崔清彥，頡迎新，王文欣，陳森

1天津市兒童醫(yī)院，天津300074；2天津醫(yī)院

免疫性血小板減少癥(ITP)是目前公認(rèn)的一種自身免疫紊亂性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為免疫介導(dǎo)的血小板破壞增加和生成減少[1]。ITP發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，至今尚未明確，其中體液免疫和細(xì)胞免疫異常機(jī)制涉及較多。另外，細(xì)胞程序性死亡、氧化應(yīng)激、感染、遺傳、妊娠、藥物等因素在ITP發(fā)病中亦發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)就ITP發(fā)病的各種機(jī)制研究進(jìn)展綜述如下。

1 B細(xì)胞活化因子(BAFF)異常

研究顯示，BAFF異常是ITP發(fā)病的主要體液免疫機(jī)制。BAFF是腫瘤壞死因子(TNF)家族的成員之一，包括BAFF-特異受體(BAFF-R)、跨膜激活劑與親環(huán)素配體相互作用物(TACI)和B細(xì)胞成熟抗原(BCMA)3種受體，其中BAFF-R是BAFF的特異性專屬受體，而TACI和BCMA可與增殖誘導(dǎo)配體(APRIL)結(jié)合[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，BAFF和APRIL表達(dá)升高是ITP重要的發(fā)病因素之一，二者均可一定程度上促進(jìn)B細(xì)胞的成熟分化[3]。BAFF主要由單核巨噬細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞分泌產(chǎn)生，能調(diào)節(jié)細(xì)胞間相互作用、細(xì)胞的生長及分化，在協(xié)助B細(xì)胞存活、維持生發(fā)中心反應(yīng)、促進(jìn)抗體類型轉(zhuǎn)化及T細(xì)胞活化等方面有重要作用。有文獻(xiàn)指出，BAFF能促進(jìn)單核細(xì)胞存活、巨噬細(xì)胞激活分化及樹突狀細(xì)胞成熟，并以此促使CD4+T細(xì)胞增殖并分化為Th1細(xì)胞。B細(xì)胞這種調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答機(jī)制類似T細(xì)胞，可稱為調(diào)節(jié)性B細(xì)胞( Bregs)，其免疫調(diào)節(jié)機(jī)制通過分泌抑制性炎癥介質(zhì)或增加細(xì)胞接觸等方式進(jìn)行。Yang等[4]通過小鼠模擬實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，增加小鼠Toll 樣受體7( TTLR7)可使BAFF水平升高，當(dāng)阻斷BAFF受體時(shí)發(fā)現(xiàn)，自體反應(yīng)性B細(xì)胞的生存周期延長且抗血小板抗體生成亦出現(xiàn)相應(yīng)減低。劉俊慶等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血清BAFF-871多態(tài)性基因頻率在ITP患病組中顯著高于對(duì)照組，說明BAFF基因多態(tài)性可能參與了ITP的發(fā)病機(jī)制。另外，Patel等[6]認(rèn)為，B細(xì)胞激活的信號(hào)是B細(xì)胞表面的CD40與輔助性T細(xì)胞(Th)表面的CD154結(jié)合物，并采用抗CD154單抗對(duì)ITP進(jìn)行治療，且取得較好臨床療效。目前，國內(nèi)外對(duì)BAFF在ITP發(fā)病機(jī)制中的作用仍存在較多爭議，相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道不多。

