)痤瘡發(fā)病的重要病因病機(jī)。蘆師認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)的生活節(jié)奏較以往加快，工作壓力增大，人們普遍存在焦慮情緒，導(dǎo)致“過思傷脾”，臟腑功能失調(diào)；長(zhǎng)期熬夜、起居無常，致使陰液暗耗，虛火內(nèi)生，陰陽失衡；飲食不節(jié)，脾胃內(nèi)傷等原因均可造成陽氣內(nèi)伐，濁陰下注，侵?jǐn)_肝腎相火，虛火上浮，挾濁陰上蒸于面，從而導(dǎo)致痤瘡的形成?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗酚涊d：“北方者，天地所閉藏之域也。地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病”，蘆師考慮到西北苦寒，本地居民素喜食肥甘厚味，嗜飲酒，易導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，中陽受損，寒濕內(nèi)生，濁陰下注，擾動(dòng)肝腎相火，虛火挾濁陰循陽明胃經(jīng)侵襲肌腠形成痤瘡，正如李東垣《脾胃論》[3]云：“夫飲食不節(jié)則胃病……有時(shí)而顯火上行，獨(dú)燎其面”，就指出脾胃在痤瘡發(fā)病過程中有重要作用。中醫(yī)對(duì)痤瘡的治療以實(shí)熱立論者甚多，治療上亦多推崇苦寒直中之法，但受患者體質(zhì)，生活、工作環(huán)境，飲食習(xí)慣轉(zhuǎn)變的影響，按照傳統(tǒng)的辨證思路多有不足之處，臨床上所診痤瘡患者，在治療上應(yīng)綜合考慮患者的體質(zhì)，生活、工作環(huán)境，飲食習(xí)慣等因素辨證施治，靈活用藥，不可一昧選用清熱瀉火解毒之法，正如黃元御[4]《四圣心源》曰:“濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此，故醫(yī)家之藥，首在中氣”。正所謂“正氣存于內(nèi)，邪氣不可干”，蘆師治療痤瘡在辨證論治對(duì)癥用藥基礎(chǔ)上，常常采用健脾補(bǔ)氣、升清降濁，顧護(hù)中焦的方藥，屢屢有效。

2 組方用藥

溫經(jīng)湯出自《金匱要略》，因方中人參力強(qiáng)但貴重，考慮患者經(jīng)濟(jì)情況及病情緩急，蘆師將方中人參用黨參代替。黃煌[5]認(rèn)為，溫經(jīng)湯中包括了膠艾湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、桂枝茯苓丸、麥門冬湯及當(dāng)歸芍藥散中主要成分，所以溫經(jīng)湯的適應(yīng)證應(yīng)包括諸方證及其合并證，證情復(fù)雜，可參照各方證及其合并證而靈活用之。陳修園[6]也在《女科要旨》中指出：“《金匱》溫經(jīng)湯一方，無論陰陽、虛實(shí)、閉塞、崩漏、老少，善用之無不應(yīng)手取效”。方中吳茱萸味辛、苦，性溫，入胃、脾、肝經(jīng)，溫經(jīng)散寒而止痛利；桂枝味甘、氣辛，性溫，入心、肺、膀胱經(jīng)，功可溫陽化氣而行血脈之瘀滯，兩者共為君藥以溫經(jīng)散寒，暢達(dá)血脈。現(xiàn)代藥理研究表明，吳茱萸具有舒張血管、抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌等作用[7-8]。桂枝主要成分為桂皮醛和桂皮酸[9-10],其主要成分均具備抗炎、抗菌的作用。當(dāng)歸味甘、辛，微溫，入心、肝、脾經(jīng)，功善補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，清風(fēng)潤(rùn)木；川芎氣雄而味散，入肝、膽、心包經(jīng)，血中之氣藥，氣中之血藥也；丹皮味辛、苦，微寒，入心、肝、腎經(jīng)，達(dá)肝之郁，行血之滯，三藥共為臣藥。阿膠甘、平，歸肺、肝、腎經(jīng)，養(yǎng)血、滋陰、潤(rùn)燥；白芍味酸、微苦、微寒，入肝、脾經(jīng)，入肝家以清風(fēng)，走脾臟以健脾；麥冬味甘，苦，微涼，歸胃、肺、心，清金養(yǎng)陰潤(rùn)燥，滋陽明胃經(jīng)之燥，與吳茱萸一寒一熱，不失偏頗，精妙體現(xiàn)溫經(jīng)湯之“溫”，三藥合用，養(yǎng)血健脾，清熱潤(rùn)燥，兼制桂枝、吳茱萸之燥烈，使全方溫而不燥，是謂溫也。蘆師以黨參代替人參以健脾益氣；甘草甘，平，性緩入脾、胃、心，肺經(jīng)，培植中州，養(yǎng)育四旁，兩者共用益胃氣，以資生化之源；半夏味辛，溫，入脾、胃、肺經(jīng)經(jīng)，降沖逆，除濁陰；生姜味辛，溫，入胃、脾、肺經(jīng)，驅(qū)肺胃之濁陰，行肝脾之壅滯，調(diào)和諸臟，通達(dá)營(yíng)衛(wèi)，可助吳茱萸、桂枝以溫經(jīng)散寒，還可制約半夏之毒。

