大城市肺鼠疫疫情防控問題探討

竇相峰 陳艷偉 李爽 呂燕寧 李夫 龐星火 王全意 陳麗娟

2019年11月12日,北京市確診2例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的輸入性肺鼠疫病例。這是新中國成立70年來,鼠疫病例首次進(jìn)入北京市。鼠疫是一種自然疫源性疾病,主要在嚙齒類動(dòng)物中流行,人間病例多發(fā)生在人口稀少的偏遠(yuǎn)地區(qū)。在全世界范圍內(nèi),城市鼠疫也很罕見,WHO稱2017年馬達(dá)加斯加鼠疫流行是肺鼠疫首次影響到城市地區(qū)[1],但肺鼠疫從未發(fā)生在超過千萬人口的大城市。在北京本起疫情防控中,采取了病例隔離治療、密切接觸者隔離觀察、應(yīng)急監(jiān)測(cè)等一系列綜合防控措施。措施采取后經(jīng)過鼠疫最長潛伏期(9 d)后無續(xù)發(fā)病例,疫情宣布結(jié)束。盡管該起疫情被妥善處置,但疫情處置中暴露出的一些問題值得進(jìn)一步探討。

1 疫情特點(diǎn)

1.1 遠(yuǎn)距離傳播 2例病例從發(fā)病到進(jìn)京,總路程超過1 000 km。期間輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院。這也將是以后鼠疫,乃至其他傳染病防控的難點(diǎn),交通的日益發(fā)達(dá)使病例在潛伏期或者發(fā)病后遠(yuǎn)距離旅行成為可能,提示交通便利的城市地區(qū)需做好輸入性疾病防控。

1.2 大城市肺鼠疫,密切接觸者眾多且分散 這兩名病例雖然由救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)京,避免了公共交通上的傳播。但在急診和病房中密切接觸者數(shù)百人,牽涉多個(gè)省份。美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)定義鼠疫密切接觸者為當(dāng)鼠疫患者咳嗽,特別是咳血痰時(shí)在患者周圍6英尺(1.83 m)距離內(nèi) 的人員[2],這和我國專家論述的“看得清容貌,聽得清聲音”的傳播范圍基本一致。這個(gè)距離在城市地區(qū)擁擠的公共交通、醫(yī)院或其他人口密集場(chǎng)所足以造成大規(guī)模傳播。

1.3 病例診斷不及時(shí) 這也是造成傳播范圍擴(kuò)大的重要原因,肺鼠疫的早期診斷是個(gè)難題,臨床表現(xiàn)對(duì)于從未見過鼠疫患者的臨床醫(yī)生而言,幾乎沒有提示作用,而醫(yī)院的血培養(yǎng)自動(dòng)分析也會(huì)出現(xiàn)誤判[3],在美國也曾發(fā)生過肺鼠疫誤診后,傳染范圍擴(kuò)大的情況,劃定密切接觸者114例,其中88例被推薦預(yù)防性服藥[4]。

2 疫情防控中的經(jīng)驗(yàn)和不足

2.1 接觸者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分和管理 首先,將與鼠疫病例同室居住的其他患者和醫(yī)務(wù)人員劃定為密切接觸者;其次,考慮飛沫在空氣中滯留的問題,也就是說鼠疫病例離開后多長時(shí)間,病人所在的居室內(nèi)空氣不再具有傳染性。公認(rèn)飛沫在空氣中不能長期滯留,但具體可以滯留多長時(shí)間尚無定論,綜合考慮通風(fēng)、空氣消毒等因素將這一時(shí)間界定為24 h;最后,是否已經(jīng)存在二代病例也在考慮范圍之內(nèi),特別是醫(yī)院就診患者中有肺部感染癥狀和抗生素使用的患者,可能掩蓋鼠疫的典型表現(xiàn)。劃定密切接觸者應(yīng)該是一個(gè)動(dòng)態(tài)、逐步深入的過程,本次疫情在短時(shí)間內(nèi)劃定一個(gè)相對(duì)較大的范圍,然后按照接觸密切程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分級(jí)。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的劃分對(duì)于隔離期間的突發(fā)死亡(其他原因)和其他突發(fā)事件的判定和處置起了很大的作用。在今后的疫情防控中,可以根據(jù)接觸風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別采取不同防控措施,乃至確定無風(fēng)險(xiǎn),直接解除隔離。除了劃定密切接觸者外,本次疫情處置中,對(duì)與患者無近距離接觸,但不排除感染風(fēng)險(xiǎn)的接觸者也進(jìn)行了登記和健康隨訪,稱之為“一般接觸者”。這些人的隨訪和健康教育,進(jìn)一步確保了疫情不擴(kuò)散;登記信息的掌握有助于精準(zhǔn)判斷。