2 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)異常

Tregs是一類具有調(diào)節(jié)功能的T淋巴細(xì)胞群，在機(jī)體免疫機(jī)制中發(fā)揮重要作用；Tregs主要包括CD4+CD25+Treg、CD4+Treg、CD4+Treg和CD8+Treg等亞群，其主要功能是抑制自身T細(xì)胞的免疫反應(yīng)、活化程度及分泌抑制性細(xì)胞因子。Tregs檢測異常對(duì)于ITP準(zhǔn)確診斷可提供重要的臨床依據(jù)[6]。既往研究中，T細(xì)胞亞群異常的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道主要見于成人ITP，兒童ITP患者T細(xì)胞亞群異常的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道有限，并且在較多領(lǐng)域尚存在分歧[7]。根據(jù)來源和作用機(jī)制的不同，Tregs分為天然型Tregs(nTregs)與誘導(dǎo)型Tregs(iTregs)[8]。nTregs主要為CD4+CD25+Treg，是目前研究最多的亞群，nTregs不僅具有抑制CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞活化和增殖的作用，還能通過分泌穿孔素和顆粒酶抑制B淋巴細(xì)胞活化和相關(guān)抗體產(chǎn)生，進(jìn)而殺死B細(xì)胞抑制抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病的發(fā)生。iTregs則是利用分泌的抑制性細(xì)胞因子來抑制B細(xì)胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，從而抑制自身免疫疾病的發(fā)生。此外，上述兩種不同類型的Tregs亞型還可相互協(xié)作，通過抑制B細(xì)胞向漿細(xì)胞的轉(zhuǎn)化過程，從而抑制自身免疫抗體的產(chǎn)生[9,10]。Arandi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，Tregs涉及的ITP發(fā)病機(jī)制可能有以下3點(diǎn)：①通過分泌免疫抑制因子(如IL-10、TGF-β、IL-35)來抑制免疫反應(yīng)；②分泌穿孔素和顆粒酶A活化效應(yīng)T細(xì)胞，直接發(fā)揮細(xì)胞毒作用；③Tregs通過作用于細(xì)胞表面的免疫抑制分子(如CTLA4)，使效應(yīng)T細(xì)胞失活，抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)。張萍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ITP小鼠外周血和其脾臟中的Tregs比例出現(xiàn)顯著減低，同時(shí)Foxp3、IL-10、TGF-β mRNA表達(dá)亦出現(xiàn)下降，說明Tregs數(shù)量及其功能下降與ITP發(fā)生相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，ITP的發(fā)病和Tregs/Th17比例失衡密切有關(guān)[13]，IL-17A和IL-21可通過相關(guān)信號(hào)通路誘導(dǎo)Th17細(xì)胞產(chǎn)生和抑制Tregs的再分化[14]。IL-35可通過抑制CD4+和CD8+T細(xì)胞增殖促進(jìn)Tregs的分化和增殖。有文獻(xiàn)[15]指出，CD16+單核細(xì)胞能對(duì)Th1細(xì)胞增殖產(chǎn)生促進(jìn)作用，卻負(fù)向調(diào)節(jié)Tregs和Th17細(xì)胞的增殖分化活動(dòng)。以上研究表明，調(diào)節(jié)Th1、Th17、Tregs間的平衡或許可找到治療ITP的有效方法[16]。

3 血小板自身抗體增加

血小板抗體導(dǎo)致的血小板減少是ITP的另外一種典型發(fā)病機(jī)制。20世紀(jì)60年代，Harrington將ITP患者的血漿輸注到自己及其他健康志愿者體內(nèi)后，受血者血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重的一過性降低，首次證明了ITP患者血漿中的某種成分是引起血小板減少的主要原因，即血小板自身抗體。ITP患者體內(nèi)反應(yīng)異常的T細(xì)胞，會(huì)誘導(dǎo)不同的B細(xì)胞克隆并分泌針對(duì)不同血小板抗原的抗體，但其始動(dòng)因素尚不清楚。后期研究證實(shí)，50%～70%的ITP患者血小板表面可檢測到血小板膜糖蛋白(GP)特異性自身抗體，包括血小板相關(guān)抗體和血小板特異性抗體，這些抗體大部分為IgG型，亦有IgM、IgA型等。據(jù)相關(guān)報(bào)道，50%～60%的ITP患者血小板表面包被IgG型自身抗體，這種抗體可以同時(shí)對(duì)血小板表面多種GP進(jìn)行識(shí)別(如GPⅡb/Ⅲa、GPⅠa/Ⅱa及GPⅥ等)。血小板自身抗體加速血小板破壞的機(jī)制主要為:①巨噬細(xì)胞識(shí)別血小板上自身抗體的FC段，與之結(jié)合并進(jìn)一步吞噬血小板，進(jìn)而破壞血小板；②血小板上的抗原抗體復(fù)合物通過激活補(bǔ)體C1q引發(fā)一系列的連鎖反應(yīng)，吞噬細(xì)胞進(jìn)行識(shí)別血小板表面的C3b(C3 裂解產(chǎn)物)，與之結(jié)合并破壞血小板[17]。

