血府逐瘀湯治療眩暈病研究進展*

黃 澤 ，胡躍強，陳蓮梅 ，吳曉清 ，鐘云薇

1. 廣西中醫(yī)藥大學 (南寧 530001);2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(南寧 530023)

眩暈常涉及多個學科，是各種不同病因疾病的主要癥狀，患者會有明顯的外物或自身旋轉感，常伴有惡心、嘔吐、大汗反應、搖擺不穩(wěn)等癥狀，多數突然發(fā)病并伴恐懼感[1-2]。有關調查數據表明，眩暈患病率20%～30%，年患病率5%，年發(fā)病率1.4%[3]。隨著患病率的不斷增加，因此研究出療效更佳、副作用小的治療方案有深刻意義。近年來中醫(yī)治療眩暈病的優(yōu)勢不斷突出，現將近年來眩暈病診治的研究綜述如下。

1 現代醫(yī)學對眩暈的診治概述

國際巴拉尼協會將眩暈定義為沒有自身運動時的旋轉感或擺動感等運動幻覺。眩暈涉及各個學科，內、外科各占5%，耳鼻咽喉科門診約占15%，神經內科和骨科也占5%左右[4]。引起眩暈的疾病眾多，主要包含前庭周圍性病變(良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病等)、前庭中樞性病變、精神心理性頭暈、全身疾病相關性頭暈以及部分病因待明確的疾病(椎-基底動脈供血不足、頸性眩暈等)。據2017版《眩暈診治多學科專家共識》[5]，目前現代醫(yī)學對眩暈的防治主要包括：對癥治療(使用前庭抑制劑如抗組胺劑、抗膽堿能劑和苯二氮卓類等)、病因治療(如良性陣發(fā)性位置性眩暈使用手法復位，前庭神經炎使用激素等)、康復治療(針對前庭功能低下患者)等。由于眩暈的高復發(fā)率以及對發(fā)病機制尚缺乏明確認識，目前對于眩暈仍缺少有效安全的防治措施。

2 血府逐瘀湯治療眩暈病的理論探究

2.1 眩暈病的病因病機 眩暈的早期記載，可于《素問·至真要大論》所見：“諸風掉眩，皆屬于肝?！崩罟鸾艿萚6]的研究中，對歷史各時期的眩暈病因病機歸納為風、寒、濕、火、氣、虛、郁、暑、痰飲、瘀、毒，其中濕、痰飲、瘀、毒既為致病因素又為病理產物，且病因病機互相交織影響。隨著時代的發(fā)展以及傳統醫(yī)家對本病的不斷探討，歷代醫(yī)家對此病的病因病機認識逐漸深入，先后產生了“無虛不作?！薄盁o痰不作眩”“無瘀不作?！薄盁o火不作?！薄盁o風不作眩”“無郁不作?！钡葞追N學說[7]。特別是至明代開始出現“因瘀致眩”的學說。虞摶首提 “瘀血致眩”觀點，認為瘀血阻滯可以引發(fā)眩暈，在其所著《醫(yī)學正傳》中:“外有因嘔血而眩冒者,胸中有死血迷閉心竅而然”。楊仁齋所著《仁齋直指方》記載:“瘀滯不行,皆能眩暈”。汪機《醫(yī)家必讀》亦有言:“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈”。清代唐宗海在《血證論》中有“瘀血攻心，而作頭暈”之說，為后世治療眩暈提供了新的辨證思路?，F代醫(yī)家在總結前人經驗后，不斷豐富瘀血致眩的學說。張懷亮在吸取前人經驗后，認為本病為氣機失其升降出入之序，血亦失其常道，因此風火夾瘀而為病[8]。劉茂才亦認為眩暈“必有痰瘀阻絡之變，治當痰瘀同治”[9]。劉國安教授則認為，眩暈和“肝”關聯，還與氣、血以及經脈緊密聯系，故氣虛血瘀，脈道瘀阻，情志失調可致眩暈[10]。董平等[11]則認為人體氣血虧虛，運行無力，易致氣虛血瘀，而血管內皮細胞自噬功能減退，血管內代謝、病理產物積聚可致氣血瘀滯，未能上行腦竅，則發(fā)眩暈之說。同時還有學者從老年人群的體質特點入手，認為隨著年齡漸長，后天脾胃漸弱，運化氣血無力，充盈脈絡不足，致氣虛血瘀，腦府失養(yǎng)而眩暈，并提“益氣活血”為該病治則[12-15]，進一步發(fā)展了瘀血致眩的理論。

