苑舒淇，劉艷，薛曉軒，趙暉，王朝歆

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京)

0 引言

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的是一種女性多發(fā)病，尤其是產(chǎn)后女性，患者往往在直立或行走時(shí)尿液隨意性流出，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，主要原因是腹內(nèi)壓增高且尿道括約肌松弛、無力。中醫(yī)稱之為“遺尿”、“小便不禁”等，其病位在膀胱，與肝、脾、肺、腎、三焦等臟腑功能失調(diào)有著密切的關(guān)系。但是中醫(yī)僅以四診合參手段對(duì)其進(jìn)行辨證，主觀性、經(jīng)驗(yàn)性較大，缺少微觀認(rèn)識(shí)，并且臨床實(shí)踐中此病多有兼證，故容易出現(xiàn)診治偏頗。將中醫(yī)辨證方法與壓力性尿失禁的超聲診斷資料相結(jié)合，互用優(yōu)勢(shì)，互補(bǔ)短板，進(jìn)而采用中醫(yī)特色方法治療，極具臨床實(shí)踐價(jià)值，故而將近年來其理論探討與實(shí)驗(yàn)研究相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 超聲診斷壓力性尿失禁發(fā)展沿革

傳統(tǒng)的超聲成像是將人體三維立體的結(jié)構(gòu)以二維平面的形式呈現(xiàn)，存在一定限制，超聲醫(yī)生在診斷上也有一定主觀成分，對(duì)于病灶位置的把握并不十分準(zhǔn)確，很難找到最佳的切面。目前，伴隨著醫(yī)療技術(shù)和產(chǎn)業(yè)的不斷進(jìn)步，優(yōu)質(zhì)的診斷儀器更新?lián)Q代，經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲就是極具臨床價(jià)值的發(fā)展產(chǎn)物，其處理能力精準(zhǔn)、清晰，比二維超聲多一個(gè)角度，且操作方便，安全無輻射。臨床實(shí)踐和大量研究發(fā)現(xiàn)女性孕娩的過程是造成盆底改變的重要原因。數(shù)據(jù)表明，6 周內(nèi)的產(chǎn)婦極有可能出現(xiàn)盆底功能不全，此階段是進(jìn)行治療干預(yù)的重要時(shí)期。女性孕期和分娩過程中盆底變化是復(fù)雜的，神經(jīng)、肌肉、結(jié)締組織等都會(huì)出現(xiàn)一定程度損傷，從而影響盆底功能，出現(xiàn)臟器下垂和小便失禁。而盆底結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性決定了其對(duì)檢查手段的要求很高，二維超聲的短板就顯露無遺，三維超聲成像技術(shù)由三部分組成：獲取、重建和顯示。其中圖像的獲取是精準(zhǔn)三維超聲成像的重要條件。三維超聲能對(duì)盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行斷層掃描重建三維立體圖像，可直觀、全面的觀察盆底膀胱頸、尿道、膀胱尿道后角、陰道和盆底支持結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化，對(duì)發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)早期損傷具有重要意義。三維超聲的出現(xiàn)，從矢狀面、冠狀面、橫斷面三個(gè)平面獲取信息，有傳統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，比如無創(chuàng)、無輻射、軟組織分辨力強(qiáng)、可重復(fù)性好等，而且可以顯示實(shí)質(zhì)臟器的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。三維超聲作為新的技術(shù)，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中，如在婦產(chǎn)科中，應(yīng)用面繪制可觀察胎兒面部形態(tài)，發(fā)現(xiàn)有無唇裂、腭裂等畸形，應(yīng)用體繪制課觀察胎兒四肢、胸廓、脊柱骨骼系統(tǒng)；在心臟定量中可用于心室容積測(cè)量，心肌質(zhì)量測(cè)量，反流量研究等，而且在三維彩色血管能量成像中也有新的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，對(duì)于產(chǎn)后女性來說，最具意義的改變就是能獲得檢查盆底情況的更加清晰的圖像和數(shù)據(jù)。

