張 珞

（云南省鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，云南 鎮(zhèn)雄 657000）

異常子宮出血（AUB）是婦科常見疾病，好發(fā)于女性青春期、育齡期及更年期，主要表現(xiàn)之一是月經(jīng)不調(diào)，以月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期異常、經(jīng)量增多或減少、陰道不規(guī)則出血等為主［1］。若久治不愈，易致貧血、宮腔感染、不孕等多種并發(fā)癥，對(duì)女性的身心健康和生活質(zhì)量造成不同程度的影響，嚴(yán)重者可危及生命。目前西醫(yī)常用治療方案有藥物和非藥物治療，其中藥物治療有雌孕激素聯(lián)合用藥或雌激素、孕激素單獨(dú)使用，非藥物治療有刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)或子宮切除術(shù)等。異常子宮出血屬中醫(yī)“月經(jīng)先期”、“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)先后無定期”、“經(jīng)間期出血”、“月經(jīng)過多”、“月經(jīng)過少”、“崩漏”等月經(jīng)病范疇，中醫(yī)治療有獨(dú)特的療效［2-3］，且具有一定優(yōu)勢(shì)。

1 沖任虛損為基本病機(jī)

中醫(yī)對(duì)月經(jīng)病的認(rèn)識(shí)最早源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·上古天真論》謂：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。陳自明所著的《婦人大全良方》說：“沖為血海，任主胞胎……應(yīng)時(shí)而下”?！毒霸廊珪D人規(guī)》載：“五臟皆有陰虛，五臟皆有陽博，崩漏系經(jīng)亂之甚者也，其病位在沖任，變化在氣血，或?yàn)楸?，或?yàn)槁虮缆┎⒁姟?。葉天士提出崩漏“是因沖、任不能攝血……又有瘀血內(nèi)阻，新血不能歸經(jīng)而下者”?！陡登嘀髋啤吩弧敖?jīng)水出諸腎”，又論“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈，居于下焦……經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛”。故“沖任不固，經(jīng)血失約”是崩漏總病機(jī)。尤在徑評(píng)論曰：“ 婦人經(jīng)水淋瀝及胎產(chǎn)前后下血不止者，皆沖任脈虛，而陰氣不能內(nèi)守也”。羅元愷認(rèn)為功能性子宮出血是由沖任虧損而導(dǎo)致的病變［4］。黃平診治月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、崩漏等諸證，以調(diào)補(bǔ)沖任為治療大法［5］。縱觀古今醫(yī)家均論述月經(jīng)病的產(chǎn)生與沖任二脈受損，子宮藏瀉失常，經(jīng)血失約休戚相關(guān)。女性經(jīng)期產(chǎn)后，氣血受損，百脈空虛，若調(diào)攝失宜，外感寒邪；或恣食生冷，或冒雨涉水，久居濕地，寒濕內(nèi)侵；或素體陽虛，虛寒內(nèi)生，沖任寒積，胞宮、胞脈功能失調(diào)，而致異常子宮出血。

2 芎歸膠艾湯為代表方

芎歸膠艾湯由川芎、當(dāng)歸、阿膠、艾葉、芍藥、干地黃、甘草等藥物組成。源于張仲景的《金匱要略》婦人妊娠病篇，書中所載“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”。所說“漏下”即為異常子宮出血。方中阿膠補(bǔ)血止血，艾葉溫經(jīng)止血，甘草調(diào)和諸藥，干地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎四藥共同組成的四物湯，被后世醫(yī)家稱為“婦科第一方”、“婦女之圣藥”，陰柔的干地黃、芍藥為血中之血藥，辛香的當(dāng)歸、川芎為血中之氣藥。本方配伍含有補(bǔ)血配活血，動(dòng)靜相伍，補(bǔ)調(diào)結(jié)合，補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血的特點(diǎn)，以行調(diào)補(bǔ)沖任，養(yǎng)血止血，固經(jīng)安胎之功。《醫(yī)方集解》曰：“當(dāng)歸甘溫入心脾，能養(yǎng)營活血，為血中之氣藥，能通血滯，補(bǔ)血虛，生血為君；生地甘寒入心腎，滋血養(yǎng)陰為臣；芍藥酸寒入肝脾，斂陰為佐；川芎辛溫入手足厥陰，潤肝燥而補(bǔ)肝陰，升清陽而開諸郁，通上下而行血中之氣為使也?！?/p>