2.2 血府逐瘀湯在治療眩暈病中的作用 活血化瘀法，在中醫(yī)學中屬于“八法”中的消法。清代王清任所著《醫(yī)林改錯》中創(chuàng)立的血府逐瘀湯，是活血化瘀的名方。血府逐瘀湯主治胸中血瘀，血行不暢而引起的病證。在治療瘀血內阻型眩暈上使用血府逐瘀湯治療臨床效果顯著。本方中君藥為桃仁、紅花，兩藥可破血行滯祛瘀。臣藥有三，為川芎、赤芍、牛膝，可助君藥祛瘀活血，并能引血下行。生地有清熱涼血養(yǎng)陰，能消瘀熱，當歸有益陰養(yǎng)血之功用；桔梗、枳殼兩藥升降相伍，配合柴胡升陽疏肝，便可氣行血行，四藥均為佐藥。桔梗為舟楫之藥，不僅載藥上行，且兼具使藥之功；甘草調和諸藥，為使藥。以上諸藥合用，可使血活氣行，諸瘀可化。因此，使用血府逐瘀湯在辨證治療血瘀型眩暈病中作用獨特。

3 血府逐瘀湯治療血瘀證的現代藥理學及基礎研究

Mei等[16]學者的研究發(fā)現，血府逐瘀口服液可通過抑制二磷酸腺苷誘導的血小板凝集，并能有效緩解阿司匹林抵抗導致的復發(fā)性血管事件，證實了血府逐瘀湯有改善血瘀證候的作用。馬世堂等[17]借助于分子對接和數據庫搜索技術研究血府逐瘀湯中紅花、赤芍、川芎三味中藥化合物活血起效作用機制，其中4個活血類靶點與血府逐瘀湯之間有較好的生物學效應，分別有88、18、59、3個分子與這4個靶點有潛在生物學作用。羅堯岳等[18]通過觀察血府逐瘀湯對家兔球結膜微循環(huán)的變化，發(fā)現血府逐瘀湯對家兔的球結膜微循環(huán)有改善作用。王奇等[19]通過對照兩組家兔血管內皮分泌功能的變化，發(fā)現血府逐瘀湯可顯著減少家兔血漿內皮素(ET)的含量,并且能提升前列環(huán)素(PGL2)的含量,提示該方具有舒張血管,降低血管阻力,改善微循環(huán)的作用機理,該機理的作用機制可能是其具有抑制內皮細胞分泌ET,促進內皮細胞分泌PGL2而起作用。研究表明,血府逐瘀湯可降低血液黏稠度,加快微循環(huán)血流速度,從而改善微循環(huán);解除血管痙攣,增加腦血流量,改善腦循環(huán)的作用[20]。隨著各項研究的不斷深入挖掘，血府逐瘀湯的起效機理有望進一步闡明。

4 血府逐瘀湯治療眩暈病的臨床應用研究

4.1 椎-基底動脈供血不足性眩暈 椎基底動脈供血不足(Vertebral basilar artery insufficiency,VBI) 是一種供血不足引起的缺血性腦血管疾病，其最常見的臨床表現為眩暈，可能單獨出現或伴復視、視覺模糊和局灶性神經缺陷等癥狀[21]。該病是由于頸椎骨質病變、椎動脈粥樣硬化、解剖異常等導致腦部血流不暢,供血不足,而引發(fā)眩暈。有研究[22]表明，VBI患者極易出現血液瘀滯和血栓形成，進而使得患者病情加重。血府逐瘀湯加味或聯合其他方藥以及配合使用中醫(yī)外治法均對VBI患者療效顯著。

