蔡超強(qiáng)，孫許龍，朱曬紅

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院減重代謝外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

1952年，Henrikson[1]為治療肥胖病而施行的小腸切除手術(shù)被認(rèn)為是最早的減重代謝手術(shù)。1954年，Kremen等[2]實(shí)施第1例腸道旁路手術(shù)，減重效果明顯，但頑固性腹瀉及營(yíng)養(yǎng)不良使其很快被淘汰。1967年，Mason等[3]完成世界首例胃旁路手術(shù)，因其對(duì)肥胖及糖脂代謝等合并癥的良好治療效果，快速成為減重代謝手術(shù)主流術(shù)式，推動(dòng)了減重代謝外科的發(fā)展。在我國(guó)，1984年，楊忠魁等[4]發(fā)表“Payne改良法治療肥胖病1例”，被認(rèn)為是首例減重代謝手術(shù)。2003年，鄭成竹等[5]完成首例腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶，我國(guó)減重代謝外科開(kāi)始發(fā)展。2012年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)成立，我國(guó)減重代謝外科進(jìn)入快速發(fā)展的階段。

中國(guó)肥胖與糖尿病病人數(shù)量位居全球首位，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及民眾身體健康帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[6]。近年來(lái)，減重代謝外科作為“西學(xué)東漸”的“舶來(lái)品”，其臨床實(shí)踐及基礎(chǔ)研究在國(guó)內(nèi)得到較大發(fā)展，但仍處在向歐美學(xué)習(xí)、借鑒的階段，缺乏高質(zhì)量的中國(guó)人群臨床研究，缺乏有國(guó)際影響力的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。由于種族、文化、飲食習(xí)慣和健康觀念差異等，國(guó)內(nèi)肥胖人群與國(guó)外相比，有很多不同。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心報(bào)告顯示，2016年美國(guó)男性平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為 29.1，女性為 29.6，而我國(guó)為24[7]；我國(guó)肥胖人群常表現(xiàn)為腹型肥胖，代謝相關(guān)合并癥發(fā)生更早，程度更重[8]。因此在學(xué)科發(fā)展過(guò)程中，針對(duì)我國(guó)人群及國(guó)內(nèi)減重代謝外科的現(xiàn)狀，仍存在很多問(wèn)題有待解決。以下是筆者對(duì)上述問(wèn)題的一些理解，集中于臨床相關(guān)的熱點(diǎn)問(wèn)題。

減重代謝手術(shù)治療糖尿病問(wèn)題

2015年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟估計(jì)，20～79歲成年人中每11人中就有1人患糖尿病。全球約有4.15億糖尿病人口，預(yù)計(jì)2040年將達(dá)到6.42億[9]。相比于歐美人群，亞洲糖尿病病人BMI普遍低于歐美人群。相同BMI時(shí)，亞裔患2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的風(fēng)險(xiǎn)是白人的2倍以上，且胰腺β細(xì)胞功能常在早期即出現(xiàn)障礙，甚至衰竭，可能是因?yàn)閬喼奕巳悍逝指讓?dǎo)致內(nèi)臟脂肪蓄積[8-10]。相關(guān)回顧性研究顯示，減重代謝手術(shù)對(duì)于低BMI糖尿病病人仍有良好效果[11]，但缺乏高質(zhì)量等級(jí)及中、長(zhǎng)期療效的臨床研究。針對(duì)我國(guó)大量低BMI的T2DM病人，開(kāi)展相關(guān)高質(zhì)量臨床研究無(wú)疑是我國(guó)減重代謝外科的重要課題。

糖尿病是一種異質(zhì)性強(qiáng)的多基因疾病，個(gè)體差異較大。糖尿病分為1型糖尿病（β細(xì)胞自身免疫破壞）和T2DM（伴有胰島素抵抗和分泌不足）。該分類(lèi)往往不能很好地描述糖尿病代謝差異與發(fā)展進(jìn)程的真實(shí)情況。除遺傳外，其他因素如發(fā)病年齡、生活方式、種族差異及肥胖易感性等也使糖尿病亞組的范圍變得多樣化[12]，導(dǎo)致疾病進(jìn)程、藥物反應(yīng)性，甚至手術(shù)反應(yīng)性等存在較大差異。因此，進(jìn)一步明確糖尿病亞分型，可為病人提供包括減重代謝手術(shù)在內(nèi)的個(gè)體化治療方案，同時(shí)有助于病人選擇手術(shù)干預(yù)的最佳節(jié)點(diǎn)與手術(shù)方式。

