閆文貌，白日星

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普通外科，北京 100070）

減重代謝手術(shù) （bariatric metabolic surgery，BMS）是目前最有效的減重方法，長期隨訪結(jié)果也顯示減重維持率最高。與單純的生活方式干預(yù)相比，BMS不僅可長期維持低體重狀態(tài)，改善肥胖伴隨相關(guān)疾病，且可降低總死亡率[1]。目前全球每年接受BMS約60萬例，美國每年BMS 20多萬例。我國2018年BMS也突破1萬例。BMS術(shù)式包括單純限制攝入型手術(shù)，如腹腔鏡可調(diào)胃帶術(shù)（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）和腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）；單純限制吸收型手術(shù)，如空回腸短路術(shù)；限制攝入和吸收相結(jié)合手術(shù)，如Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）和膽胰分流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) （biliopancreatic diversion duodenal switch，BPDDS）。BMS可使體重減輕占總體重 （total body weight，TBW）的20%～50%，其中限制攝入和吸收相結(jié)合的術(shù)式減重效果更優(yōu)。

但并非所有行BMS的病人都能保持理想的減重效果。體重反彈是BMS常見并發(fā)癥之一。在一項(xiàng)針對RYGB病人長達(dá)12年的前瞻性研究中，93%病人體重較基線水平降低≥10%，70%病人體重降低≥20%，僅40%病人≥30%[2]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后10年59%病人體重反彈＞10 kg，30%病人體重反彈＞20 kg[3]。BMS后體重反彈可能會(huì)對病人身心造成嚴(yán)重影響，并再次出現(xiàn)肥胖相關(guān)合并癥。體重反彈會(huì)導(dǎo)致病人沮喪、憤怒，甚至悲觀、失望。體重反彈的原因多種多樣，包括BMS不規(guī)范、術(shù)后重要解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、腸道分泌激素改變、不良飲食習(xí)慣、精神心理問題、缺乏體育鍛煉和術(shù)后引導(dǎo)等。目前多數(shù)研究都關(guān)注BMS后的減重效果，很少有研究如何防治術(shù)后體重反彈。近10年我國BMS發(fā)展快速，臨床上已發(fā)現(xiàn)BMS后體重反彈。為了病人維持更好的減重效果，盡量避免體重反彈，筆者認(rèn)為減重代謝外科醫(yī)師應(yīng)重視對BMS后的體重反彈問題。

體重反彈的定義

目前全球仍無體重反彈的統(tǒng)一定義。報(bào)道體重反彈的定義主要有6種：①BMS后最低體重增加超過10 kg；②BMS后最低體重增加超過多余體重（percentage of excess body weight，% EBW）25% ；③體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）從 BMS 后增幅＞5；④2型糖尿病緩解后任何體重增加；⑤成功減重后BMI增加＞35；⑥BMS后任何體重增加。希望今后相關(guān)指南或共識盡早制定BMS后體重反彈的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這將有利于BMS后體重反彈相關(guān)問題研究的開展。

影響體重反彈的因素

認(rèn)識體重反彈的因素是制定相應(yīng)治療策略的第一步。目前認(rèn)為影響B(tài)MS后體重反彈的潛在因素包括重要解剖結(jié)構(gòu)改變、腸道分泌激素改變、飲食習(xí)慣改變、精神心理因素和體育活動(dòng)不足等。

一、重要解剖結(jié)構(gòu)的改變

每種BMS都有其自身可能導(dǎo)致體重反彈的失敗機(jī)制。在RYGB病人中，胃小囊與殘胃間胃瘺的形成、胃小囊擴(kuò)張和胃空腸吻合口的擴(kuò)大是導(dǎo)致術(shù)后體重反彈的重要原因。Yimcharoen等[4]對205例RYGB術(shù)后體重反彈病人進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)71.2%病人存在重要解剖結(jié)構(gòu)異常。其中胃腸吻合口擴(kuò)張（直徑＞2 cm）占58.9%，胃小囊擴(kuò)張（長度＞6 cm）占28.8%，兩種異常均占體重反彈的12.3%。發(fā)現(xiàn)胃空腸吻合口直徑擴(kuò)張為術(shù)后體重反彈的獨(dú)立影響因素。另外一項(xiàng)LSG 5年后的研究發(fā)現(xiàn)，14%出現(xiàn)嚴(yán)重體重反彈。這些病人經(jīng)CT檢查測定，殘胃平均胃容量達(dá)500 mL[5]。但截至目前，這些術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致體重反彈和代謝變化的機(jī)制尚不清楚。

