天津中醫(yī)藥大學(xué)（301617）孫悅

天津市南開醫(yī)院（300193）劉笑梅

1 西醫(yī)對多囊卵巢綜合征的認識

多囊卵巢綜合征是指青春期及育齡期女性多見的一種內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病[1]。病因至今尚不清楚，目前研究認為，其可能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)、代謝性紊亂、遺傳因素、環(huán)境因素等相關(guān)[2]。臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期的不規(guī)律、稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊樣改變。在治療上，使用炔雌醇環(huán)丙孕酮片調(diào)整月經(jīng)周期，降低雄激素；使用二甲雙胍改善代謝，恢復(fù)排卵和月經(jīng)；應(yīng)用氯米芬促進排卵；應(yīng)用腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)降低患者的性激素水平，提高患者的妊娠率等。雖然以上藥物均有一定療效，但停藥后病情反復(fù)，手術(shù)治療成本高、風(fēng)險大、有一定損傷性。

2 中醫(yī)對多囊卵巢綜合征的認識

中醫(yī)婦科學(xué)上無多囊卵巢綜合征之病名，結(jié)合其臨床表現(xiàn)多與“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)稀發(fā)”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”等相似[3]。

2.1 病因病機 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”[4]，《濟陰綱目·卷之六》云：“凡婦人無子，多因七情所傷……經(jīng)水不調(diào)?！盵5]《婦人規(guī)》亦有記載：“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)。”[6]縱觀古今文獻，諸多醫(yī)家對閉經(jīng)病因病機多有論述，無論是稟賦迥異，環(huán)境變化、生活方式異常或是七情變化等病因，然其病因根本歸結(jié)于腎虛，病機為脾腎虛損。腎藏精，為先天之本，腎為元氣之根，生殖之源。腎中精氣充盈，天癸才能適時而至。在天癸的促進下，沖任二脈精血充盈，血海滿盈有度，方能月經(jīng)如期而至。

2.2 治療原則 腎虛的治療原則：“培其不足，不可代其有余。”[7]張景岳說：“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽助而泉源不竭。”因此補腎之法在于調(diào)和腎陰腎陽，用藥宜不亢不燥。

3 典型病例

病案1：患者，女，26歲，初診日期：2019年11月5日。主訴：月經(jīng)不調(diào)8月余。現(xiàn)病史：患者于1年前移民至澳大利亞生活，平素月經(jīng)周期28～30天，經(jīng)期4～5天，量中色紅，經(jīng)期腰部酸痛，納眠可，二便正常。3個月后出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，遂回國檢查病因。經(jīng)查婦科B超示：內(nèi)膜5mm，雙側(cè)卵巢多囊樣超聲改變[8]；性激素六項示：促卵泡生成激素（FSH）6.69mIU/mL，促黃體生成激素（LH）18.84mIU/mL，催乳激素（PRL）18.61ng/mL，睪酮（T）0.57ng/mL，孕酮（P）0.2ng/mL，雌二醇（E2）53pg/mL，規(guī)律服用地屈孕酮片（5mg，bid×10天）3個月，停藥后月經(jīng)不規(guī)律，患者遂來劉教授門診就診?，F(xiàn)證：神疲乏力，面部痤瘡，肥胖，經(jīng)期腰部酸痛，月經(jīng)量少、色淡，畏寒，納可，寐安，小便可，大便溏，舌淡苔薄，脈沉細緩。西醫(yī)診斷為：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷為：月經(jīng)不調(diào)，證型：腎虛型，治則：補腎填精。處方：熟地黃，菟絲子，枸杞子，酒黃精，覆盆子，牛膝，阿膠，當歸，炒白術(shù)，牡丹皮。每日一劑，水煎服，共14劑。聯(lián)合服用地屈孕酮片5mg，bid×10天。2019年11月19日復(fù)診，服藥自覺乏力有所減輕，大便溏改善，舌淡、苔薄白，脈沉細，納可寐安，小便正常。效不更方，繼予補腎調(diào)膜湯14劑，地屈孕酮片5mg，bid×10天，均于月經(jīng)第16天開始服用。繼續(xù)治療2個月后停用地屈孕酮片，繼予補腎調(diào)膜湯鞏固治療?；颊哂?020年3月19日月經(jīng)規(guī)律來潮，經(jīng)期第3天復(fù)查性六項激素示：促卵泡生成激素（FSH）7.69mIU/mL，促黃體生成激素（LH）13.64mIU/mL，催乳激素（PRL）19.61ng/mL，睪酮（T）0.83ng/mL，孕酮（P）0.97ng/mL，雌二醇（E2）82pg/mL。根據(jù)化驗回報可見LH/FSH較前下降，卵巢功能有所恢復(fù)。

