對《四川省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防控技術(shù)指南（修訂版）》的解讀

韓雨桐，李連新，張勤修

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 前言

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為這一次的新型冠狀病毒肺炎是人類歷史上第一個冠狀病毒大流行，并且認(rèn)為新冠肺炎大流行遠未結(jié)束。在這次疫情中，中醫(yī)藥防治新冠肺炎發(fā)揮了獨到的作用。據(jù)報道，臨床療效觀察顯示中醫(yī)藥總有效率達到90% 以上[1]。國家中醫(yī)藥管理局和四川省中醫(yī)藥管理局都在疫情期間頒布了防治方案。四川省在國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》、《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》和前期印發(fā)的《防控技術(shù)指南》、《第三版》等文件基礎(chǔ)上，根據(jù)“三因制宜”原則，結(jié)合四川的實際情況，再次制定了《修訂版》，這些指南很好地指導(dǎo)了新冠肺炎的中醫(yī)臨床治療。

1 中醫(yī)認(rèn)識

千百年來，中醫(yī)學(xué)在與傳染病的抗?fàn)幹蟹e累了豐富的經(jīng)驗。明代吳有性在《溫疫論·自敘》有云:“夫溫疫之為病，非風(fēng)，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！睂τ谛鹿诜窝?，部分醫(yī)家認(rèn)為這是溫病，理由是今年氣候異常，屬于暖冬氣候，應(yīng)寒而未寒，氣候反熱,易感溫邪。新冠肺炎具有強烈的傳染性和流行性，很大可能是溫疫，隸屬于溫病范疇。有的醫(yī)家認(rèn)為屬于廣義“傷寒”范疇，無出六經(jīng)辨證體系。不論傷寒還是溫病，目前，中醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)同將新冠肺炎歸屬于“疫病”，這次疫情具有廣泛流行性且患者癥狀類似，符合《素問·刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”中對疫病的描述。而對于這次疫病的性質(zhì)，仝小林院士基于感染患者臨床多見寒濕襲表和寒濕礙脾的征象，結(jié)合武漢的冬季陰雨連綿，江湖水域廣泛，的發(fā)病背景，提出武漢地區(qū)的新冠肺炎是以濕為主，寒為輔的“寒濕疫”[2]。四川盆地和武漢地區(qū)都地勢低平，河流較多，濕氣彌漫，蜀人素體多濕，這次疫病也易與濕相合。臨床觀察到本次疫情患者舌像多表現(xiàn)白厚苔，或灰白膩苔，甚至積粉苔，呈現(xiàn)一派穢濁郁閉之像，體現(xiàn)了“癘氣流行，多兼穢濁”的特點[3]。濕毒重濁，其性纏綿黏滯，易侵犯三焦，壅滯上焦則見心煩胸悶、咳嗽氣喘、呼吸不利；滯于中焦則脘痞腹脹、便泄嘔惡；蘊于下焦則小便不利、下肢腫脹甚則潰爛等。總之，四川地區(qū)的新冠肺炎病因為感受濕毒疫癘之邪，其性氤氳淹纏，犯人易蒙上流下，病位涉及肺、脾、三焦、膜原、心包、肝腎，總屬“濕毒疫”。

2 中醫(yī)病因病機分析

根據(jù)《修訂版》的九個證型，本次新冠肺炎病機為 “濕、寒、熱、毒”，但經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)， “寒”在各地區(qū)《方案》中體現(xiàn)并不明顯，僅作為誘發(fā)和兼夾因素存在。所以筆者判斷此次疫病是以 “濕、熱、毒”為主要病機。

濕邪其性黏滯重濁，滯于上焦則胸悶，咳嗽、呼吸不利；滯于中焦則脘腹脹滿，腹瀉、便稀等?！鹅`樞·經(jīng)脈》載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”。病邪從口鼻而入肺，影響了肺系，然后輸注下焦。疫邪從肺影響到脾胃，至大腸，濕邪彌漫三焦，倒是上中下焦都出現(xiàn)了相對應(yīng)的癥狀。在《第三版》、《防控技術(shù)指南》和《修訂版》中提及的濕邪郁肺證、濕熱蘊肺證、及早期的風(fēng)邪夾濕證中，都出現(xiàn)了胸悶、不思飲食、腹瀉、嘔惡、大便質(zhì)稀、苔膩、脈濡等濕邪阻滯的表現(xiàn)。