手術(shù)適應(yīng)證

減重代謝手術(shù)目前以BMI為主要篩選與療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，但應(yīng)認(rèn)識(shí)到，BMI并非評(píng)估肥胖健康危害的最優(yōu)指標(biāo)。BMI不能有效區(qū)分脂肪組織以及非脂肪組織，同時(shí)也無(wú)法區(qū)分皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪，而腹型肥胖和異位脂肪沉積是導(dǎo)致胰島素抵抗、糖尿病等肥胖合并癥的重要因素[13]。如心血管疾病是肥胖病人最主要的致殘、致死原因，但BMI對(duì)于心血管疾病的預(yù)測(cè)能力遠(yuǎn)低于腰圍或其他反應(yīng)內(nèi)臟脂肪的指標(biāo)[14]。因此，尋找肥胖健康風(fēng)險(xiǎn)更優(yōu)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)適應(yīng)證，篩選更適合手術(shù)的病人，有助于更好地評(píng)估手術(shù)療效及預(yù)后。目前評(píng)估肥胖危害的常見(jiàn)指標(biāo)有身高比、脂質(zhì)蓄積指數(shù)、中國(guó)內(nèi)臟脂肪指數(shù) （Chinese visceral adiposity index，CVAI）等，但均有局限性。CVAI是基于我國(guó)人群年齡、BMI、腰圍和代謝參數(shù)建立的肥胖指標(biāo)。相關(guān)研究顯示其能更好地預(yù)測(cè)我國(guó)成年人T2DM和糖尿病前期的狀況，具有一定潛力[15]。如何針對(duì)我國(guó)肥胖人群的代謝風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)大規(guī)模的人群研究，構(gòu)建更精準(zhǔn)易行的減重代謝外科篩查與療效判定指標(biāo)，對(duì)于我國(guó)減重代謝外科有重要價(jià)值。

青少年肥胖病被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為 “21世紀(jì)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一”。我國(guó)6～17歲兒童和青少年的超重率、肥胖率分別達(dá)9.6%、6.4%[7]。肥胖兒童和青少年面臨許多嚴(yán)重合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括代謝綜合征、糖尿病、社會(huì)心理障礙和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）等。近50% T2DM青少年病人在中位數(shù)11個(gè)月后進(jìn)展為胰島素依賴(lài)型，表明青少年胰島β細(xì)胞功能喪失迅速，遠(yuǎn)超成年人[16]。雖然倡導(dǎo)節(jié)食和鍛煉等傳統(tǒng)生活干預(yù)方式，但對(duì)兒童和青少年肥胖病的療效有限[17]。El Chaar等[18]分析2015—2017年 1 983例接受減重代謝手術(shù)的青少年，結(jié)果表明青少年的嚴(yán)重不良事件、再干預(yù)和再住院的發(fā)生率較低，與成人差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Inge等[19]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究比較30例接受手術(shù)與63例接受內(nèi)科治療的T2DM青少年病人，結(jié)果顯示手術(shù)治療的效果更優(yōu)。Roth等[20]對(duì)青少年代謝手術(shù)后5年結(jié)果分析，表明對(duì)肥胖和肥胖病相關(guān)合并癥的青少年病人行減重代謝外科干預(yù)是安全、有效的，其結(jié)果總體上與成人相似。我國(guó)兒童及青少年肥胖形勢(shì)日益嚴(yán)峻，但國(guó)內(nèi)對(duì)青少年減重代謝手術(shù)的臨床研究仍為空白，因此亟需開(kāi)展相關(guān)研究，明確我國(guó)青少年肥胖外科治療的有效性及安全性。

