李麗，區(qū)夏連，張?bào)淙A，黃薈瑩，黃麗君

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣西 南寧 530021）

0 引言

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是1 型糖尿?。╰ype 1diabetes mellitus，T1DM）的急性致命并發(fā)癥[1]，1 型糖尿病多見于兒童，病情發(fā)展快，易造成患兒多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患兒的生命。首發(fā)感染，對(duì)于患兒而言，易誤診漏診，若不及時(shí)治療，病情將難以控制，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理難度。而上呼吸道感染也是DKA常見誘因，因此，嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)生活精心護(hù)理，做好出院及隨訪工作顯得尤為重要。我科于2018 年7 月6 日收治1 例上呼吸道感染突發(fā)糖尿病酮癥酸中毒患兒，經(jīng)積極救治，精心護(hù)理，感染痊愈，血糖控制穩(wěn)定，患兒情緒穩(wěn)定，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料?；純?，女，1 歲10 月，2018 年7 月6 日，以“多飲、多尿、多食5 天，發(fā)熱、乏力1 天”為家屬代訴入院。查體：患兒神志清楚，精神差，煩躁，咽部充血；呼吸急促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；脫水明顯，口唇干燥，皮膚彈性較差。體溫37.9℃，心率120 次/ 分，呼吸42 次/分、體重10 kg。入院急查動(dòng)脈血血?dú)夥治觯篜H7.15、PO2100 mmHg、PCO214 mmHg、BE-21 mmoL/L、HCO3-4.9 mmoL/L、SaO295%；隨機(jī)血糖27.9 mmoL/L；血常規(guī)：9.06×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比50.9%，淋巴細(xì)胞百分比44.4%，血酮體陽性；C 肽：0.12 ngmL、胰島素0.85 uIUmL、ICA:5.23%、GADA:0.98 UmL；尿常規(guī)：酮體+3，尿糖定性+4?；純罕憩F(xiàn)煩躁，精神差，食欲欠佳等。入科初步診斷：1、糖尿病酮癥酸中毒2、1 型糖尿病3、上呼吸道感染；

1.2 院內(nèi)護(hù)理

1.2.1 嚴(yán)密觀察病情：生命體征監(jiān)測(cè)：給予床邊心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸。體溫波動(dòng)最高38.2℃，予冰敷、降溫貼等物理降溫，遵醫(yī)囑抗感染處理。密切注意神志變化、瞳孔、觀察呼吸的形態(tài)、氣味、患兒主訴等。注意尿量變化，口服及靜脈補(bǔ)液量，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量。按需監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取＜覍倥阕o(hù)，床兩側(cè)予上床欄，防范跌倒。使用胰島素期間，重點(diǎn)觀察有無低血糖反應(yīng)等。

1.2.2 血糖監(jiān)測(cè)護(hù)理：患兒年齡小，語言無法清楚表達(dá)及傳遞重要信息，使用胰島素期間注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，以免發(fā)生低血糖。使用小劑量胰島素期間，其每小時(shí)血糖值平均可下降3-4 mmol/L，每小時(shí)1 次監(jiān)測(cè)手指末梢血糖，滴胰島素4小時(shí)后再每30 分鐘1 次監(jiān)測(cè)手指末梢血糖以便及時(shí)調(diào)整胰島素用量。補(bǔ)液5.5 h 后，血糖降至11.2 mmol/L，24 h 后脫水癥狀消失，48h 后酮體轉(zhuǎn)為陰性，但血糖波動(dòng)仍較大，患兒進(jìn)食后血糖值平均可增加5-6 mmol/L，為減少誤差，使用同一血糖儀開啟強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)模式，包括三餐前+三餐后2 h+睡前+夜間（02:00、04:00、06:00）。患兒住院期間發(fā)生2 次低血糖，第6 天調(diào)整晚餐前胰島素+0.5U 時(shí)發(fā)生1 次低血糖，為睡前2.9 mmol/L 之間，表現(xiàn)煩躁不安、餓感強(qiáng)烈、冒冷汗，立即予進(jìn)食2 顆大白兔糖，15 分鐘后復(fù)測(cè)血糖升至3.7 mmol/L，患兒無特殊主訴，再予50%葡萄糖40 mL 口服后血糖升至7.9 mmol/L，長(zhǎng)期醫(yī)囑晚餐前胰島素2U 不變。第8 天晨起空腹血糖3.8 mmol/L，無特殊主訴，原治療方案不變，調(diào)整血糖控制目標(biāo)為空腹＜10 mmol/L，餐后＜11.1 mmol/L，增加睡前1 餐，選擇配方奶粉5 勺（約43 g）配溫開水（約150-180 mL）或全麥蘇打餅干（30 g，約4 塊）。囑家屬注意傾聽患兒主訴或觀察患兒表現(xiàn)，如有不適隨時(shí)報(bào)告處理，不能按時(shí)進(jìn)餐時(shí)監(jiān)測(cè)餐前血糖及時(shí)調(diào)整胰島素用量或進(jìn)餐量，后未再發(fā)生低血糖現(xiàn)象。血糖監(jiān)測(cè)助于調(diào)整治療方案，利于調(diào)整患兒生活方式，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖現(xiàn)象發(fā)生[3]。