二、腸道分泌激素的改變

目前仍在探索BMS的減重機(jī)制，BMS似乎都影響食欲調(diào)節(jié)、膽汁酸代謝、腸道微生物和腸道相關(guān)激素的變化。BMS后，Ghrelin水平較術(shù)前分泌降低，YY 肽（peptide YY，PYY）和胰高血糖素樣蛋白1較術(shù)前分泌增加。BMS后機(jī)體防御體重不足的適應(yīng)性調(diào)節(jié)系統(tǒng)被激活，可能會(huì)導(dǎo)致體重反彈。研究發(fā)現(xiàn)，BMS術(shù)后體重反彈與術(shù)后血漿PYY濃度降低、Ghrelin水平升高有關(guān)[6]。機(jī)體激素適應(yīng)性調(diào)解是非手術(shù)減重后體重反彈的一種適應(yīng)性反應(yīng)，但這種反應(yīng)對BMS術(shù)后體重反彈的影響尚不清楚。

三、飲食習(xí)慣的改變

BMS后由于上述解剖、相關(guān)激素和代謝的變化，導(dǎo)致病人飲食習(xí)慣發(fā)生改變。但隨著時(shí)間的延長，人體自身的適應(yīng)性代償，手術(shù)的抑制作用減弱，病人飲食習(xí)慣逐漸改變，熱能的攝入也會(huì)增多，是導(dǎo)致體重反彈的重要原因。瑞典SOS研究發(fā)現(xiàn)[1]，術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月、1年、2年、3年和4～10年平均每天攝入量分別為12 151 kJ(2 900 kcal)、6 285 kJ(1 500 kcal)、7 123 kJ(1 700 kcal)、7 542 kJ(1 800 kcal)、7 961 kJ(1 900 kcal)和 8 380 kJ(2 000 kcal)。 熱能攝入的增加促使體重反彈。不良飲食習(xí)慣和食用高熱能食品和飲料，會(huì)導(dǎo)致體重反彈。一項(xiàng)203例病人BMS后行為調(diào)查結(jié)果表明，體重的反彈程度與夜間大量進(jìn)食、大量高脂食物以及頻繁外出進(jìn)食呈正相關(guān)[7]。術(shù)后病人出現(xiàn)飲食習(xí)慣改善后再回轉(zhuǎn)或維持術(shù)前不良進(jìn)食方式，導(dǎo)致體重下降不理想、體重反彈。目前認(rèn)為不良的飲食習(xí)慣和過高的熱能攝入是術(shù)后體重反彈的重要原因。

此外，“放牧式飲食”被定義為BMS后的一種常見高風(fēng)險(xiǎn)飲食方式，即長期反復(fù)進(jìn)食少量食物并伴有失控感。研究顯示術(shù)后“放牧式飲食”行為是術(shù)后減重效果不佳的獨(dú)立因素。

一些不良生活行為也會(huì)影響B(tài)MS病人的飲食習(xí)慣。Chapman等[8]對生活方式與急性食物攝入量增加之間關(guān)系進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)觀看電視、飲酒和睡眠不足是促使病人進(jìn)食的驅(qū)動(dòng)因素。每種不良生活行為都會(huì)削弱手術(shù)限制進(jìn)食的作用，進(jìn)而導(dǎo)致體重反彈，尤其是三種不良生活行為同時(shí)存在。另外研究發(fā)現(xiàn)，缺乏對飲食沖動(dòng)的控制、對酒精或藥物成癮、自我幸福感低和缺乏隨訪監(jiān)督也是導(dǎo)致嚴(yán)重體重反彈的獨(dú)立因素。