老年人群肥胖因其快速增長(zhǎng)的發(fā)病率及嚴(yán)重肥胖合并癥日益成為危害中老年人健康的重要問(wèn)題。減重代謝手術(shù)作為病態(tài)肥胖病人唯一有效的治療方法，在老年肥胖人群中應(yīng)用日趨廣泛。與年輕病人相比，老年病人基礎(chǔ)條件差，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高。研究表明，老年病人減重代謝手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥發(fā)生率更高，進(jìn)而導(dǎo)致貧血、骨質(zhì)疏松等；同時(shí)體重快速下降可能進(jìn)一步導(dǎo)致老年病人肌肉組織減少[21]。Molero等[22]評(píng)估袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）治療老年肥胖病人安全性的研究表明，與中年人相比，老年病人所有評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)參數(shù)都保持在正常范圍內(nèi)，表明年齡不應(yīng)成為SG手術(shù)的限制。雖然老年病人圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，但與內(nèi)科治療相比，手術(shù)仍具有良好且長(zhǎng)期的減重療效，并積極改善肥胖相關(guān)合并癥[23]。越來(lái)越多的國(guó)外證據(jù)顯示，老年人接受減重代謝手術(shù)安全、有效，但由于其手術(shù)目的、受益和風(fēng)險(xiǎn)與年輕人存在差異，進(jìn)一步評(píng)估我國(guó)肥胖老年病人的手術(shù)安全性與有效性仍具有積極意義。

手術(shù)療效邊界

肥胖是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖病人長(zhǎng)期慢性炎性細(xì)胞激活、氧化應(yīng)激與內(nèi)皮功能紊亂誘發(fā)和加重心血管疾病[24]。因此，心血管合并癥也是肥胖致死的主要原因。國(guó)外相關(guān)研究比較Rouxen-Y 胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）與非手術(shù)病人在長(zhǎng)期隨訪期內(nèi)發(fā)生主要復(fù)合心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示與非手術(shù)的同齡人相比，RYGB術(shù)后8年發(fā)生嚴(yán)重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和充血性心力衰竭）的風(fēng)險(xiǎn)降低近50%。其中對(duì)充血性心力衰竭的心臟保護(hù)作用最大，其次為心肌梗死和卒中[25]。術(shù)后內(nèi)皮與血管功能、心臟結(jié)構(gòu)也得以改善[26]。近期Moussa等[27]比較3 701例減重代謝手術(shù)后變化與相同例數(shù)匹配的非手術(shù)病人，以心血管事件發(fā)生作為隨訪終點(diǎn)，中位隨訪時(shí)間11.2年。結(jié)果顯示術(shù)后病人主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（RR=0.410，P＜0.001）。 但上述多為回顧性研究，或以糖尿病病人為研究對(duì)象的非主要指標(biāo)，仍缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)的支持。T2DM作為肥胖合并癥，減重代謝手術(shù)已成為其標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一。心血管疾病作為肥胖及糖尿病致死的主要原因，減重代謝手術(shù)能否成為其有效的治療手段，是目前國(guó)內(nèi)、外代謝外科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

肥胖相關(guān)的生殖功能障礙性疾病指女性多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）和男性肥胖相關(guān)性繼發(fā)性性腺功能減退癥（male obesity-associated secondary hypogonadism，MOSH）。 體重增加是許多女性PCOS發(fā)生和發(fā)展的重要因素；同時(shí)減重也是PCOS治療的首要目標(biāo)，體重減輕5%～10%即可顯著改善代謝、生殖和高雄激素血癥[28]。對(duì)于男性肥胖病人，MOSH發(fā)病增加。MOSH導(dǎo)致精子活力降低、性欲減退等，同時(shí)進(jìn)一步加重腹型肥胖。MOSH病人常合并OSAS，從而加重胰島素抵抗，增加心血管風(fēng)險(xiǎn)[29]。對(duì)于肥胖相關(guān)性腺功能障礙，特別是MOSH，國(guó)內(nèi)常缺乏診斷意識(shí)，同時(shí)減重代謝手術(shù)對(duì)肥胖相關(guān)性腺功能障礙的療效以及術(shù)后生殖生育結(jié)局也無(wú)高質(zhì)量證據(jù)。對(duì)此開(kāi)展中、長(zhǎng)期前瞻性研究，探索肥胖病人生殖系統(tǒng)的整體受益，具有重要意義。