4 巨核細(xì)胞數(shù)量減少及功能異常

研究發(fā)現(xiàn)，血小板生成不足是ITP發(fā)病的另一重要機(jī)制。血小板是由成熟的產(chǎn)板巨核細(xì)胞釋放進(jìn)入外周血的，部分自身抗體陽性的ITP患者血漿能抑制巨核細(xì)胞的生成，使巨核細(xì)胞數(shù)量減少。在巨核細(xì)胞成熟過程中，其表面亦表達(dá)GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ，而抗GPⅡb/Ⅲa和抗GPⅠb/Ⅸ的單克隆抗體與巨核細(xì)胞結(jié)合后，會(huì)影響巨核細(xì)胞成熟，干擾血小板產(chǎn)生及釋放，使巨核細(xì)胞在骨髓中被破壞，外周血血小板計(jì)數(shù)減少。正常人機(jī)體內(nèi)成熟的巨核細(xì)胞會(huì)不斷生成血小板釋放進(jìn)入血漿，維持血小板的正常數(shù)量和功能。但是ITP患者外周血中由于各種因素導(dǎo)致血小板被破壞，致使其數(shù)量嚴(yán)重減低，此時(shí)啟動(dòng)機(jī)體骨髓中的巨核細(xì)胞的產(chǎn)板代償機(jī)制，促使血小板數(shù)量增加。但并非巨核細(xì)胞和血小板呈同步升高趨勢，具有一定的個(gè)體差異。Mcmillan等認(rèn)為，在自身抗體陽性的ITP患者中，有部分患者的巨核細(xì)胞生成過程受到抑制，進(jìn)而導(dǎo)致其數(shù)量減低和成熟障礙。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ITP 患者的外周血中巨核細(xì)胞發(fā)生了超微結(jié)構(gòu)改變，巨核細(xì)胞的細(xì)胞核發(fā)生了固縮，其細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)較多濾泡，并認(rèn)為這是一種細(xì)胞凋亡的現(xiàn)象[18]。

5 細(xì)菌及病毒感染

首診的急性ITP患者往往有前驅(qū)感染病史，部分患者血液中可檢測到流感病毒、EB病毒、CMV病毒或帶狀皰疹病毒等，尤其在兒童患者中最為常見，若病情遷延不治則形成慢性ITP。另有學(xué)者認(rèn)為，ITP的發(fā)病機(jī)制亦可能與幽門螺旋桿菌的感染有一定相關(guān)性。20世紀(jì)80年代，Gasbarrini等首次發(fā)現(xiàn)了ITP的發(fā)病與HP感染的相關(guān)性，ITP合并HP感染的患者占61.11%，經(jīng)過嚴(yán)格的抗HP治療后，檢測到上述患者的外周血中血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)顯著升高，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)血小板自身抗體消失。這證實(shí)了部分患者ITP的發(fā)病是由于HP感染引起的。有文獻(xiàn)指出，ITP合并HP感染的患者中有相當(dāng)多一部分患者外周血中存在抗GPⅡb/Ⅲa抗體，認(rèn)為該抗體是HP相關(guān)蛋白抗原通過分子模擬機(jī)制誘導(dǎo)產(chǎn)生并導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減低[19]。

