李福星，田雪梅

(1.甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，甘肅 蘭州；2. 甘肅省中醫(yī)院風濕骨病科，甘肅 蘭州)

0 引言

類風濕性關節(jié)炎，是以全身肢體關節(jié)、肌肉酸楚疼痛，腫脹，屈伸不利、活動受限等為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱，中醫(yī)稱為痹證，病因為在內(nèi)正氣不足，在外感受風寒濕邪，痹阻于經(jīng)脈關節(jié)，氣血運行不暢而不通則痛，日久深入筋骨，病及五臟，不榮則痛，則骨節(jié)變形，活動障礙，以及以心痹最為常見的五臟痹。然而隨著接觸風濕病患者越來越多，筆者在臨床上又碰到了另外的問題：很多患者因長期服藥出現(xiàn)功能性消化不良，繼而食欲不振，甚則不思飲食，見食惡心，因此病情每況愈下或自行停藥而導致疾病反復發(fā)作，給醫(yī)者帶來很大不便。現(xiàn)報道一例如下。

1 病例報道

患者女，42歲，類風濕性關節(jié)炎病史7年余，2019年9月16日復診。主訴：間斷性四肢多關節(jié)腫痛7年余。簡要病史：患者類風濕性關節(jié)炎7年，平素服藥不規(guī)律，1月前，因其他原因停藥，又因受涼自覺雙手關節(jié)逐漸腫痛，晨起僵硬，遂來就診，給予口服慢性抗風濕藥物及抗炎止痛藥，中藥湯劑口服以健脾除濕，通絡止痛。此次復診，現(xiàn)患者關節(jié)腫痛明顯緩解，但平素不思飲食且無饑餓感已有半年余，若食后則胃脘部隱隱作脹，多食或進食油膩食物后尤甚，面色蒼白，四肢乏力，平素不愿行走，大小便正常，后詳細問診，患者素體消瘦，也曾多次尋求名醫(yī)口服中藥以改善胃腸癥狀。舌質(zhì)淡紫、胖大，苔白微膩，脈沉無力。

2 治療

治療方法：針刺四縫穴

具體操作：

定位：雙手第 2～5指掌側(cè)近端指間關節(jié)橫紋中點，共8個穴位。

操作：助手用碘伏常規(guī)消毒后，醫(yī)者帶好一次性滅菌橡膠手套，左手固定患者右手，右手以拇指和食指拿枕柄，持針以中指指端固定針刺深度，點刺約3～4mm深，擠出較多黃色透明黏液，助手每穴約使用4～6根棉簽擦干，無出血，用消毒棉球再次消毒，然后使用相同辦法針刺另一手，擠出液體較右手少。囑患者三天內(nèi)雙手禁止碰水，以防止感染。

隨訪：患者訴針刺第二天則有饑餓感，現(xiàn)飯量較前明顯增加，身體乏力緩解，欲再刺一次以鞏固治療，但患者拒絕。

3 討論

類風濕性關節(jié)炎若不重視，病變后期甚則初期即嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前對其治療，臨床上主要有非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素以及愈來愈受關注的生物制劑，并都取得了一定的療效，但生物制劑因其昂貴的價格暫不能為患者所接受，長期服藥又致使食欲不振，甚則見食惡心，正如《證治匯補》：“服寒藥過多，致脾胃虛弱”。田雪梅主任醫(yī)師具有多年臨床經(jīng)驗，在風濕免疫方面頗具造詣，經(jīng)過諸多考證與研究，發(fā)現(xiàn)針刺四縫穴能夠較大程度改善患者臨床納食欠佳的問題。

四縫穴屬經(jīng)外奇穴，古代醫(yī)籍對其記載，多以治療小兒疾病為主，鮮有對成人不思飲食的相關記載。如明代《奇效良方·針灸門》：“是穴用三棱針出血，治小兒猢猻勞等證”，明確提出了針刺四縫穴可以醫(yī)治小兒疳積。現(xiàn)代臨床也多以治療小兒疳積為主，也有醫(yī)家根據(jù)補不生金的原理提出針刺四縫穴對小兒百日咳的治療[1]。田雪梅主任醫(yī)師認為中醫(yī)學以整體觀念為指導思想，以辨證論治為基本原則，認為四縫穴位于手厥陰經(jīng)、手少陰經(jīng)所過之處，從五行生克理論出發(fā)，心屬火，脾屬土，火能生土；從經(jīng)脈循行所過，主治所及而論，則手少陰之脈，下膈，絡小腸；且少太陰經(jīng)起于中焦，其支脈從腕后列缺走食指內(nèi)側(cè)，出其末端，接手陽明經(jīng)，故四縫穴與中焦脾胃有密不可分的聯(lián)系，刺之可振中焦之氣，可行中焦之滯，通調(diào)三焦。盡管小兒疳積與成人痞滿病在臨床癥狀上表現(xiàn)有所不同，但其病機皆為脾胃受損，《活幼心書·疳證》云：“大抵疳之為病……于脾家一臟……”。因此，不可拘泥于針刺四縫穴只能治療小兒疾病的范疇，且其治療小兒疾病的機理更為治療成人的驗金石。

該患者長期口服免疫抑制劑及非載類抗炎藥，中焦已傷，內(nèi)生寒熱，聚濕成痰，虛實夾雜，阻滯氣機，升降失司，癥狀較重，非一般傳統(tǒng)藥石能振奮中氣，醒脾開胃。故而另辟蹊徑，以傳統(tǒng)祖國醫(yī)學為基礎，以臨床經(jīng)驗為指導，針藥結(jié)合，療效顯著，且操作簡單，無任何副作用，易于患者接受，值得推廣。但因其他原因，尚未對此法行系統(tǒng)研究，且現(xiàn)代醫(yī)家對其定位、操作以及臨床適應癥仍存在一定的爭議，岳公雷等[2]更是對古醫(yī)籍進行整理總結(jié)后，提出刺出不同物質(zhì)，治療不同疾病的思想。因此，臨床仍需不斷的研究、規(guī)范四縫穴的應用，進一步充實其適應癥以指導廣大醫(yī)師施行，同時不拘泥于傳統(tǒng)醫(yī)學的條框，跳出古人的經(jīng)驗模板，不斷創(chuàng)新診療方案，是廣大臨床工作者的第一要務。