推拿手法啟效的神經機制的研究

張宇星，李 武，馮 祥，危 威，陳沁濤，劉小衛(wèi)，李江山

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208）

推拿手法與針灸一樣，同為中醫(yī)基礎理論指導下的一種中醫(yī)外治手段，其作用不僅僅局限于局部，還可以通過經絡傳導系統(tǒng)作用于機體周身達到遠治作用。與針灸相比，推拿作用機制的基礎研究甚少，而相關研究對于臨床與科研有重要的地位。因此，推拿手法療效的客觀評價及作用機制的系統(tǒng)闡述十分必要。

隨著神經電生理學的發(fā)展以及接觸性熱痛誘發(fā)電位（Contact heat evoked potentials，CHEPs）檢測手段的普及，為推拿手法的啟效機制研究帶來了新的方法。通過神經纖維傳導系統(tǒng)等電生理研究分析推拿手法的啟效機制，不僅僅有助于闡述經絡-神經傳導系統(tǒng)，更是為中醫(yī)推拿的啟效機制研究提供了客觀支持證據。

1 經絡理論中對推拿啟效機制的闡述

《靈樞·海論篇》有“十二經脈，內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”［1］，指出人體的十二條經脈在內分別與體內相應的臟腑相通，在外分別與相應的體表、肢節(jié)聯系，從而使人體各個器官、組織形成一個統(tǒng)一、完整的機體?！端貑枴づe痛論》曰：“按之經絡以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結之腫”。《醫(yī)宗金鑒》云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止?！碑斖庑盎騼葌忠u人體，或因經脈閉阻發(fā)生疼痛，或因寒凝經脈而致疼痛，均可通過按法直接或間接對人體穴位的按壓刺激促進局部經氣、氣血運行，增強經氣推動氣血在經脈中的運行，溫煦局部，濡養(yǎng)周身，發(fā)揮腧穴的遠治作用。

2 經絡-神經傳導理論

經絡系統(tǒng)的研究屬于交叉學科領域，涉及醫(yī)學、物理學、化學、生物學、信息科學等領域［2］。近年來，關于經絡理論的電生理研究以神經纖維傳導系統(tǒng)為主，該學說認為經絡的實質是以神經系統(tǒng)為基礎，圍繞“感受器-傳入神經-中樞-傳出神經-效應器”這一途徑展開。

外周神經在經絡傳導中起到主導作用，有學者認為，經絡現象是通過刺激作用于軀體進而引起的各種反應，而這一現象則通過上行和下行的神經纖維在大腦內特殊的網絡激活腦干網狀結構、海馬、下丘腦、大腦皮層的活動反應［3］。有研究證實，循經感傳是存在的，并可以客觀地以循經肌電檢測［4］。諸多研究均表明，經絡的感傳與神經纖維傳導系統(tǒng)密不可分，刺激腧穴后，外周神經系統(tǒng)上傳的刺激信號以及中樞神經系統(tǒng)組織代謝變化而發(fā)揮相應的效應［5］均表明神經傳導系統(tǒng)在經絡循行中發(fā)揮重要作用。

2 感傳推拿手法的主要神經纖維類型

Mezack R 等［6］在 1965 年提出“門控理論”，該理論認為粗（Aα、Aβ、Aγ 纖維）細纖維（Aα、C纖維）把刺激傳至脊髓后角的T 細胞及SG 細胞，粗神經纖維的傳導能夠興奮SG 細胞，并使SG 細胞對T 細胞發(fā)出抑制性沖動，從而阻斷外周纖維向T 細胞傳導沖動，閘門關閉；細纖維則相反，減輕痛覺和一系列痛覺反應，這一理論被許多學者用以解釋推拿手法的鎮(zhèn)痛作用［7-8］。董泉聲［9］通過利用陽極阻滯及沖動碰撞兩種方法分析家兔皮神經推拿沖動的傳入纖維，提示 Aα、Aβ、Aδ 和 C 纖維均參與推拿沖動的傳導。