6 氧化與抗氧化狀態(tài)失衡

當(dāng)機(jī)體內(nèi)的自由氧和自由基產(chǎn)生過多無法及時(shí)進(jìn)行清除時(shí)，將導(dǎo)致機(jī)體損傷。氧化亢進(jìn)可以破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥產(chǎn)生及細(xì)胞調(diào)亡加速等。機(jī)體內(nèi)的脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)甚至DNA都是氧化反應(yīng)損傷的靶點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，ITP患兒外周血中總氧化狀態(tài)和氧化應(yīng)激指數(shù)均比正常兒童偏高，而總抗氧化能力偏低，治療后上述指標(biāo)均較前明顯改善。有研究者利用血液表達(dá)譜研究發(fā)現(xiàn)，活性氧相關(guān)分子信號(hào)通路在ITP患者體內(nèi)被激活，因此考慮氧化應(yīng)激反應(yīng)與ITP發(fā)病機(jī)制具有一定相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，ITP患者血清氧化劑含量增高，但抗氧化劑含量卻減低，考慮是血小板膜受到破壞導(dǎo)致。此外，Kamhieh-Milz等[20]通過選取37例ITP患者進(jìn)行對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，存在氧化應(yīng)激失衡ITP患者女性比例多于男性，具有一定的性別差異。

7 遺傳易感性

ITP目前被認(rèn)為是一種獲得性自身免疫缺陷性疾病，該類疾病常有一定的遺傳因素，這可能和疾病的遺傳易感性有關(guān)。有研究認(rèn)為，ITP的發(fā)病可能與遺傳性免疫缺陷性疾病的固有免疫平衡被打破有一定關(guān)聯(lián)，認(rèn)為這種機(jī)制誘發(fā)了免疫缺陷導(dǎo)致ITP發(fā)病[21]。目前，已有學(xué)者找到了與ITP發(fā)病具有顯著相關(guān)的基因共176個(gè)，如EPST11、CCR2、IL-10(-627)、INPP1、B2M等，在ITP患者中檢測到這些基因均處于高表達(dá)狀態(tài)，并認(rèn)為這些基因參與了機(jī)體的免疫異常調(diào)節(jié)。另外，IFN基因的異?？赡軈⑴c了ITP的發(fā)病，ITP的致病可能與BAFF基因多態(tài)性相關(guān)聯(lián)。

8 其他機(jī)制

除了上述發(fā)病機(jī)制之外，還有藥物、妊娠因素亦可導(dǎo)致ITP。由藥物引起的ITP發(fā)病稱為藥源性免疫性血小板減少癥，其主要發(fā)病機(jī)制是血小板膜糖蛋白與藥物依賴性抗體結(jié)合導(dǎo)致一種不良反應(yīng)。目前發(fā)現(xiàn)的相關(guān)藥物有布洛芬、奎尼丁、利福平、甲氧芐氨嘧啶和萬古霉素等。Curtis等[22]認(rèn)為，奎寧類型藥物可增強(qiáng)弱反應(yīng)性的抗血小板自身抗體與血小板糖蛋白抗原的親和力，從而破壞血小板。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，部分藥物可誘導(dǎo)ITP患者外周血中的抗GPIb/IX的自身抗體，使其阻礙巨核細(xì)胞的分化，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而減低血小板的生成[23]。據(jù)報(bào)道，部分女性患者在妊娠期出現(xiàn)的血小板減少癥被稱為妊娠相關(guān)性血小板減少癥或良性妊娠期血小板減少癥，約占妊娠人數(shù)的10%，常于妊娠期間的后3個(gè)月發(fā)病，并于產(chǎn)后自愈，目前病因尚不完全清楚，常被認(rèn)為是正常的生理反應(yīng)。有學(xué)者推斷該現(xiàn)象可能與婦女妊娠期的生理因素密切相關(guān)，如妊娠期婦女機(jī)體血容量增多，胎盤導(dǎo)致的血小板利用消耗增加，從而使血小板總數(shù)減低。

綜上所述，ITP涉及免疫機(jī)制較復(fù)雜，進(jìn)一步明確ITP的發(fā)病機(jī)制并制定有效治療方案對(duì)提高ITP的治療效果有重要的臨床意義。