4.1.1 單獨使用血府逐瘀湯加味治療VBI：賴喆嬈[23]在活血化瘀法的理論指導下，為40例椎基底動脈供血不足性眩暈患者辨證施用血府逐瘀湯加減：氣虛者加黃芪30 g、黨參15 g；脾虛者加白術15 g、砂仁12 g；陰虛者加女貞子20 g、麥冬20 g。經治療后治療組總有效率達95%，優(yōu)于對照組85%，在經顱多普勒超聲(Transcranial doppler,TCD)檢測方面，治療組的血流動力學較觀察組改善明顯，可見血府逐瘀湯治療椎-基底供血不足性眩暈療效滿意。劉紅軍[24]治療320例椎-基底動脈供血不足性眩暈患者，其中治療組使用血府逐瘀湯隨證加減，肝陽上亢者加鉤藤、菊花、石決明清熱平肝；肝腎陰虛者加枸杞、何首烏滋補肝腎；腎精不足者,加熟地、山萸肉、菟絲子等益精填髓。對照組給予西比靈口服。治療1個月后，兩組總有效率比較有顯著性差異，治療組療效優(yōu)于對照組，且治療組治療后雙側椎動脈平均血流速度均較對照組前增加。陳永敏[25]以血府逐瘀湯治療VBI患者60例，療效甚佳，臨床有效率達96.66%。陳麗君[26]認為血府逐瘀湯活血化瘀不傷血、動血、舒肝解郁而不耗氣,故用此方治療椎-基底動脈供血不足引起的頭暈患者60例，總有效率為96.66%，無效患者僅有2例。劉富生[27]的研究中，將28例椎基底動脈供血不足性眩暈患者隨機分為治療組和對照組，對照組使用復方丹參靜脈滴注，治療組除用對照組藥物外，另服加味血府逐瘀湯，1個療程后，治療組總有效率 85.5%，對照組總有效率 58.3%，兩組總有效率比較,差異有統計學意義。盛力[28]研究血府逐瘀湯加味治療150例椎基動脈供血不足性眩暈的療效，治療組予血府逐瘀湯加味治療，對照組予口服西比靈治療，結果顯示，治療組總有效率96.3%,對照組總有效率71.4%,兩者比較差異有統計學意義，且治療組的TCD及血液流變學的改善均優(yōu)于對照組。佟秀芳等[29]使用血府逐瘀湯治療84例VBI患者的研究中，總有效率達98.8%。

4.1.2 血府逐瘀湯聯合其他方藥治療VBI：眩暈患者在瘀血阻滯的情況下常合并有痰濁而形成痰瘀互結，故許多醫(yī)家在治療VBI中時常聯合燥濕化痰的方藥治療該病。王成太等[30]認為VBI多因痰濁內蘊、癖血阻絡所致，以燥濕祛痰、行血清經為法，使用血府逐瘀湯聯合半夏白術天麻湯治療270例VBI患者，結果顯示治療組的總有效率為97.8%，優(yōu)于對照組的77.7%。何乾超等[31]強調眩暈的發(fā)生是痰瘀同病,需痰瘀同治方能取效，故以血府逐瘀湯聯合溫膽湯治療49例痰瘀阻絡型后循環(huán)缺血性眩暈，28 d后治療組的總有效率相較對照組有顯著提高，且無明顯不良反應報道。

4.1.3 血府逐瘀湯配合中醫(yī)外治法治療VBI：王兵等[32]使用血府逐瘀湯聯合腧穴按摩治療椎-基底動脈供血不足性眩暈120例，治療組使用血府逐瘀湯內服，療程2周，并對大椎、囟會行手法按摩，對照組單用鹽酸氟桂嗪膠囊口服，結果治療組總有效率90%。對照組總有效率70%，兩組總有效率差異有統計學意義,治療組優(yōu)于對照組，認為血府逐瘀湯聯合腧穴按摩對椎-基底動脈供血不足性眩暈的治療作用明顯。

