房海輝

(廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院），廣東 廣州)

0 引言

急性心肌梗死是冠狀動脈急性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是常見的心血管危急重癥之一，若得不到及時(shí)有效的治療，患者常在短時(shí)間內(nèi)死亡。不少急性心?；颊咭虿∏槲Ｖ兀瑹o法自行來院治療，常需要院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)，而急性心梗的早期救治對于患者存活與否至關(guān)重要，往往分秒之間決定著患者生存或者死亡。正確、及時(shí)的護(hù)理干預(yù)措施是醫(yī)療措施得以施行的必要條件，因此對于急性心?；颊撸_及時(shí)的院前護(hù)理顯得極為關(guān)鍵。但由于急性心梗病情危重，對護(hù)士要求較高，需要較強(qiáng)的專業(yè)素質(zhì)及技能，本人從事急診一線多年，有轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)十名急性心?；颊叩某晒?jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將急性心肌梗死患者的院前急救護(hù)理體會簡介如下。

1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備工作

轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備工作十分重要，俗言道，有備而無患。準(zhǔn)備好相應(yīng)的人力、急救器械和藥品、轉(zhuǎn)運(yùn)同意書等是轉(zhuǎn)運(yùn)急性心?；颊咦罨镜囊?。

1.1 出車前的準(zhǔn)備工作

急救人員要有較強(qiáng)查對意識，每日應(yīng)安排專人專班檢查球囊面罩、喉罩、氣管插管、呼吸機(jī)、除顫器、臨時(shí)起搏器等重要器械是否運(yùn)行良好，有無故障，電源是否充足，各種急救藥品也要準(zhǔn)備齊全，做好能隨時(shí)出車準(zhǔn)備，同時(shí)出車護(hù)士也要根據(jù)120 電話中患者的病情信息，迅速準(zhǔn)備及攜帶其他必需的藥品和器械，盡快出車，出車完畢后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充所消耗的藥品或物資。

1.2 接病人前的工作

當(dāng)救護(hù)車出發(fā)后，出車護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告急救指揮中心，之后立馬與患者取得電話聯(lián)系，再次詢問并確認(rèn)患者所在的具體位置，若患者或家屬恐懼或焦慮明顯時(shí)要及時(shí)給予正確的情緒疏導(dǎo)。在患者病因未明之前不建議家屬給患者服用特定藥物，并詢問患者目前狀態(tài)，努力使患者躺平，勿要劇烈搬動，若合并呼吸困難的患者，可使患者頭部適當(dāng)抬高。當(dāng)患者無意識并無法感知心跳搏動時(shí)，應(yīng)電話教導(dǎo)患者家屬胸外按壓的重要步驟，直至救援人員來到。當(dāng)救護(hù)車快要到達(dá)患者家中時(shí)，應(yīng)提前告訴患者家屬在指定位置等待及指引救護(hù)車，以減少找路所帶來的時(shí)間消耗，耽誤了患者的搶救時(shí)機(jī)。

1.3 現(xiàn)場救治

醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)首先評估現(xiàn)場環(huán)境安全，當(dāng)現(xiàn)場環(huán)境不安全時(shí)，應(yīng)聯(lián)合相關(guān)部門首先處理現(xiàn)場環(huán)境的不安全因素。然后再攜帶急救箱及急救器械下車，下車后立即評估患者的一般狀態(tài)，現(xiàn)場測量患者的生命體征，若生命體征不穩(wěn)定時(shí)可給予吸氧、降壓等對癥處理，若有活動性出血者應(yīng)立即止血治療，以減少失血性休克的發(fā)生率。同時(shí)立即在第一時(shí)間內(nèi)完成心電圖，觀察有無病理性Q 波以及有無ST-T 改變，結(jié)合患者病史情況，必要時(shí)可給予相應(yīng)藥物。若疼痛劇烈者，可應(yīng)用止痛藥物如曲馬多、嗎啡等止痛，同時(shí)要注意密切觀察患者呼吸、神志、血壓的變化，以積極避免此類藥物對患者呼吸循環(huán)的抑制。護(hù)士還應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)建立靜脈通路，對于休克者要建立兩條及以上靜脈通路，以方便醫(yī)生積極補(bǔ)液抗休克，常選取粗大的肘正中靜脈，并用3M 敷貼妥善固定靜脈留置針，以免靜脈給藥或搬運(yùn)時(shí)針體脫出或藥物外滲造成不良事件。

1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)同意書的簽署

由于急性心肌梗死患者病情極其危重，變化迅速，極有可能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)猝死等嚴(yán)重不良事件。護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生在轉(zhuǎn)運(yùn)前事先做好患者家屬的溝通工作，告知本病轉(zhuǎn)運(yùn)治療的必要性及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者家屬知情及做好思想準(zhǔn)備，同時(shí)醫(yī)患雙方簽署好轉(zhuǎn)運(yùn)同意書方可轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)護(hù)理工作

由于救護(hù)車上醫(yī)療資源及急救藥品、器械等有限，病人呼叫地點(diǎn)和醫(yī)院有一定距離，加之路途的顛簸[2]，中間有許多不確定因素，容易導(dǎo)致患者病情變化，尤其需要嚴(yán)密細(xì)致的看護(hù)，尤其要做好患者的安全管理[3]。

