一例乳腺癌腦膜轉移患者的護理

劉杰英，曾小芬，廖金蓮，黃雪玲，韋薇

（廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

乳腺癌是指患者乳腺腺上皮組織發(fā)生惡性腫瘤，主要發(fā)生于乳腺小葉及乳腺導管，臨床上具有發(fā)病率高、致死率高的特點。乳腺癌發(fā)病率目前居全球和我國女性癌癥發(fā)病率的第1 位，也是全球女性癌癥相關死亡的最主要原因[1-2]。GLOBOCAN2018年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2018年新診斷乳腺癌病人二百多萬人，占新增癌癥總人數(shù)的11.6%超過60 萬女性死于乳腺癌，占癌癥相關總死亡人數(shù)的6.6%[2]。手術是治療乳腺癌的有效方法，但約有 25%～40%的患者會在術后出現(xiàn)復發(fā)或轉移，淋巴結、肺、肝、腦是常見轉移部位，其中腦轉移患者的預后最差[3]?；仡?018年我科收治的1 例乳腺癌腦膜轉移患者，對該患者實施全面而有針對性的護理措施，積極預防及盡早處理并發(fā)癥，使患者病情逐漸好轉，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，48 歲，自訴，1 周前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，后逐漸加重，伴頭暈、嘔吐，一天3-4 次，為胃內容物，門診于9月28 日擬診“右乳腺癌術后”收入我科。入科后于2018年9月30 日給予患者檢查頭顱MRI 未見明顯異常，神內會診：腫瘤腦膜轉移或顱內感染可能，建議腰穿，可予甘露醇降顱壓；于10月2 日患者出現(xiàn)意識模糊、言語不清、二便失禁、納差，心率減慢，給予患者留置胃管鼻飼，留置尿管，增加顱內降壓；10月6 日經過家屬溝通同意后予患者行腰穿：結果顯示腦脊液壓力300cmH2O，有核細胞升高，經神外、藥學部會診顱內感染可能性大，建議抗感染治療；10月8 日腦脊液涂片+免疫組化顯示發(fā)現(xiàn)癌細胞，停抗生素，經神經外科、腫瘤內科、放療科多學科會診最終方案：全腦放療（WBRT）+鞘內化療注射。2018年10月10 日醫(yī)生予患者進行每周一次鞘內化療藥物注射，開始全腦放療并予甘露醇脫水治療，減輕放療后腦水腫。2018年10月14 日患者痰多粘稠難咳出, 雙下肺濕羅音, 夜間睡眠差, 心電監(jiān)護心率增快,呼吸增快等病情變化。遵呼吸內科會診對癥抗感染治療，請康復科呼吸治療師行肺康復治療并加強護理，患者呼吸道感染控制，痰量逐漸減少，能自行咳出?；颊咭庾R能逐漸好轉，頭痛嘔吐癥狀控制，病情穩(wěn)定至全腦放療結束，神智較前清楚對答言語較前流利，于2018年12月好轉出院。

2 護理

2.1 病情觀察

由于患者出現(xiàn)意識模糊、心率減慢，在護理過程中密切觀察患者神志變化，心電監(jiān)護的動態(tài)情況，每小時記錄患者的生命征，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。

2.2 促進排痰

患者一周以來, 神志多呈嗜睡/意識模糊狀態(tài), 痰多粘稠, 為白色粘痰, 偶呈淡黃色，不能自行咳痰,患者不配合吸痰護理, 肺部聽診聞及濕羅音，患者因痰多導致睡眠質量差，因此護士要加強給予患者排痰，具體方法為：①定時給病人翻身,拍背,吸痰；②尊重患者家屬意愿選擇肺康復治療，配合治療師氣道廓清治療；③給予患者霧化,氧療治療；④與家屬共同執(zhí)行排痰治療。

2.3 保護皮膚的完整性

患者由于大便失禁造成皮膚浸滯，肛周皮膚出現(xiàn)紅色丘疹，表面有少許滲液。因此護士要加強患者皮膚護理，并由醫(yī)院傷口造口失禁護理小組指導處理失禁性皮炎，具體方法為:①觀察患者排便情況，做到及時清潔肛周，保持皮膚清潔干燥（?？菩〗M指導：溫生理鹽水清洗-氧化鋅油膏-賽膚潤隔離）；②及時更換污染的護理墊/床單；③予患者翻身時注意減少對皮炎部位受到摩擦和刺激；④關注增加腹瀉風險的因素:低蛋白、鼻飼液情況。

2.4 營養(yǎng)支持

患者入院十余天，因顱壓升高，意識障礙，頻繁嘔吐，自行進食明顯不足，現(xiàn)腰椎穿刺抽腦脊液減壓+鞘內注射化療+全腦放療后，患者嘔吐癥狀緩解，需要盡快進行合理營養(yǎng)支持，予患者插胃管。由于鼻飼能量可能不足，出現(xiàn)消瘦, 低蛋白,肌肉丟失征象，請營養(yǎng)科會診，根據(jù)患者營養(yǎng)評價結果制定管飼營養(yǎng)支持方案，給予患者少量多餐，適當補充水分，監(jiān)測營養(yǎng)指標，每周對患者進行一次營養(yǎng)風險評估，并積極預防和觀察腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 心理護理

由于患者無法言語表達心理活動，向家屬了解患者為職業(yè)女性，平素勤勞善良，愛好整潔，因此護士在護理患者時給予患者最大的舒適度，做到密切關注患者的神情變化、心理的變化。

2.6 安全的護理

①由于患者意識障礙，無法表達身體不適，因此護士要密切觀察患者神志的變化；②長期臥床是否產生壓瘡情況的發(fā)生；③留置的尿管、胃管、輸液港導管是否固定在位，是否通暢，有無發(fā)生感染的風險；④患者嘔吐、痰液粘稠，不易咳出，是否存在窒息風險；⑤由于患者意識障礙，關注患者是否有自行拔管傾向，自殘行為的發(fā)生。

2.7 疼痛的護理

患者每天放療結束后給予藥物進行顱內降壓，減輕患者腦水腫及頭痛的發(fā)生；在護理患者過程中密切觀察患者頭痛情況，如患者是否有痛苦呻吟，痛苦的神情的出現(xiàn)，并將觀察結果告知醫(yī)生進行疼痛處理。

2.8 用藥的護理

患者進行鞘內化療藥物注射時，密切觀察患者的反應，觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的加重，是否出現(xiàn)其他不良反應。

3 體會

對乳腺癌腦膜轉移患者實施全面而有針對性的治療措施，積極預防及盡早處理并發(fā)癥是促進患者病情逐漸好轉的關鍵。接受姑息放化療和姑息護理1 個多月，患者神志好轉，頭痛癥狀消失，呼吸道癥狀得到了控制，并且患者未發(fā)生壓瘡、口腔、皮膚、尿路感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥。從這一病例告訴我們，醫(yī)務人員要有高度的責任心，及時、準確、快速、合理給予有效的治療和護理.改善患者預后，提高患者生活質量。