非酒精性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）患病率持續(xù)上升，由于缺乏有效的特異性治療手段，日益成為威脅健康的重要問(wèn)題。肥胖是NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[30]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，減重代謝手術(shù)后病人NAFLD常常好轉(zhuǎn)。Lassailly等[31]對(duì)肥胖伴NAFLD病人在減重代謝手術(shù)后的研究顯示，肝臟組織的脂肪樣變、肝小葉炎癥及肝纖維化較術(shù)前好轉(zhuǎn)。不同術(shù)式對(duì)NAFLD的改善情況也不同，可能與體重下降、胰島素抵抗減輕、炎癥因子減少、脂代謝改善及胃腸激素改變有關(guān)[32]，但目前缺乏以脂肪肝轉(zhuǎn)歸作為主要結(jié)局的高質(zhì)量臨床研究。

手術(shù)方式的選擇與探索

SG和RYGB是廣泛開(kāi)展的減重代謝手術(shù)方式，對(duì)其手術(shù)適應(yīng)范圍與術(shù)式選擇存在爭(zhēng)議。手術(shù)方式的選擇要考慮病人BMI、病程、術(shù)后療效及潛在合并癥。瑞士[33]和芬蘭[34]的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，術(shù)后5年RYGB組較SG組減重效果更好，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生活質(zhì)量的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD)也應(yīng)作為術(shù)式選擇的重要參考依據(jù)。對(duì)于原有或新發(fā)GRED的肥胖病人，RYGB組術(shù)后GRED明顯少于SG組。雖然單純GERD并非SG的絕對(duì)禁忌證，但SG術(shù)后可能導(dǎo)致原有癥狀加重[35]。國(guó)際上對(duì)兩種手術(shù)方式已開(kāi)展大量隨機(jī)對(duì)照研究。由于國(guó)內(nèi)、外的人種、身體解剖結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣差異，開(kāi)展我國(guó)人群的相關(guān)研究仍具有積極意義。新術(shù)式的探索是減重代謝外科的研究熱點(diǎn)。目前多集中于以SG為基礎(chǔ)的新術(shù)式（袖狀胃加），如LSG+空腸側(cè)側(cè)吻合、LSG+十二指腸空腸旁路術(shù)、LSG+單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)等。相關(guān)研究以中、短期療效為主，遠(yuǎn)期并發(fā)癥及療效尚不確切，因此在術(shù)式選擇中應(yīng)對(duì)新術(shù)式持審慎態(tài)度，并進(jìn)一步完善相關(guān)研究。

內(nèi)鏡減重技術(shù)創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快，是對(duì)腹腔鏡減重代謝手術(shù)的良好補(bǔ)充。根據(jù)手術(shù)機(jī)制可分為2類(lèi)：①限制攝入手術(shù)減少食物攝入來(lái)達(dá)到減重的效果，包括胃內(nèi)球囊術(shù)、經(jīng)幽門(mén)閥門(mén)術(shù)、內(nèi)鏡袖狀胃成形術(shù)等；②限制吸收手術(shù)避免食物與小腸黏膜接觸并加快食物轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)減少吸收達(dá)到減重目的，包括內(nèi)鏡十二指腸空腸旁路套管術(shù)等。內(nèi)鏡減重技術(shù)有極大的發(fā)展與應(yīng)用空間。不僅可用于輕度肥胖病人的治療，還可作為重度肥胖及伴肥胖嚴(yán)重代謝合并癥病人的第一階段治療手段。內(nèi)鏡減重代謝手術(shù)仍處于初步發(fā)展階段。雖然短期療效已得到多中心驗(yàn)證，但長(zhǎng)期隨訪及遠(yuǎn)期并發(fā)癥數(shù)據(jù)缺乏。內(nèi)鏡減重技術(shù)有其不可替代的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但國(guó)內(nèi)尚未正式開(kāi)展相關(guān)內(nèi)鏡減重代謝手術(shù)的臨床應(yīng)用及相關(guān)研究。