推拿手法以復合刺激作用于皮膚，導致施術局部皮膚及深層組織變形，為皮下觸-壓感覺、溫度覺感受器感知，進而將機械力的刺激轉化為電信號，并以神經沖動的形式經過傳入纖維到達中樞神經系統(tǒng)，并在神經系統(tǒng)發(fā)生復雜的電學、化學、組織代謝變化。隨著手法力度的加強，當刺激達到對機體傷害的程度，則使痛覺感受器興奮，神經纖維上傳痛覺信號。在周圍神經功能分類中，傳導溫度覺、觸壓覺、痛覺的神經纖維主要為Aδ 有髓纖維及C 類無髓纖維［10］，二者作為軀體感覺傳入纖維或者自主神經傳出纖維，傳導溫感覺、傷害性疼痛覺和自主神經功能［11］。隨著神經電生理學的發(fā)展、檢測手段的進步，推拿基礎研究可以從經絡-神經生理理論出發(fā)，借助相關儀器，如接觸性熱痛誘發(fā)電位，探討其部分啟效機制。

4 接觸性熱痛誘發(fā)電位在推拿研究中的應用

接觸性熱痛誘發(fā)電位（Contact heat evokedpotentials，CHEPs）是指利用在一定范圍內迅速升高溫度的刺激器刺激皮膚的感覺神經末梢，選擇性識別、刺激薄髓鞘Aδ 纖維和無髓C 纖維的傷害性感覺傳遞功能［12］，進而檢測痛溫覺傳導通路的變化特點［13］，是一種較新的用于檢查痛溫覺障礙及上行神經纖維傳導通路的非侵入性客觀檢測方法。

利用CHEPs 刺激器，通過記錄到誘發(fā)電位CZ/N550 和Pz/P1000 確定的神經傳導速度在Aδ 纖維和 C 纖維的傳導速度范圍（分別為 5.0～30.0 m/s、1.0～2.5 m/s）之內，證實CHEPs 誘發(fā)的CZ/N550 和Pz/P1000 電位是由外周纖維Aδ 纖維和C 纖維介導。因此，CZ/N550 和Pz/P1000 可借以推斷這兩種纖維外周傳入的完整性，并進一步評估細纖維與體表推拿刺激相關［13］。在前臂及下肢光滑處廣泛地分布了Aδ 感受器和（AMH 感受器）C 感受器［14-15］，通過相關誘發(fā)電位的檢測人，不僅能反應大腦皮層的生物電活動，而且可以在體外記錄到外周神經、脊髓、腦干和丘腦等深部結構的生物電變化。而CHEPs 由薄髓鞘的Aδ 纖維和無髓鞘的C 纖維介導，是一種可用于檢查痛溫覺障礙和脊髓丘腦束的客觀方法。

5 討 論

關于CHEPs 的研究及臨床應用，主要集中在疼痛疾病的診斷和治療評估。隨著CHEPs 技術的廣泛應用，此技術在評估痛覺方面的優(yōu)越性得到肯定［16］。在科研及臨床中，對于疼痛覺的評價或檢測手段并不完善，多依靠視覺模擬評分法（VAS）、疼痛評分法（NRS）等，但這些手段均有一定的局限性，并有較強的主觀性。CHEPs 作為一種新興的接觸性熱痛誘發(fā)電位檢測方法，不僅可在推拿手法的神經傳導啟效機制中提供客觀、精確的檢測指標，更可廣泛地運用于推拿手法基礎研究的其他領域，目前對于此方面的研究尚少，相關的實驗設計及處理方法還需要進一步的研究。

推拿手法的研究結果受多方面的影響，如手法種類、手法標準化、刺激程度等，關于推拿手法的基礎研究中，以手法緩解疼痛機制較多［17］，推拿啟效機制研究中，主要集中于細胞分子、局部循環(huán)、脊髓水平等機制，從中醫(yī)整體觀來說，以上理論均有一定的局限性，若運用CHEPs 提供客觀、精確的檢測數據，從經絡-神經傳導出發(fā)，相信可以有所完善部分推拿啟效機制的理論。