4.2 頸性眩暈 當頸椎及有關軟組織發(fā)生器質或功能性改變時，導致椎動脈供血不足，造成椎基底動脈血管收縮，供血下降,致腦供血不足引起的繼發(fā)性眩暈，其中大部分患者以眩暈為首發(fā)癥狀[33-35]。由于其發(fā)病機制尚未明確導致治療方法多樣。中醫(yī)藥在治療頸性眩暈方面不斷探索，取得了一定的成效。馮豪[36]以活血化瘀，疏通經絡為法，治療76例頸性眩暈患者，治療組口服血府逐瘀湯外，并針刺夾脊穴、風池、風府，1個療程后，治療組總有效率92.9%，高于對照組的76.5%，差異有顯著性意義。段翠萍[37]的研究中，使用中醫(yī)辨證治療頸性眩暈，為氣滯血瘀型患者辨證施用血府逐瘀湯，結果顯示治療組總有效率97.92%，對照組總有效率90.70%，對照組遠不及治療組。劉元梅等[38]認為本病以氣滯血瘀為本,以行氣化瘀、升清通絡違法，使用血府逐瘀湯治療該病患者63例，且輔以手法治療，1個療程后治療組總有效率達98.4%，遠超對照組的87.1%。申堅[39]使用血府逐瘀湯配合臥位牽引旋轉復位法將頸性眩暈患者300例進行治療，總有效率達95.00%。

4.3 梅尼埃病 美尼爾氏綜合征又稱為梅尼埃病(Meniere’s disease,MD)，是一種特發(fā)性的內耳疾病,目前病因及發(fā)病機制尚未完全明確，目前主要認為是內淋巴積水是其病理機制[40]。洪靜等[41]認為本病是由血瘀致氣機不通,脈絡阻塞,循經入耳,氣結于耳,則血液滯留,清竅不利而眩暈，因此辨證為60例梅尼埃病患者施用血府逐瘀湯，總有效率達95%。李冬蓮等[42]的研究中，將100例梅尼埃病患者隨機分為兩組，其中對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組以此為前提下加用五苓散合血府逐瘀湯治療，1個療程后，治療組總有效率96%，對照組總有效率82%。兩組總有效率比較,差異有統計學意義。陳偉紅[43]亦報道了使用血府逐瘀湯治療2例梅尼埃病患者，取得了良好效果。

4.4 恐懼性姿勢性眩暈 恐懼性姿勢性眩暈 (Phobic postural vertigo,PPV) 是一種功能性眩暈，通常認為與腦功能機制及影響平衡系統或其他疾病所觸發(fā)有關，其誘發(fā)因素包括周圍或中樞前庭病變、內科或心理疾病等，于中年患者中常見[44-46]。辛琳琳[47]認為本病乃瘀血內停,氣血虧虛,痰濁中阻所致，因此為92例恐懼性姿勢性眩暈患者選用血府逐瘀湯治療，結果治療組臨床療效為86.67%，明顯高于對照組組的62.50%，且治療組的國際眩暈評分量表 (Dizziness handicap inventory,DHI) 評分改善優(yōu)于對照組，可見血府逐瘀湯對PPV的治療有良好效果。

5 小 結

綜上所述,隨著中醫(yī)藥在治療眩暈病的研究不斷深入，更多的中醫(yī)辨證治療手段開始發(fā)揮自身特色參與該病的預防和治療，且療效滿意。隨著越來越多的基礎和臨床實驗不斷推進，近年來血府逐瘀湯治療瘀血內阻型眩暈病的研究取得了相應的進展，既往研究已證實血府逐瘀湯對縮短眩暈病患者的病程,改善癥狀,提高患者生活質量具有重要作用。尤其在椎-基底動脈供血不足性眩暈方面，血府逐瘀湯口服或配合其他方藥和中醫(yī)外治法對該病的治療具有顯著優(yōu)勢。雖然血府逐瘀湯在治療本病取得了一定的療效，但仍缺乏更多的大樣本、多中心、隨機雙盲對照的臨床研究加以確認。其次是缺乏統一的中醫(yī)辨證標準和臨床療效評判標準，為中醫(yī)藥的安全性、有效性等提供客觀、科學的證據支撐。所以中西醫(yī)結合的理論應多層次、多途徑尋求治療眩暈病的方案，充分利用現代科學技術深入理論和實踐研究，對中藥的起效機制進行深入探討，才能將眩暈病的中醫(yī)藥治療提高到一個新水平。未來期待通過展開大樣本、多中心、隨機雙盲的長期臨床研究，探索眩暈病的病因病機及防治方法，并通過現代醫(yī)學的手段和方法，探究血府逐瘀湯治療眩暈病的起效機制，使中醫(yī)藥在該病的治療中發(fā)揮優(yōu)勢，探索出更多樣化、可行有效的治療方法。