3 驗(yàn)案舉隅

蔣某，女，18 歲，2019年11月4 日就診。主訴：面部反復(fù)性丘疹3 個(gè)月。自述3 個(gè)月前面部前額、兩頰及鼻唇周圍出現(xiàn)大量粟粒樣大小的暗淡丘疹，無瘙癢、觸痛。曾于外院行抗生素藥膏(藥物不詳)外涂及異維A 酸口服，效果不明顯，故求進(jìn)一步診治。刻下：面部前額、兩頰及鼻唇周圍可見大量粟粒樣大小暗紅色丘疹，皮膚油膩，月經(jīng)周期延遲，量可，色暗伴血塊，痛經(jīng)。食可，寐可。大便稀，小便正常。舌淡嫩，色稍紫，苔白膩，脈弱。屬中醫(yī)“粉刺”之范疇，證屬中陽不足，沖任虛寒。治宜溫陽通脈、調(diào)理沖任兼以活血。

處方：吳茱萸6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，半夏10g，炒白芍10g，桂枝6g，牡丹皮10g，黨參10g，阿膠3g（烊化），生姜10g，甘草10g，麥冬10g，莪術(shù)10g。共7 劑，1 劑/d，水煎分服。囑患者忌食辛辣刺激及寒涼之品，避風(fēng)寒，暢情志，勿用手?jǐn)D壓痤瘡。二診：藥后面部前額、兩頰及鼻唇周圍丘疹變少，無新發(fā)丘疹，效不更方，守原方7 劑，如上法煎服。1 周后患者面部丘疹基本消失，僅少量色素沉著，隨訪3 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：本案患者屬中陽不足兼瘀型，以中陽不足為主，治則以健脾溫陽、調(diào)理沖任為法，兼以活血祛瘀，患者皮膚油膩，月經(jīng)周期延遲、量可、經(jīng)色暗伴血塊、痛經(jīng)，故加白術(shù)、莪術(shù)?！端幮再x》記載白術(shù)：“白術(shù)，可升可降。利水道，有除濕之功；強(qiáng)脾胃，有進(jìn)食之效”，蘆師常用其溫中補(bǔ)氣，利水化飲。莪術(shù)既是血藥也是氣藥，蘆師臨床應(yīng)用除行血外，也用于脘腹脹滿等癥狀，有很好的破血行氣作用，可達(dá)“氣血同治”之效。

強(qiáng)某，男，21 歲，2019年12月2 日初診。主訴：面部痤瘡反復(fù)發(fā)作1年余。自述1年前面部?jī)深a、口角及下巴周圍出現(xiàn)大量痤瘡，色暗紅，自覺發(fā)癢，無觸痛，無膿頭。曾在外院皮膚科多次就診，中藥外敷（具體藥物不詳）及口服異維A 酸治療效果不顯，故現(xiàn)求進(jìn)一步治療?；颊唧w瘦，面色黃暗，平素辛辣肥甘，嗜好涼飲，刻下癥見:兩頰，口角及下巴可見較多丘疹，突出皮面，色暗紅，微癢，無膿頭及破潰、觸痛，可見額頭、兩頰陳舊性痘印，納尚可，夜寐可，大便時(shí)干時(shí)稀，小便正常，舌淡，苔白膩，舌邊微有齒痕。脈弦略沉。擬診: 中陽不足，寒濕中阻。治以補(bǔ)脾胃、祛寒濕。選方溫經(jīng)湯加減。

處方：吳茱萸6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，生白芍10g，桂枝6g，黨參10g，牡丹皮10g，生姜6g，炙甘草5g，清半夏10g，麥冬10g，白術(shù)15g，蒼術(shù)10g，黃芪10g，柴胡6g，徐長(zhǎng)卿10g。共7 劑，1 劑/d，水煎分服。囑患者忌食辛辣刺激、油膩之品，保持心情舒暢。2019年12月9 號(hào)二診，面部痤瘡數(shù)量較前減少，無新發(fā)痤瘡，精神好轉(zhuǎn)，瘙癢感減輕，繼續(xù)守方7 劑。2019年12月16 日三診，額頭，口角大部分痤瘡已消退，下巴處留有淡紅色痘印，無瘙癢感，大便1-2 日一行，原方去黃芪、徐長(zhǎng)卿，加白芷10g，藿香10g，繼服7 劑，以淡化痘印。2019年12月23 日四診患者痤瘡已愈，無新生痤瘡，飲食可，大便正常，隨訪三月未復(fù)發(fā)。

按：本病案患者素有痰濕之邪，因飲食不節(jié)而致癥狀加重，故在治療時(shí)以健脾化濕為主，在溫經(jīng)湯的基礎(chǔ)上，蒼術(shù)、白術(shù)同用以健脾化濕，黃芪補(bǔ)氣健脾，因患者痤瘡色暗紅，慮為濕濁下擾肝腎相火，導(dǎo)致陰火內(nèi)生，故以柴胡升脾胃之陽，以達(dá)升清降濁之效，因其皮膚自覺有瘙癢感，加徐長(zhǎng)卿以祛風(fēng)化濕止癢，全方集健脾，升陽，化濕，泄火，祛風(fēng)為一體，溫而不燥，升降相攜，使脾胃健運(yùn)而寒濕自去，陽火上升而濁陰自降，藥物組成精簡(jiǎn)，加之患者配合，故能取得較好的臨床療效。

4 結(jié)語

痤瘡的發(fā)病與脾胃有重要的關(guān)系，常常以脾胃內(nèi)傷，虛火挾濕濁上浮為病機(jī)，表現(xiàn)為虛實(shí)寒熱夾雜的復(fù)雜癥候，蘆師以為痤瘡的治療應(yīng)以平為度，陰陽平衡；臟腑各司其職；升降有序；補(bǔ)瀉兼施；寒熱平調(diào)等皆謂之平，蘆師將痤瘡的治療歸納于“平”字之中，以期脾胃健運(yùn)，虛火自消，使機(jī)體臟腑、陰陽、氣血恢復(fù)到平衡狀態(tài)，此療法臨床療效確切，為痤瘡的辯證和治療提供了新的思路。