至于熱邪的治病機理，并非外感，而是內(nèi)生。熱邪是由濕邪或者寒邪演變而來的病理產(chǎn)物。濕邪阻滯氣機郁而化熱，或者外感寒邪入里化熱，都呈現(xiàn)熱象明顯的癥狀。癥見咳黃痰或少痰，舌紅苔黃，脈數(shù)等。熱易傷津耗氣，則口渴、咽干，后期發(fā)展為余邪未盡、氣陰兩虛證。正如葉桂在《溫?zé)嵴摗ふ摑裥啊吩疲骸皾袷t陽微也”，這直接描述了后期陰陽兩虛的證候，濕邪閉郁日久損傷心腎陽氣而致陽脫，或中期濕熱化燥，耗傷氣陰，導(dǎo)致陰脫。

至于“毒”，在國家和各省市的防治方案的證型中多次提到“毒”的機理。吳有性在《溫疫論·應(yīng)補諸癥》云：“今感疫氣者，乃天地之毒氣也?！贝四送鈦碇?，即戾氣。毒有火熱與穢濁的特性，致病力強，流行性強，在疫病中加“毒”，意味著此病不同于一般的疫病，對人體的傷害更嚴(yán)重。

4 臨床治療期用藥分析

《修訂版》將成人治療期分為風(fēng)熱犯肺證、 風(fēng)熱夾濕證、風(fēng)寒夾濕證、濕邪郁肺證、濕熱蘊肺證、邪熱壅肺證、邪毒閉肺證、內(nèi)閉外脫證。這些證型對應(yīng)有各自的處方用藥，然而《修訂版》相比于《第三版》增加清肺排毒湯并置于第一位，此方來自于國家發(fā)布的新冠肺炎診療方案（第六版），是目前為止唯一的通用方，適用于新冠患者的各種證型，可阻止病情向嚴(yán)重發(fā)展，在危重型患者中也可使用，故而在此特定分析清肺排毒湯。

清肺排毒湯是由《傷寒雜病論》麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯加減化裁而來。麻杏石甘湯辛涼甘淡之劑，用以清肺、宣肺，其中麻黃辛散，入肺經(jīng)，配伍辛寒入肺經(jīng)的石膏清肺熱，同時抑制麻黃的辛溫之性，防止助熱。杏仁配麻黃宣肺平喘，甘草調(diào)和諸藥。五苓散用來溫陽化氣、健脾化濕，其中的茯苓、豬苓是甘淡入肺經(jīng)之品，可通膀胱；澤瀉是甘咸入腎膀胱，利水道之品；白術(shù)苦溫，可健脾化濕；桂枝辛溫，溫陽化氣。小柴胡湯去人參、大棗等補益滋膩之品，影響袪邪，取其退熱的獨特之處。柴胡是辛溫之品，辛能通之，味苦，入肝膽經(jīng)，可透泄少陽又可疏泄氣機，配伍苦寒的黃芩可清少陽郁熱。半夏降逆止嘔，生姜和胃止嘔，可治療膽氣犯胃，胃氣上逆之嘔吐。射干麻黃湯用以散寒宣肺、降逆化痰，去酸收之五味子，防止閉門留寇。用射干降逆氣，利咽喉；麻黃宣肺散寒佐細辛溫肺散寒，生姜散寒利水，半夏降逆化痰，佐紫菀、款冬花溫潤除痰，下氣止咳，全方體現(xiàn)開中有合，寒熱并用的配伍特點。全方最后加入補肺脾二臟的山藥，破氣化痰的枳實，行氣溫中之陳皮，辟穢化濁的藿香。

全方諸藥各司其職，共同發(fā)揮了散寒祛濕，芳香化濁，宣肺祛濕的效?，F(xiàn)代實驗研究表明，麻杏石甘湯具有抗流感病毒、抗炎、止咳和調(diào)節(jié)機體免疫等功效；五苓散具有利尿抗炎之功效；小柴胡湯有抗炎退熱鎮(zhèn)痛的作用；射干麻黃湯具有平喘、減輕支氣管氣道反應(yīng)的作用[4]。

4 中醫(yī)康復(fù)期治療分析

4.1 方藥分析

在恢復(fù)期，四川強調(diào)余熱未清，邪氣未盡，在益氣養(yǎng)陰的同時，勿忘清除余邪，防止熱邪復(fù)熾，死灰復(fù)燃。意同葉天士《溫?zé)嵴摗ふ摑裥啊分兴觥翱譅t煙雖熄，灰中有火也”,予以清透氣分余熱之品。對于臨床表現(xiàn)心煩、口渴，神疲乏力，干嘔咳嗽，鼻干咽干，舌紅少苔，脈細或細數(shù)的余邪未盡、氣陰兩虛證，方用竹葉石膏湯合四君子湯加減來益氣養(yǎng)陰,和胃降逆。四君子湯補氣養(yǎng)虛，竹葉石膏湯有竹葉、石膏清余熱之邪，太子參、麥冬補病后氣陰虛，半夏降逆燥濕，配甘草、粳米和胃氣。