1.3 胰島素使用護(hù)理。兒童胰島素用量嚴(yán)格遵照體重計(jì)算，過多或過少均嚴(yán)重影響患兒治療及病情進(jìn)展。因4 歲以下患兒對(duì)胰島素敏感，胰島素用量應(yīng)為0.05 U/（kg·h）。每1-2小時(shí)測(cè)血糖1 次，待血糖降至13.9 mmol/L 時(shí)，改用5%葡萄糖加少量胰島素（3-4 g 糖：1U 胰島素）靜脈滴注，直至血糖濃度下降至11.2 mmol/L，酸中毒基本糾正，改為甘舒霖R 注射液皮下注射0.5-2.5 U，4-5 次/日，甘舒霖N 筆芯2U，1/睡前。使用甘舒霖R 注射液時(shí)，為確保胰島素劑量精準(zhǔn)抽取，我們使用普通胰島素注射液配置的專用胰島素注射器抽取，以免影響治療效果，注射前檢查注射部位有無脂肪增生或脂肪萎縮，避免因此影響胰島素吸收，同時(shí)做好餐前食物準(zhǔn)備，注射后30 分鐘，嚴(yán)格按要求準(zhǔn)時(shí)進(jìn)餐，以免發(fā)生低血糖。

1.4 飲食護(hù)理。為滿足其生長(zhǎng)發(fā)育和日?；顒?dòng)的需求，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師、主治醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士及患兒家屬共同制定合理飲食計(jì)劃[2]。每天患兒所需熱量=[1000+年齡×100kcal]。其中碳水化合物50%-55%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪25%-30%。按3 餐正餐+2-3 餐加餐，早餐占25%，中、晚餐占30%，加餐5%比例合理分配熱量進(jìn)食。營(yíng)養(yǎng)部配餐主食攝入以多糖類淀粉為主，粗細(xì)搭配，蛋白質(zhì)供給充足，食物品種多樣化，含纖維素及微量元素多的蔬菜以白菜、菠菜、菜花、紫菜、西紅柿、菌類等為主，住院期間養(yǎng)成了合理健康的飲食習(xí)慣，未偏食、過食，出院時(shí)體重比入院時(shí)增加1.25 kg，滿足生長(zhǎng)發(fā)育需求。

2.5 心理疏導(dǎo)。患兒年齡小，突發(fā)急病，且伴隨終生，影響生長(zhǎng)發(fā)育及成長(zhǎng)，日常生活存在諸多不便，故給患兒家長(zhǎng)帶來沉重的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每天幾次胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)，恐懼、焦慮使家長(zhǎng)對(duì)治療信心不足，情緒低落。為避免家屬負(fù)面情緒影響孩子心理，盡快調(diào)整家屬的情緒狀態(tài)，使家屬樂觀面對(duì)治療，并給予患兒正面的鼓勵(lì)和關(guān)愛，陪伴患兒共同克服各種困境，因此，我們給予其充分的心理疏導(dǎo)和健康教育，積極主動(dòng)與患兒家屬溝通，家屬通過與醫(yī)護(hù)人員密切交流，能積極面對(duì)并主動(dòng)參與講座學(xué)習(xí)。

2 出院及隨訪

2.1 出院指導(dǎo)?；純杭覍僭谧o(hù)士指導(dǎo)下掌握普通胰島素注射器和胰島素筆注射、血糖監(jiān)測(cè)等的操作。預(yù)防酮癥酸中毒，重點(diǎn)做好生活中5 點(diǎn)：①預(yù)防感冒及各種感染；②充分掌握胰島素儲(chǔ)存及使用方法，按時(shí)按量注射胰島素，切忌隨意停藥；③進(jìn)食規(guī)律、少吃零食；④規(guī)范快速血糖監(jiān)測(cè)，定期校正血糖儀；⑤合理運(yùn)動(dòng)，不可不動(dòng)。定期復(fù)查，根據(jù)體重及活動(dòng)量需要及時(shí)調(diào)整胰島素治療方案，更利于其生長(zhǎng)發(fā)育。外出時(shí)注意隨身攜帶糖塊及卡片，寫上姓名、住址、病名、膳食治療量、胰島素注射量、醫(yī)院名稱及負(fù)責(zé)醫(yī)師，以便在低血糖時(shí)可立即救治，若出現(xiàn)反復(fù)低血糖或嚴(yán)重低血糖應(yīng)及時(shí)就近就醫(yī)。

2.2 跟蹤隨訪。糖尿病需終生用藥、行為干預(yù)與飲食管理，給患兒及家長(zhǎng)帶來很大的精神負(fù)擔(dān)，容易懈怠，跟蹤隨訪起到良好的督導(dǎo)作用。指定責(zé)任護(hù)士進(jìn)行為期1 年隨訪。除常規(guī)健康教育外，延續(xù)2 個(gè)方面：①做好血糖監(jiān)測(cè) ②學(xué)齡前注意事項(xiàng)指導(dǎo)。患兒入園作為人生的第一個(gè)啟蒙教育階段，父母、老師與患兒朝夕相處，對(duì)其養(yǎng)成健康的飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、加強(qiáng)血糖管理、樹立自信等起到潛移默化的作用。加強(qiáng)患兒父母及老師與醫(yī)院溝通交流，學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)及健康教育，為患兒健康發(fā)展提供良好學(xué)習(xí)環(huán)境，輔助患兒飲食、運(yùn)動(dòng)及胰島素等正規(guī)治療，提高其識(shí)別及應(yīng)急處理低血糖或酮癥酸中毒的能力，減少患兒不必要的住院次數(shù)。隨訪至1 年，患兒已基本養(yǎng)成良好的血糖監(jiān)測(cè)及飲食習(xí)慣，血糖波動(dòng)于6-12mmol/L，無再發(fā)嚴(yán)重高血糖及低血糖。