2.2 全市發(fā)熱門診進(jìn)行應(yīng)急鼠疫病例排查 此次疫情發(fā)生后,在北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門診篩查可能和本次疫情相關(guān)的續(xù)發(fā)病例,同時(shí)強(qiáng)化篩查來自疫源地的其他可疑輸入病例。通過應(yīng)急鼠疫病例排查,不僅保證了及時(shí)發(fā)現(xiàn)這起疫情的續(xù)發(fā)病例,同時(shí)將首起疫情作為疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)增高的信號(hào),有效提高全市鼠疫病例早期發(fā)現(xiàn)能力。

2.3 應(yīng)對(duì)公眾恐慌 鼠疫在歷史上給人類造成的絕大危害讓人們談之色變,這一點(diǎn)在印度蘇拉特鼠疫中表露無遺[5]。盡管這次疫情公布、宣傳工作相對(duì)比較及時(shí),但仍有不實(shí)消息在官方公布之前和公布之后不脛而走,造成了公眾不必要的恐慌。如何及時(shí)解釋和發(fā)布疫情,讓公眾不為之恐慌,需要進(jìn)一步研究。

2.4 專業(yè)人員疫情應(yīng)對(duì)能力 和公眾恐慌相對(duì)應(yīng)的是部分專業(yè)人員對(duì)鼠疫疫情的輕視,一個(gè)是認(rèn)為鼠疫人傳人的能力并不強(qiáng),另外一個(gè)是認(rèn)為,細(xì)菌性疾病有抗生素可醫(yī)。這種對(duì)疫情的輕視一度造成疫情防控中的混亂。但實(shí)際上,肺鼠疫人傳人的能力相對(duì)較強(qiáng),如上所述,美國CDC界定肺鼠疫可通過飛沫傳播,傳播距離為1.83 m,這個(gè)距離在城市地區(qū)擁擠的公共交通、醫(yī)院或其他場(chǎng)所足以造成大規(guī)模傳播。另一方面,鼠疫是一種烈性傳染病,其病死率仍較高。馬達(dá)加斯加統(tǒng)計(jì)腺鼠疫和肺鼠疫的合計(jì)病死率為8.65%[6],我國2011-2018年共報(bào)告鼠疫病例7例,除云南1例腺鼠疫存活外,其余全部死亡。專業(yè)人員輕視情緒的存在體現(xiàn)了鼠疫專業(yè)培訓(xùn)的不足。

2.5 城市疫情防控?zé)o據(jù)可依 目前我國所有的鼠疫方案、標(biāo)準(zhǔn)都針對(duì)的是疫源地發(fā)生鼠疫如何處置。尚沒有針對(duì)城市人口稠密地區(qū)發(fā)生鼠疫后的處置方案。在一些關(guān)鍵問題中,各方人員各執(zhí)一見,爭(zhēng)論和爭(zhēng)吵甚至延誤了防控措施的落實(shí)。

2.6 只劃分隔離區(qū),不劃分大小隔離圈 出現(xiàn)鼠疫疫情就要?jiǎng)澏ù蟆⑿「綦x圈,適用于尚未擴(kuò)散的疫情,我國之前的鼠疫疫情在劃定疫點(diǎn)和疫區(qū)后,短時(shí)間內(nèi)疫情就被控制。但城市地區(qū),疫情發(fā)現(xiàn)后往往密切接觸者已經(jīng)分散,如果硬性規(guī)定劃分大小隔離圈,不僅隔離范圍內(nèi)人口眾多,難以管理,而且無法將所有密切接觸者劃入圈內(nèi)。此次疫情沒有劃定大小隔離圈,但對(duì)兩名鼠疫病例居留時(shí)間較長的病房劃為隔離區(qū),按照小隔離圈的規(guī)定進(jìn)行管理。