總之，不良飲食習(xí)慣和不良生活行為是導(dǎo)致BMS后體重反彈的重要原因。

四、精神、心理因素

暴食癥（bingeeatingdisorder，BED）和夜間進(jìn)食綜合征（nighteatingsyndrome，NES）是在肥胖病人中發(fā)現(xiàn)的兩種異常飲食方式。BED在美國《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第5版 （diagnosticand statistical manualof mental disorder-Ⅴ，DSM-Ⅴ） 中指定為飲食失調(diào)。其定義為短時(shí)間（2 h）內(nèi)食用大量食物，且無法控制。BED與心理因素密切相關(guān)。NES的特征是晝夜飲食習(xí)慣延遲，夜間進(jìn)食明顯增加[晚餐后攝入熱能大于每天總熱能25%，和（或）每周≥2次夜間進(jìn)食]。目前研究認(rèn)為BED和NES是BMS術(shù)后減重效果差或體重反彈的確定影響因素。

目前關(guān)于術(shù)前抑郁癥或抑郁狀態(tài)與術(shù)后減重效果差的關(guān)系尚存爭議。SOS研究10年隨訪結(jié)果顯示，術(shù)前抑郁癥或抑郁狀態(tài)與術(shù)后減重效果并無顯著相關(guān)性，但術(shù)后減重效果越好，抑郁癥狀改善越明顯[9]。但也有研究表明，術(shù)前抑郁癥狀嚴(yán)重程度越高，術(shù)后體重反彈風(fēng)險(xiǎn)越低。目前，尚無關(guān)于抑郁癥或抑郁狀態(tài)對BMS遠(yuǎn)期療效影響的大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照研究。

此外，壓力性重大生活事件的應(yīng)對會(huì)影響減重效果。Elfhag等[10]研究發(fā)現(xiàn)，非適應(yīng)性應(yīng)對策略，難以應(yīng)對生活壓力，因消極情緒和壓力而進(jìn)食，喪親和患重大疾病等個(gè)人危機(jī)是導(dǎo)致BMS后減重效果不佳和術(shù)后體重反彈的影響因素。

五、體育運(yùn)動(dòng)不足

體育運(yùn)動(dòng)不足與BMS后體重反彈呈負(fù)相關(guān)。兩項(xiàng)大型薈萃分析均顯示，術(shù)后更多的體育鍛煉與BMS后更好的減重效果顯著相關(guān)[11-12]。大量研究表明，BMS后病人自我報(bào)告運(yùn)動(dòng)量增加，但實(shí)際測得的運(yùn)動(dòng)量或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度卻相反[12-14]。僅10%～24% BMS病人術(shù)后達(dá)到美國一般健康人群最低體育運(yùn)動(dòng)水平指導(dǎo)原則[15]，即≥150 min輕度活動(dòng)/周或≥10 min中度至劇烈體育活動(dòng)/次。因此，應(yīng)重視BMS后肥胖病人的有效運(yùn)動(dòng)，盡可能去除影響運(yùn)動(dòng)的障礙[11]。

久坐行為，即坐姿或斜躺姿勢的任何行為，其能量消耗非常低，已成為引起術(shù)后體重反彈的危險(xiǎn)因素。Bond等[16]研究發(fā)現(xiàn)，BMS術(shù)后病人每天久坐時(shí)間可達(dá)9 h以上，其中約30%時(shí)間是在看電視。所以，BMS后要提醒病人盡量避免久坐行為。

綜上所述，除與BMS直接相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)改變外，人體適應(yīng)調(diào)節(jié)相關(guān)激素變化、術(shù)后不良飲食、生活行為、精神心理因素、體育運(yùn)動(dòng)不足等因素都是影響B(tài)MS后體重反彈的重要因素。

BMS后體重反彈的防治措施

減重代謝外科醫(yī)師對BMS后體重反彈的防治應(yīng)從多方面入手，在規(guī)范化開展BMS前提下采取多學(xué)科協(xié)助的綜合治療策略。

一、行為干預(yù)

BMS后成功減重和防止體重反彈需病人術(shù)后改變不良飲食和生活行為方式。一項(xiàng)BMS多維度評估研究顯示，與術(shù)后“放牧式飲食”、暴飲暴食、手術(shù)前后未行自我體重監(jiān)測的病人相比，健康行為病人的術(shù)后3年減重效果較好 （38.8%比24.6%）[17]。Beck等[18]分析9項(xiàng)心理治療干預(yù)與支持對BMS后減重效果影響的研究。結(jié)果顯示，心理治療干預(yù)與支持對BMS后的體重反彈產(chǎn)生適度的有益效果，總體效力為0.18。