龔軒等［6］通過對(duì)《金貴要略》中芎歸膠艾湯條文和方藥的分析發(fā)現(xiàn)本方具有標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)兼施，祛瘀生新組方特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道治療月經(jīng)失調(diào)療效確切［7-8］。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，膠艾湯之所以運(yùn)用于臨床治療婦科出血性疾病，是因其可通過激活內(nèi)源性和外源性凝血途徑，影響機(jī)體促凝血和止血功能；還可抗纖溶活性，止血不留瘀，對(duì)虛寒失血?jiǎng)游镅“寤罨癄顟B(tài)無明顯影響［9-10］。

3 灸臍直達(dá)病所

臍即中醫(yī)之神闕穴，《經(jīng)穴名的考察》謂：“神是心靈生命力，闕是君主居城之門”。與肝、脾、腎、沖、任、督、帶等通過經(jīng)脈相聯(lián)，《靈樞·營氣》謂：“上行至肝……其支別者，上頜，循顛，下項(xiàng)中，循脊如骶是督脈也，絡(luò)陰器上過毛中，入臍中?！?《靈樞·經(jīng)筋》謂：“足太陰之筋……聚于陰器，上腹結(jié)于臍?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》謂：“胃足陽明之脈……下挾臍?！薄峨y經(jīng)·二十七難》謂：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經(jīng)，挾臍上行，至胸中而散也?！?《靈樞·經(jīng)別》謂：“足太陽之正……屬于膀胱，散之腎，……足少陰之正，至腘中，別走太陽，而合上止腎，當(dāng)十四椎，出屬帶脈?！蹦毾聻橥苿?dòng)人體生長發(fā)育、激發(fā)臟腑功能活動(dòng)的元?dú)馑壑??！峨y經(jīng)·六十六難》載：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原?！?張錫純論述“人之始生也，絪缊化醇，胚胎初結(jié)，中間一點(diǎn)動(dòng)氣，似有脂膜繞護(hù)，乃先天資始之氣，即氣海中之元?dú)庖病４嗽獨(dú)獾媚甘a育，漸漸充盛，以生督任二脈；又漸漸充盛，其氣沖開督脈，由后上升，復(fù)通于任脈，由前下降，以生全身；迨至官骸臟腑皆備，肺能呼吸，遂接后天之根，而脫離母腹矣”。神闕為任脈的重要穴位，任脈調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)經(jīng)氣，為“陰脈之?！?。沖脈涵蓄調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，稱“血?！薄６矫}為陽脈之海，總督人體一身之陽。沖任與督脈“一源三歧”，同起于胞中。除此之外，臍部給藥，避免了藥物對(duì)消化道的刺激，減少了肝臟代謝對(duì)藥物成份的破壞。臍部接近腹腔和盆腔，此處表皮角質(zhì)層最薄，無脂肪組織，藥物吸收快，可迅速直達(dá)病所［11-12］。故予藥物和艾灸刺激神闕可調(diào)理沖任胞宮寒熱虛實(shí)，治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏、閉經(jīng)等婦科疾患。夏慶昌等［13］報(bào)道臍療聯(lián)合穴位埋線治療排卵期出血28例，結(jié)果治愈19例、有效7例、無效2例、總有效率達(dá)92.9%。停止治療后3～6個(gè)月隨診復(fù)查，治愈19例中，復(fù)發(fā)僅1例，復(fù)發(fā)率為5.26%。趙延虹等［14］用信后如神丹填臍灸治療虛寒型月經(jīng)后期106例，結(jié)果痊愈68例、顯效27例、有效6例、無效5例、總有效率為95.28%。