目前對(duì)于SUI 的診斷還沒有統(tǒng)一的超聲參數(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)運(yùn)用證據(jù)尚不足，但三維超聲可以清晰觀察盆底結(jié)構(gòu)及其動(dòng)態(tài)變化，可以運(yùn)用其他臨床資料聯(lián)合來對(duì)診斷及評(píng)估提供依據(jù)，值得研究和推廣。

2 中醫(yī)對(duì)壓力性尿失禁的辨證認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿液的排出依賴于“氣”和許多臟腑的一系列生理功能協(xié)調(diào)平衡。尿液作為水液代謝的產(chǎn)物之一，亦屬于人體內(nèi)津液的一部分。對(duì)于津液的代謝輸，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有云：“飲入于胃，......上輸于脾。......上歸于肺，......下輸膀胱。”先賢認(rèn)為津液在人體的運(yùn)輸排泄離不開臟腑功能的配合，其中肺朝百脈，脾主升清，腎主蒸騰氣化，“膀胱者，州都之官”膀胱是尿液儲(chǔ)留之器，腎與膀胱是表里相關(guān)，二者相輔相成，完成尿液的正常排泄。所以中醫(yī)認(rèn)為臟腑各司其職，完成了機(jī)體水液代謝的動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)于疾病則要從臟腑功能失衡中尋求治法。

總的來講，中醫(yī)對(duì)壓力性尿失禁的認(rèn)識(shí)充分運(yùn)用了八綱辨證和臟腑辨證，臟腑病位不一，寒熱虛實(shí)不同，故而臨床診斷時(shí)需要更好的鑒別，現(xiàn)有的中醫(yī)辨證方法對(duì)其的研究和闡述尚不十分充分，需要結(jié)合西醫(yī)診斷方法更好地運(yùn)用于臨床，才會(huì)更有利于患者的預(yù)后。

3 超聲診斷與中醫(yī)辨證相關(guān)性探討

超聲診斷在壓力性尿失禁檢查中多有應(yīng)用，且臨床價(jià)值顯著，主要原因在于超聲可測(cè)試膀胱壁厚度、膀胱頸活動(dòng)度、膀胱頸位置及盆底肌肉活動(dòng)，且加以量化，更加客觀，具有直觀易操作的優(yōu)勢(shì)。一些超聲技術(shù)指標(biāo)還可以反應(yīng)機(jī)體尿液控制系統(tǒng)狀況，如尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角及膀胱頸移動(dòng)度等。而這些研究是技術(shù)性的、數(shù)據(jù)性的，需要在臨床上統(tǒng)籌結(jié)合運(yùn)用。

通過古今文獻(xiàn)研讀，可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)者大多數(shù)認(rèn)為壓力性尿失禁的病位主要是在膀胱，且與腎、肺、脾、肝、三焦等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。具體可見于肺脾氣虛、下元虛寒、肝經(jīng)郁熱等證型之中。中醫(yī)通過搜集壓力性尿失禁患者的四診資料，根據(jù)傳統(tǒng)八綱辨證及臟腑辨證，可分出“表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)”及所病臟腑，一組癥狀和舌脈表現(xiàn)可歸納為一個(gè)證型，通過“司外揣內(nèi)”得以診斷，而四診資料都是“司外”的結(jié)果，缺乏對(duì)人體“內(nèi)在實(shí)質(zhì)”認(rèn)識(shí)的依據(jù)。

超聲診斷的技術(shù)指標(biāo)是對(duì)中醫(yī)望聞問切四診資料的補(bǔ)充，中醫(yī)強(qiáng)于外在病況的定性，而超聲則是強(qiáng)于對(duì)內(nèi)在病變的定量，二者相輔相成，結(jié)合則可以更加準(zhǔn)確地判斷壓力性尿失禁患者的病情，為中西醫(yī)結(jié)合臨床治療提供更加豐滿的證據(jù)。

目前，祖國醫(yī)學(xué)更多的是主觀和經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀數(shù)據(jù)支撐，經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲可為壓力性尿失禁中醫(yī)辨證分型提供一定的客觀量化指標(biāo)，為中醫(yī)辨證分型客觀化研究提供了新的重要內(nèi)容，值得深入研究和推廣。