鄭美霞，曹潔瑋，李婭

(武警河北省總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科 ， 河北 石家莊)

1 病歷資料

男性，68歲，因突發(fā)眩暈12小時(shí)入院?；颊哂?2小時(shí)前睡覺時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)、惡心及左側(cè)耳鳴、耳悶，無明顯聽力下降，無嘔吐，無言語不利、意識(shí)不清及肢體活動(dòng)障礙，持續(xù)約10多分鐘后緩解，與體位變化無明確關(guān)系，共發(fā)作4次，既往5年間斷發(fā)作眩暈3次，癥狀均能自行緩解。右耳中耳炎病史多年，右耳聽力明顯下降。吸煙史50余年，20支/天，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。入院后眩暈發(fā)作1次，并伴有左側(cè)聽力明顯下降，聽力下降為持續(xù)性。查體：體溫36℃脈搏 70次/分呼吸 20次/分血壓145/79mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯定位體征，HINTS：水平脈沖檢查：陰性，凝視性眼震：陰性，眼偏斜征：陰性。發(fā)病12小時(shí)查頭顱核磁：1.輕度老年性腦改變、腦萎縮。2顱腦MRA示：腦動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈多發(fā)局限狹窄。內(nèi)耳CT：右耳乳突氣化不良，考慮合并中耳乳突炎。耳內(nèi)鏡檢查：右耳可見愈合性鼓膜穿孔，光椎標(biāo)志可，左耳鼓膜完整，無光椎標(biāo)志。純音測(cè)聽：右側(cè)聽閾70db，左側(cè)聽閾40db。血脂：低密度脂蛋白3.61mmol/L，動(dòng)脈硬化指數(shù)3.47，余正常，其中膽固醇5.68mmol/L。心電圖：竇性心律，正常心電圖。肝、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、凝血四項(xiàng)、尿便常規(guī)均正常。初步診斷：1.中樞眩暈短暫性腦缺血發(fā)作 2.周圍性眩暈 ①梅尼埃??？②突聾伴眩暈？3.乳突炎給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善心腦循環(huán)代謝、抗眩暈、抗炎等綜合治療?；颊哐炍窗l(fā)作，無頭暈，耳鳴、耳悶、聽力下降較前明顯好轉(zhuǎn)。患者于入院第5天再次眩暈發(fā)作，伴言語不利，言語不利持續(xù)約8-10分鐘漸緩解，眩暈持續(xù)約20-25分鐘漸緩解。復(fù)查頭顱MRI+DWI：左枕葉及雙側(cè)小腦半球新發(fā)腦梗死，給予急性缺血性腦血管病規(guī)范治療后，患者病情平穩(wěn)出院。

2 討論

眩暈/頭暈是內(nèi)科常見癥狀，占門診就診第3位，主訴頭暈者：40%是眩暈，60%是非眩暈性頭暈，在眩暈者中，絕大部分是耳性的，3%是中樞短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或卒中，中樞性眩暈雖然發(fā)病率低，但一旦發(fā)病常造成嚴(yán)重后果。在美國(guó)，急診診斷為周圍性眩暈的患者，0.18%的患者在30天內(nèi)發(fā)生中風(fēng)，提示誤診可能為0.18%[1]。后循環(huán)腦梗死是中樞性眩暈常見病因。通常指椎基底動(dòng)脈及其分支閉塞引起的中小梗死。后循環(huán)供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉及顳葉內(nèi)側(cè))、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液。后循環(huán)缺血性腦卒中最常見的原因是椎-基底動(dòng)脈粥樣斑塊形成或動(dòng)脈夾層引起動(dòng)脈閉塞和心源性栓子脫落引起動(dòng)脈栓塞。

本例患者以眩暈、聽力下降為主癥，伴有耳蝸癥狀，既往有眩暈病史，耳部疾病病史，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性定位體征。HINTS：水平脈沖檢查：陰性，凝視性眼震：陰性，眼偏斜征：陰性，具有多項(xiàng)周圍性眩暈特點(diǎn)。頭顱核磁未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，易誤診為周圍性眩暈。臨床工作中，突然出現(xiàn)的沒有中樞陽性體征的眩暈或頭暈，?？紤]為前庭周圍病[2]。目前依靠病史和標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查不能100%除外中樞性眩暈，這些檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)查體和前庭體格檢查[3]。約58%后循環(huán)卒中不伴相關(guān)體征或體征不明顯，約35%以眩暈為主訴但無明顯體征而發(fā)生臨床誤診，過度依賴CT等影像學(xué)檢查增加了誤診的可能。HINTS(頭脈沖-眼震-眼偏斜檢查)利用頭脈沖檢查正常來排除外周性疾病，輔以方向改變的凝視性眼震和眼偏斜征為中樞異常性指征，鑒別中樞與外周的敏感率達(dá)100%，顯著高于DWI-MRI48小時(shí)88%(12例假陰性)。特異性達(dá)96%，比DWI-MRI特異性(100%)低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異[4]。HINTS具有鑒別外周與中樞性疾病的準(zhǔn)確率高，簡(jiǎn)單方便尤其適用急診，但基于檢測(cè)手段和檢查者水平，可靠程度尚有爭(zhēng)議。核磁中DWI序列檢查，在梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi)診斷率為80%，絕不是100%[3]。小腦前下動(dòng)脈閉塞也可出現(xiàn)病灶側(cè)的耳鳴、耳聾(蝸神經(jīng)核及神經(jīng)根受損或迷路動(dòng)脈閉塞致耳蝸受損)?；颊哳^顱MRA基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈多發(fā)局限狹窄，存在后循環(huán)缺血證據(jù)。應(yīng)在入院24小時(shí)后復(fù)查DWI序列，以除外后循環(huán)腦梗死。中老年人發(fā)生后循環(huán)缺血并不少見，孤立的頭暈也可能是后循環(huán)缺血，椎基底動(dòng)脈形態(tài)異常提示在某種誘因下發(fā)生后循環(huán)缺血。結(jié)合本例患者提示臨床醫(yī)生：對(duì)臨床表現(xiàn)疑似周圍性眩暈，但具有多項(xiàng)動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的患者，尤其注意及時(shí)完善MRI+DWI等影像學(xué)檢查，必要時(shí)復(fù)查。提高后循環(huán)缺血的診斷率，減少致殘率。