目前有關(guān)預(yù)防BMS后體重反彈的研究較少。Papalazarou等[19]研究中，將30例垂直捆綁胃成形術(shù)（vertical banded gastroplasty，VBG）病人隨機(jī)分為注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)的生活方式干預(yù)組 （術(shù)后前3年30次，每次40 min的個(gè)性化咨詢）和常規(guī)護(hù)理組。與常規(guī)護(hù)理組相比，生活方式干預(yù)組病人在第12、24和 36個(gè)月的%EBW 更高 [（74.4%±4.1%比57.5% ±4.1% ）、（74.4% ±4.6% 比 52.2% ±4.6% ）、（74.8%±3.8%比 49.1%±3.8%）]。 與常規(guī)護(hù)理組相比，生活方式干預(yù)組病人還進(jìn)一步改善飲食習(xí)慣、增加體育鍛煉和減少觀看電視的時(shí)間。Nijamkin等[20]研究144例RYGB病人，隨機(jī)分為營養(yǎng)和生活方式干預(yù)組和對照組。干預(yù)組每隔1周參加1次由營養(yǎng)師主持的90 min小組會(huì)議，共6次，對照組自行閱讀健康生活方式指南。RYGB后12個(gè)月，與對照組相比，干預(yù)組平均%EBW更高（79.6%±15.5%比 63.8%±14.2%，P＜0.001），且活動(dòng)量也更多。

總之，行為干預(yù)包括BMS后對病人飲食、運(yùn)動(dòng)及精神心理等多方面干預(yù)。使病人養(yǎng)成良好的自我監(jiān)測習(xí)慣是行為干預(yù)的基石。行為干預(yù)可采用現(xiàn)場、電話、網(wǎng)絡(luò)等形式，通過團(tuán)體形式開展，也可一對一進(jìn)行，但需遵循長期、規(guī)律、個(gè)體化的原則。行為干預(yù)是解決BMS后體重反彈的基礎(chǔ)，以多學(xué)科協(xié)作方式進(jìn)行。

二、藥物干預(yù)

在2012年前，唯一獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的減肥藥是奧利司他（orlistat），為一種脂肪酶抑制劑。2012年后，F(xiàn)DA又批準(zhǔn)了4種減肥藥：氯卡色林（Lorcaserin），芬特明托吡酯緩釋膠囊（Qsymia），納曲酮與安非他酮緩釋片（Contrave）和利拉魯肽（liraglutide）。除利拉魯肽外，均是中樞性食欲抑制劑。其中，芬特明托吡酯緩釋膠囊是最常用處方藥。與其他藥物相比，減重效果更好。目前，已有對BMS后體重反彈或術(shù)后體重過早進(jìn)入平臺期的病人使用減肥藥治療的研究。研究顯示，對RYGB和BPDDS后18個(gè)月體重反彈的病人應(yīng)用芬特明托吡酯緩釋膠囊（與芬氟拉明聯(lián)合使用）12周內(nèi)，%EWL可達(dá)8%～65%[21]。一項(xiàng)多中心回顧性研究RYGB或SG病人，約45%病人服用減肥藥后體重進(jìn)一步減輕≥10%[22]。以上研究結(jié)果均提示減肥藥作為BMS的輔助手段，可幫助體重減輕不理想和術(shù)后體重反彈的病人。甚至有研究認(rèn)為，使用減肥藥的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在病人體重穩(wěn)定期，而不是病人體重反彈后[23]。針對適宜的病人，減肥藥與行為干預(yù)相結(jié)合可進(jìn)一步減輕體重和改善體重相關(guān)合并癥。

目前，有關(guān)BMS后聯(lián)合應(yīng)用減肥藥物的研究多數(shù)為回顧性，即使前瞻性研究也是小規(guī)模和短期。值得注意的是，這些食欲抑制型減肥藥盡管被FDA批準(zhǔn)可長期使用，但鑒于市場銷售時(shí)間相對較短，其長期有效性和安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