安全性與病人受益評(píng)價(jià)

隨著國(guó)內(nèi)減重代謝外科的快速發(fā)展，臨床超級(jí)肥胖或肥胖伴嚴(yán)重代謝合并癥者日益增多，對(duì)減重代謝外科及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作提出了更高要求。BMI在25以上每增加5，代謝和血管疾病引起的全因死亡率增加近30%，糖尿病、高血壓和血脂異常等代謝合并癥的患病率也顯著增加[36]。因此，超級(jí)肥胖病人（BMI≥50）常合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等功能障礙，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度大。對(duì)于超級(jí)肥胖或肥胖合并嚴(yán)重合并癥病人，應(yīng)將手術(shù)安全性放在首位，必要時(shí)分階段行減重代謝手術(shù)。在極端超重的情況下可考慮第一階段施行SG，應(yīng)用分期治療方案降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。除SG外，內(nèi)鏡減重技術(shù)如胃內(nèi)球囊術(shù)、內(nèi)鏡SG等也可用于超級(jí)肥胖病人第一階段的處理，短期隨訪證明安全和有效[37]。薈萃分析及大型隊(duì)列研究表明，RYGB解決超級(jí)肥胖病人相關(guān)合并癥方面優(yōu)于SG[38]。對(duì)于上述超級(jí)肥胖病人，應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)整體安全性。

營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥是減重代謝手術(shù)中、遠(yuǎn)期安全性的核心問(wèn)題。常見(jiàn)的有營(yíng)養(yǎng)性缺鐵、鈣，以及維生素D、B12缺乏等，而且隨著時(shí)間的推移，發(fā)生嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)降低。不同于國(guó)外減重代謝外科對(duì)于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的長(zhǎng)期支持治療，國(guó)內(nèi)病人由于健康觀念、飲食習(xí)慣差異及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的缺失，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)面臨較高的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，國(guó)內(nèi)關(guān)于減重代謝手術(shù)病人術(shù)后中、遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的研究較少。因此，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持需引起國(guó)內(nèi)減重代謝外科的高度重視。

我國(guó)每年因超重和肥胖產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為243.50億元人民幣，中老年肥胖者比正常體重者多14.20%的直接醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)生的自付醫(yī)療費(fèi)用中超重者和肥胖者分別比正常體重者高10.34%和13.37%[39]。M?klin等[40]對(duì)減重代謝手術(shù)與傳統(tǒng)保守方法治療肥胖的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究顯示，減重代謝手術(shù)帶來(lái)的長(zhǎng)期療效及性?xún)r(jià)比均優(yōu)于保守治療，同時(shí)術(shù)后病人的平均質(zhì)量調(diào)整生命年數(shù)高于保守治療組。Alsumali等[41]對(duì)肥胖病人行RYGB與SG及胃綁帶術(shù)的長(zhǎng)期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明RYGB獲得更多收益。目前尚缺乏我國(guó)減重代謝手術(shù)病人的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，醫(yī)療保險(xiǎn)等也僅覆蓋部分代謝合并癥的治療。積極開(kāi)展減重代謝手術(shù)治療肥胖及相關(guān)并發(fā)癥的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，為醫(yī)療管理決策者提供有力證據(jù)，對(duì)于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高健康水平具有重要意義。

結(jié) 語(yǔ)

我國(guó)減重代謝外科起步較晚，但近年來(lái)發(fā)展迅速。作為“舶來(lái)品”的減重代謝外科，仍需緊密結(jié)合我國(guó)人口特征、社會(huì)文化、健康觀念發(fā)展，取得高質(zhì)量的臨床證據(jù)，夯實(shí)基礎(chǔ)，為國(guó)內(nèi)減重代謝手術(shù)病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。