4 病案舉例

曾某，女，44歲，已婚，G3P2，云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣烏峰鎮(zhèn)人，自由職業(yè)，2019年12月21日初診，反復(fù)月經(jīng)周期延后2年，現(xiàn)停經(jīng)45天就診。近2年無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)周期延后，需服用黃體酮方可經(jīng)潮，LMP2019年11月7日，經(jīng)期7天，量中，經(jīng)色暗，偶伴腹痛，睡眠欠佳，多夢(mèng)，易憂郁，納一般，二便調(diào)，面色淡暗，舌淡苔薄白脈沉。陰道B超示內(nèi)膜0.6cm，余（—），否認(rèn)妊娠可能，拒絕排查懷孕。診斷為AUB（月經(jīng)后期病），辨證沖任虛損夾瘀。治療用臍灸4次，隔日1次，每次約40min。并方用芎歸膠艾湯加減口服。藥用艾葉20g，干姜10g，熟地30g，當(dāng)歸15g，白芍20g，川芎15g，柴胡20g，枳殼15g，遠(yuǎn)志10g，桃仁15g，紅花20g，補(bǔ)骨脂30g，甘草10g。6劑，1劑服2天，每日3次。藥后睡眠改善，矢氣增多，月經(jīng)來潮。后繼本方加減6劑，隨訪月經(jīng)周期28～32天。

郎某，女，19+歲，未婚但有性生活史，云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣場壩鎮(zhèn)人，學(xué)生，2020年3月2日初診。月經(jīng)紊亂5+年，加重半年，現(xiàn)因陰道不規(guī)則出血3天就診，量少，色紅，夾塊，無腰腹痛。14歲月經(jīng)初潮，周期15天～3個(gè)月，經(jīng)期5～10+天量中（近半年經(jīng)期10+天），夾塊，微腹痛，LMP2020年2月10日（10天凈）。納谷不香，眠可，二便尚調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉。陰道B超示內(nèi)膜0.7cm，子宮附件無異常。血HCG 5.0。診斷為AUB（月經(jīng)先后不定期，經(jīng)期延長），辨證為沖任虛寒夾瘀。治療用臍灸，隔日1次，共灸2次，每次約30min。并方用芎歸膠艾湯加減口服。藥用艾葉20g，炮姜10g，熟地20g，五靈脂10g，川芎10g，白芍15g，吳茱萸5g，砂仁10g，骨碎補(bǔ)20g，益母草20g，茜草10g，甘草10g。3劑，每日服3次，1劑服2天。2020年3月11日復(fù)診，藥后陰道出血已止，此次陰道出血8天凈，繼予本方加減鞏固療效。

李某，女，27歲，已婚，云南昭通鎮(zhèn)雄縣烏峰鎮(zhèn)氈帽營村人，自由職業(yè)，2020年3月20日初診。因陰道不規(guī)則出血3天就診，量少，色紅，伴小腹隱痛，夜間頻繁矢氣，睡眠欠佳，易醒。13歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2020年3月4日，經(jīng)期5天。大便日1次，小便正常，納一般。檢查面色黯淡，舌淡苔薄白脈沉弦，陰道B超檢查示子宮內(nèi)膜0.4cm，子宮直腸凹積液1.5cm，余（—），尿HCG檢查（—）。診斷為AUB（經(jīng)間期出血）。辨證為沖任虛寒。治療用臍灸2次，每日1次，每次灸約40min后小腹隱痛和夜間頻繁矢氣消失。并口服芎歸膠艾湯加減。藥用艾葉20g，炮姜10g，熟地20g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，川芎10g，香附15g，益母草25g，茜草10g，骨碎補(bǔ)30g，吳茱萸6g，甘草10g。3劑，1劑服用2天，日3次?；卦L訴藥后陰道出血7天凈，4月份月經(jīng)正常來潮。

按：3例因血虛不勝，故減去芎歸膠艾湯中阿膠，以防過于滋膩礙胃。加歸脾、胃、腎經(jīng)的炮姜守而不走以溫經(jīng)止血，血家之圣藥益母草行血養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)，茜草、五靈脂活血化瘀止血，味苦性溫的骨碎補(bǔ)益肝腎，溫補(bǔ)沖任，散胞宮之寒，柴胡、枳殼疏肝理氣，桃仁、紅花活血通經(jīng)，遠(yuǎn)志交通心腎，安神，補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)沖任胞宮。均用適量吳茱萸作為臍灸粉，并予艾絨溫灸。吳茱萸味辛、苦，性熱。歸肝、脾、胃、腎經(jīng)。有散寒止痛，暖胞助陽之功。艾灸神闕促進(jìn)藥物吸收，達(dá)調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、溫養(yǎng)沖任、消瘀散結(jié)。

綜上所述，芎歸膠艾湯口服配合臍灸治療AUB療效較好，無明顯不良反應(yīng)。