三、手術(shù)修正

修正手術(shù)是指初次BMS后減重失敗或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，再次行相同或改行其他類型BMS。除難治性邊緣潰瘍、胃小囊與殘胃瘺、嚴(yán)重的胃食管反流、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等BMS并發(fā)癥外，BMS后體重顯著反彈也是行修正手術(shù)的指征。目前BMS的修正率在5%～50%，其中LAGB和LSG后修正比例相對較高。不同BMS后需行修正的原因及所采取的修正術(shù)式各不相同。

在修正手術(shù)前，先要通過內(nèi)鏡和（或）上消化道造影檢查來了解病人的上消化道解剖結(jié)構(gòu)，評估修正手術(shù)可行性及選擇合適的手術(shù)方式。LAGB或VBG修正時(shí)通常建議改用另一種BMS。對于RYGB后胃空腸吻合口擴(kuò)張的病人，除上述討論的內(nèi)鏡縮小胃腸吻合口外，還可采用手術(shù)縮小胃小囊和胃空腸吻合口。如胃小囊和胃空腸吻合口均未擴(kuò)張，也可縮短小腸共同通道來修正，但術(shù)后需密切隨訪，預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)缺乏癥。LSG后由于胃囊擴(kuò)張明顯引起體重反彈時(shí)可再次LSG。LSG后胃囊無明顯擴(kuò)張但減重效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重反流性食管炎時(shí)需修改為RYGB或BPD-DS。

值得注意的是，BMS后的修正手術(shù)難度明顯提高，可能伴嚴(yán)重并發(fā)癥，包括再次手術(shù)。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)研究顯示，修正術(shù)后再次手術(shù)的比例為19.4%。其中因第三次手術(shù)而再次手術(shù)的比例達(dá)8.8%，由于并發(fā)癥而再次手術(shù)的比例為9.6%。

RYGB后胃空腸吻合口擴(kuò)大雖可通過修正手術(shù)治療，但手術(shù)修正技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。近年來，隨著內(nèi)鏡縫合裝置的發(fā)展，出現(xiàn)一種減小胃空腸吻合口直徑的新方法，即經(jīng)口內(nèi)鏡吻合口成形術(shù)。一項(xiàng)回顧性研究顯示，130例經(jīng)口內(nèi)鏡吻合口成形手術(shù)的病人，中位隨訪8.4年，術(shù)后平均體重反彈24.6 kg。胃腸吻合口直徑平均28.0 mm，內(nèi)鏡吻合口成形后，吻合口直徑平均減小至8.3 mm。術(shù)后6、12和 18個(gè)月體重分別減輕 9.31 kg、7.75 kg、8.00 kg[24]。隨后，結(jié)合其他類似研究的薈萃分析結(jié)果顯示，330例經(jīng)口內(nèi)鏡吻合口成形手術(shù)病人在6、12 和 18～24 個(gè)月體重分別減輕 9.50 kg、8.40 kg和8.40 kg。

內(nèi)鏡干預(yù)技術(shù)無疑比腹腔鏡修正手術(shù)創(chuàng)傷更小，但其安全性及術(shù)后長期療效有待進(jìn)一步前瞻性、大樣本的長期臨床研究驗(yàn)證。

總之，肥胖病是以體內(nèi)脂肪過度積聚為特征的慢性代謝性疾病。BMS是目前最有效、減重效果維持最久的減重方法，但并非所有行BMS的病人都能保持理想的減重效果。體重反彈是BMS常見的并發(fā)癥之一。目前認(rèn)為，體重反彈的原因與減重代謝手術(shù)不規(guī)范、術(shù)后重要解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、相關(guān)激素發(fā)生改變、病人不良的飲食行為習(xí)慣、精神心理問題、缺乏運(yùn)動(dòng)等因素相關(guān)。BMS后的體重反彈可能對病人身心造成嚴(yán)重影響。為使BMS后病人能保持更好的身心健康，減重外科醫(yī)師應(yīng)從肥胖病本身出發(fā)，除重視BMS的規(guī)范化修正手術(shù)外，應(yīng)積極發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作作用，不僅在BMS前，更應(yīng)重視在BMS后對病人應(yīng)用行為干預(yù)、心理干預(yù)、藥物干預(yù)等綜合治療策略。