病案2：患者，女，30歲，初診日期：2019年9月5日。主訴：月經(jīng)量少半年余。現(xiàn)證：時有頭暈，肥胖，腰酸腿軟，唇周毛發(fā)增多，月經(jīng)量少、色淡，納可，寐欠安，二便可，舌淡苔少，脈細。經(jīng)查婦科B超示：內(nèi)膜7mm，雙側(cè)卵巢多囊樣超聲改變[8]；性激素六項示：促卵泡生成激素（FSH）8.69mIU/mL，促黃體生成激素（LH）18.84mIU/mL，催乳激素（PRL）28.61ng/mL，睪酮（T）9.4ng/mL，孕酮（P）1.2ng/mL，雌二醇（E2）59pg/mL。西醫(yī)診斷為：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷為：月經(jīng)不調(diào)，證型：腎虛型，治則：補腎填精。處方：熟地黃，菟絲子，枸杞子，酒黃精，覆盆子，牛膝，阿膠，當歸，炒白術(shù)，牡丹皮。每日一劑，水煎服，共14劑。聯(lián)合服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達英-35），次/d，口服，持續(xù)用藥20天，停藥7天后進行第2個療程，連續(xù)治療3個月。2019年9月19日復(fù)診，服藥后頭暈好轉(zhuǎn)，腰酸腿軟減輕，舌淡紅、苔薄，脈沉細，納可寐安，二便正常。效不更方，繼予補腎調(diào)膜湯14劑。繼續(xù)治療3個月后停用達英-35，繼予補腎調(diào)膜湯鞏固治療。患者于2019年12月26日月經(jīng)規(guī)律來潮，經(jīng)期第3天復(fù)查性六項激素示：促卵泡生成激素（FSH）6.69mIU/mL，促黃體生成激素（LH）8.64mIU/mL，催乳激素（PRL）19.61ng/mL，睪酮（T）3.83ng/mL，孕酮（P）0.57ng/mL，雌二醇（E2）79pg/mL。根據(jù)化驗回報可見睪酮值較前下降，卵巢功能有所恢復(fù)。

按語：患者生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等各不相同，癥狀表現(xiàn)不一，但均出現(xiàn)體重增加，腰酸腿軟，舌淡苔少脈細之證，化驗可見性激素改變，婦科B超可見卵巢多囊樣變化，月經(jīng)出現(xiàn)先后不定期，甚則停經(jīng)，劉笑梅教授認為多囊卵巢綜合征的月經(jīng)不調(diào)臨床以腎虛型為主，腎藏精，腎精腎氣的充足對月事有著主宰作用。

補腎調(diào)膜湯系左歸丸[9]化裁而來，去左歸丸中山茱萸肉、山藥、鹿角膠、龜板膠，加當歸、炒白術(shù)、阿膠、牡丹皮而成。左歸丸是張介賓由六味地黃丸化裁而成，本方純補無瀉，陽中求陰是其配伍特點。補腎調(diào)膜湯中阿膠替代鹿角膠、龜板膠，《本草求真》有言：阿膠氣味俱陰，既入肝養(yǎng)血，復(fù)入腎滋水……為血分養(yǎng)血潤燥，養(yǎng)肺除熱要劑，不似鹿角膠性專溫督與沖，以益其血，而于肺經(jīng)清熱止嗽則未有；龜膠力補至陰；通達于任，退熱除蒸，而于陰中之陽未克有補[10]。可見阿膠雖是補陰藥，腎陽兼有補之。當歸白術(shù)并用，健脾益氣，調(diào)和氣血。牡丹皮治手足少陰厥陰四經(jīng)血分伏火。蓋伏火即陰火也，陰火即相火也。今人乃專以黃柏治相火，不知牡丹皮之功更勝[11]。本方腎陰陽俱補，補中有瀉，調(diào)暢中焦，健脾理氣，是其配伍思路。

方中熟地黃甘苦微溫，有滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰，黑發(fā)烏須之功，主治陰虛血少，腰膝痿弱，遺精，崩漏，月經(jīng)不調(diào)。菟絲子，味辛性平，治男女虛冷，能添精益髓。枸杞子甘平，入肝腎經(jīng)，能補益精諸不足。黃精味甘性平，平補氣血而潤，有補諸虛，止寒熱，填精髓之功效。覆盆子酸甘平，主男子腎精虛竭，女子食之有子，有補肝腎、助陽、固精之功。牛膝甘苦酸性平，有補肝腎強筋骨之功，能引諸藥下行。阿膠味甘性平，療女人血痛、血枯、經(jīng)水不調(diào)、無子、崩中、帶下、胎前產(chǎn)后諸疾[12]，又為血肉有情之品，峻補精血，調(diào)合陰陽。當歸辛甘溫，補血和血，調(diào)經(jīng)止痛，主治月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉腹痛。白術(shù)苦甘溫，有健脾益氣，止汗安胎之功，主治脾虛食少，胎動不安。牡丹皮可謂點睛之藥，在大量滋陰補腎之品中，治血分伏火，涼血行瘀。方中多用甘平之藥，甘能補能和，性平即平補陰陽，全方溫涼并用，溫而不燥，滋而不膩，平補腎氣，共奏益精養(yǎng)血，滋陰補腎之功。

劉教授重視中西醫(yī)結(jié)合個體化診治多囊卵巢綜合征。中西醫(yī)結(jié)合治療能在整體水平上調(diào)整下丘腦-垂體-性腺軸的功能失調(diào)，恢復(fù)生殖內(nèi)分泌的穩(wěn)態(tài)環(huán)境，調(diào)整能量失衡和性腺功能。性激素六項檢查提示雄激素水平明顯升高或LH/FSH≥3的患者，口服補腎調(diào)膜湯同時服用達英-35或地曲孕酮片3個月，降低雄激素水平，重建正常月經(jīng)周期，提高受孕率。應(yīng)用西藥治其標，服用補腎調(diào)膜湯治其本，標本兼治，減輕患者的病痛。