3 需要進(jìn)一步解決的問題

3.1 肺鼠疫病例應(yīng)用抗生素后的傳染性問題,鼠疫耶爾森氏菌對(duì)目前常用的抗生素均敏感[7,8]。一般而言,肺鼠疫病例在應(yīng)用抗生素后,在相關(guān)標(biāo)本中較難培養(yǎng)出鼠疫菌,因此,一般要求在應(yīng)用抗生素之前采樣。應(yīng)用對(duì)鼠疫菌敏感的抗生素后,病人的傳染性可以變?nèi)趸蛘呦?。痰液、咽拭子等?biāo)本的核酸陰性,或者培養(yǎng)陰性應(yīng)該可以作為判斷病人傳染性的指標(biāo)。

3.2 鼠疫存在無癥狀感染者[9,10],不規(guī)范的抗生素使用有可能造成不典型癥狀,在疫情處置中,對(duì)已經(jīng)不規(guī)范使用抗生素的病例,隔離或醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長,至少應(yīng)延長至規(guī)范預(yù)防性服藥5～7 d之后。

3.3 國外學(xué)者認(rèn)為肺鼠疫是所有鼠疫臨床類型中唯一一個(gè)可以人傳人的類型,我們?cè)卺槍?duì)不同類型鼠疫時(shí),應(yīng)該可以采取不同的防護(hù)措施,由于鼠疫臨床類型是動(dòng)態(tài)進(jìn)展的過程,根據(jù)臨床類型確定隔離方式應(yīng)該需要進(jìn)一步規(guī)范。

3.4 密切接觸者脫離接觸一段時(shí)間后才被隔離,至隔離期滿的天數(shù)不能完成5～7 d預(yù)防性服藥,考慮不規(guī)范預(yù)防性服藥掩蓋癥狀或延長潛伏期,建議要么不進(jìn)行預(yù)防性服藥而只進(jìn)行隔離觀察,要么完成預(yù)防性服藥療程。

3.5 鼠疫傳染性飛沫的空氣滯留時(shí)長,病人離開后多長時(shí)間,其周邊空氣沒有傳染性尚無定論,特別是在氣體云存在的情況下[11]。密閉空間、空氣不流通應(yīng)該可以增加空氣滯留時(shí)間并擴(kuò)大傳播范圍,相關(guān)內(nèi)容可能需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3.6 隔離期間因其他疾病死亡的密切接觸者,對(duì)于無感染癥狀的死亡按照普通尸體處理應(yīng)該是安全的;對(duì)于有肺部炎癥或敗血癥表現(xiàn)的死亡,應(yīng)該進(jìn)行鼠疫相關(guān)檢測(cè),特別是核酸檢測(cè),以便確定是否感染鼠疫。

3.7 鼠疫患者在公共交通工具上的密切接觸者如何界定和追蹤尚無明確規(guī)定,在考慮這個(gè)問題時(shí),除了患者產(chǎn)生飛沫直接傳播的距離(1.83 m或更遠(yuǎn)),還應(yīng)考慮公共交通工具通風(fēng)、空氣過濾等諸多因素。

鼠疫是一種古老的自然疫源性疾病,現(xiàn)在仍然是公共衛(wèi)生的重要威脅。我國鼠疫防控的重心一直是動(dòng)物疫情監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,事實(shí)證明,這并沒有錯(cuò)誤,此次人間疫情的發(fā)生和內(nèi)蒙古長爪沙鼠疫源地鼠間疫情活躍有關(guān),在內(nèi)蒙古常規(guī)動(dòng)物鼠疫監(jiān)測(cè)中也有預(yù)警和提示。但相應(yīng)的人間疫情監(jiān)測(cè)并沒有像動(dòng)物疫情監(jiān)測(cè)和預(yù)警一樣的體系,從而導(dǎo)致疫情的遠(yuǎn)距離傳播。在大城市疫情應(yīng)對(duì)中,早期診斷、密切接觸者劃定和管理等疫情控制措施也多有爭(zhēng)論,公眾的恐慌和謠言的傳播也體現(xiàn)了重大疫情信息發(fā)布中的問題,反映了目前鼠疫防控中缺少大城市鼠疫應(yīng)對(duì)措施的現(xiàn)況。如何科學(xué)應(yīng)對(duì)、規(guī)范操作和有效處置鼠疫疫情,特別是人口稠密城市地區(qū)的鼠疫疫情,需進(jìn)一步研究。

志謝感謝國家衛(wèi)生健康委應(yīng)急辦鼠防專家委員會(huì)委員王祖鄖研究員在2019年北京鼠疫疫情防控中給予的建設(shè)性意見以及對(duì)本文的審閱斧正