2.1 心理干預(yù)

良好的心態(tài)是戰(zhàn)勝惡疾、頑疾的關(guān)鍵，由于急性心肌梗死發(fā)病突然，疼痛劇烈，絕大數(shù)患者均存在一定程度的恐懼和焦慮，甚至有瀕死感。因此護(hù)理人員要積極同患者溝通，做好語言安慰，必要時(shí)止痛處理，要發(fā)動患者家屬一起給予患者愛的鼓勵和支持，使患者新感受到親人般的溫暖，積極樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使之能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理。

2.2 健康指導(dǎo)

由于本病疼痛劇烈或胸悶難以忍受，患者常有躁動不安，此時(shí)護(hù)士應(yīng)協(xié)同患者家屬囑患者安靜，嚴(yán)格臥床休息，避免用力或活動導(dǎo)致患者心臟負(fù)擔(dān)增加，引起病情加重。部分患者不習(xí)慣床上排便而易發(fā)生便秘，常因用力排便導(dǎo)致心衰急性發(fā)作，嚴(yán)重者可猝死，因此護(hù)士要幫助患者培養(yǎng)床上大小便的習(xí)慣，必要時(shí)服用潤腸通便藥物，以促進(jìn)大便排出，以減少心肌氧耗，盡早恢復(fù)患者的心功能。

2.3 持續(xù)監(jiān)測

在急性心梗的患者的院前及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)全程，均應(yīng)對患者進(jìn)行持續(xù)嚴(yán)密的監(jiān)測， 尤其是對患者的呼吸、血壓、心率、意識等生命體征的密切監(jiān)測，配合醫(yī)生完善心電圖檢查，必要時(shí)重復(fù)多次，動態(tài)觀察有無Q 波、ST 段演變等。護(hù)士應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)并掌握一定心電圖知識，當(dāng)患者出現(xiàn)心電圖改變或者血壓、心率、血氧等動態(tài)改變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.4 嚴(yán)密觀察

護(hù)士除了要密切關(guān)注心電監(jiān)護(hù)的改變之外，還應(yīng)積極詢問及觀察患者的癥狀，切忌發(fā)生只盯著心電監(jiān)測，不顧患者的情況。護(hù)士要加強(qiáng)巡視，觀察各種電極有無脫落或松動，患者的管道是否固定在位，是否通暢及穩(wěn)定，關(guān)注補(bǔ)液速度如何，補(bǔ)液肢體有無水腫、紅腫或藥物外滲等不良反應(yīng)。還應(yīng)關(guān)注并記錄患者每小時(shí)的補(bǔ)液量和尿量，方便醫(yī)生對患者的出入量管控。同時(shí)要關(guān)注患者有無極度煩躁、口唇發(fā)紺、咳吐粉紅色泡沫痰等急性心力衰竭表現(xiàn)，脈搏細(xì)速、四肢厥冷、尿少、血壓下降、脈壓差減少等心源性休克表現(xiàn)，以及室速、室顫、心室停搏等嚴(yán)重心律失常表現(xiàn)[4]，以積極預(yù)防急性心梗的常見并發(fā)癥[5]。

2.5 用藥及評估

護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生，遵醫(yī)囑積極用藥，以減輕患者痛苦，挽救患者生命。用藥之后要協(xié)助醫(yī)生判斷有無藥物不良反應(yīng)及評估藥物治療效果。應(yīng)用止痛藥時(shí)，要注意觀察藥物對患者血壓及神志的抑制，應(yīng)用利尿藥，應(yīng)注意對患者血壓的影響及腎功能、電解質(zhì)等影響，應(yīng)用抗凝或溶栓藥物等，要注意患者有無咯血、尿血、便血、皮下出血等出血的改變，應(yīng)用他汀類藥物，要注意監(jiān)測患者肝功、心酶等，以防發(fā)生橫紋肌溶解綜合征等。

2.6 盡早開通血管

當(dāng)護(hù)士接到急性心梗患者后，應(yīng)立即匯報(bào)院內(nèi)急診科、心內(nèi)科及導(dǎo)管室，并將預(yù)計(jì)回院的時(shí)間告訴相應(yīng)臨床科室，并通知他們準(zhǔn)備相應(yīng)的急救器械如呼吸機(jī)、除顫儀等，當(dāng)救護(hù)車快到醫(yī)院門口，護(hù)士再次通知相應(yīng)科室，并通知相應(yīng)科室做好迎接準(zhǔn)備。在救護(hù)車中，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生向患者家屬講明冠狀動脈造影/冠脈PCI 對搶救患者的意義及可能風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患方同意介入治療時(shí)，有條件者可在救護(hù)車中簽署冠狀動脈造影/冠脈PCI 同意書，以減少患者家屬在院內(nèi)的猶豫時(shí)間，盡早開通閉塞的血管，盡早挽救殘余的心肌，以提高搶救成功率和降低患者的死亡率。

綜上所述，急性心梗是臨床常見的急危重癥，轉(zhuǎn)運(yùn)急性心梗患者對急診護(hù)理人員有較高的要求，急診護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐培訓(xùn)，提升自我護(hù)理院前急性心梗病人的能力，從而減輕患者痛苦，提升救治成功率。