肺腎氣虛，痰瘀互結(jié)證，疫戾之邪耗傷肺氣，臨床表現(xiàn)為氣短、乏力，肺氣虛，則不能通調(diào)水道，水飲內(nèi)停，聚而成痰，痰阻胸中則胸悶，胸部CT 影像學(xué)改變吸收變緩，痰阻氣機，氣血運行不暢而成瘀，易致舌出現(xiàn)瘀點。治療應(yīng)補肺益腎、化痰逐瘀，用補肺湯合三子養(yǎng)親湯加減，補肺湯用來補肺益氣，止咳平喘，方中黃芪、太子參扶助肺氣，五味子、山茱萸酸溫斂肺；三子養(yǎng)親湯用來溫肺化痰，方中白芥子溫肺化痰，蘇子降氣化痰，止咳平喘；方末配活血化瘀的桃仁、紅花。

4.2 非藥物療法分析

《修訂版》推薦了中醫(yī)適宜技術(shù)和傳統(tǒng)功法，恢復(fù)期患者可根據(jù)自身狀況自行選用，亦為臨床醫(yī)務(wù)工作者書寫出院醫(yī)囑提供參考。

4.2.1 中醫(yī)適宜技術(shù)

修訂版中,中醫(yī)適宜技術(shù)分為居家康復(fù)推薦技術(shù)和集中康復(fù)推薦方法兩類，其中居家康復(fù)技術(shù)包括穴位按壓、艾灸法、耳穴壓丸，共涉及24 個穴位，其穴位多屬于足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任督脈等。通過針刺艾灸足三里、關(guān)元、氣海、三陰交等穴位來調(diào)理氣血、健脾和胃，調(diào)和陰陽，扶正祛邪。灸法可以改善體質(zhì)、增強抗疫能力，在新冠預(yù)后康復(fù)中起到較大的作用[5-6]。在針刺療法中，選擇足三里、關(guān)元、膻中、陰陵泉等穴位隨癥配穴?，F(xiàn)代實驗研究表明，針刺對炎癥反應(yīng)有明顯的抑制作用，可通過多個途徑實現(xiàn)針刺的抗炎作用，因此針刺對處于“炎癥風(fēng)暴”的新冠肺炎患者有一定的截斷干預(yù)效果[7]。

4.2.2 傳統(tǒng)功法

中醫(yī)傳統(tǒng)功法，包括呼吸龜形功、八段錦、易筋經(jīng)、太極拳、調(diào)氣圭臬法 、五禽戲以及六字訣等，作為非藥物療法的代表，通過調(diào)節(jié)呼吸頻率與呼吸節(jié)奏可以改善肺功能，有利于患者的預(yù)后，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺系及相關(guān)疾病的防治工作中]。對傳統(tǒng)功法的現(xiàn)代研究中，證據(jù)表明，單練一種或聯(lián)合幾種功法鍛煉，有助于提高機體免疫力、預(yù)防疾病、改善肺功能和促進康復(fù)[8]。除了對呼吸系統(tǒng)有益外，在練功時也要結(jié)合胸腹部的起伏運動，倡導(dǎo)腹式呼吸方式，從而對消化系統(tǒng)亦有好處，新冠肺炎患者恢復(fù)期以肺脾氣虛證和氣陰兩虛證為主，練習(xí)傳統(tǒng)功法有助于調(diào)理肺脾[9]。

5 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎是感受疫戾之邪而引起的一種烈性傳染病，四川在及時隔離的情況下仍舊感染超過500 人，其發(fā)病急，傳染快，且感染性也強。筆者通過收集分析四川地區(qū)三版建議處方指南，發(fā)現(xiàn)四川疫病的病機偏中“濕、熱、毒”，因此芳香化濕、清熱、解毒等治則貫穿始終。筆者認(rèn)為在《修訂版》中的清肺排毒湯，尤其需要引起重視，因其已經(jīng)發(fā)展為臨床治療期的推薦通用方劑。在《修訂版》中，中醫(yī)藥康復(fù)方面，分別推薦了藥物治療，中醫(yī)針灸療法和傳統(tǒng)功法等。醫(yī)藥預(yù)防方面，針對普通人群、體弱人群和兒童都分別給出了預(yù)防處方以及居家防護建議。因此，對于新型冠狀病毒，我們還需做好疫情防疫工作，切記不可大意，臨床上中西醫(yī)結(jié)合，繼續(xù)發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。