產(chǎn)后壓力性尿失禁中醫(yī)治療研究進展

唐 虹，張 瑜（綜述），王 軍（審校）

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200137

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是最常見的女性尿失禁類型，主要表現(xiàn)為腹壓增加時出現(xiàn)不自主的尿液流出。90%的壓力性尿失禁是由于盆底組織松弛所造成［1］。妊娠與陰道分娩是盆底松弛的重要原因，近年來，許多研究者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致盆底肌肉松弛與損傷的主要原因是妊娠和分娩，并表明妊娠和分娩屬于壓力性尿失禁的獨立危險因 素［2-3］。產(chǎn)后壓力性 尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PPSUI）發(fā) 病 率 為 10%～60%［4-5］，在很大程度上影響了廣大婦女的身心健康和生活質(zhì)量，同時也帶來了復(fù)雜的社會和家庭問題。該病屬于中醫(yī)“產(chǎn)后遺尿”、“產(chǎn)后小便不禁”范疇，中醫(yī)藥在產(chǎn)后壓力性尿失禁的治療上也起到了重要作用。本文就近年來中醫(yī)對產(chǎn)后壓力性尿失禁的認識及診治情況進行歸納，綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中可見對壓力性尿失禁相關(guān)癥狀及發(fā)病原因的描述。《諸病源候論》中有描述“因產(chǎn)用氣，傷于膀胱，而冷氣入胞囊，胞囊缺漏不禁小便，故遺尿。多因產(chǎn)難所致?！敝斓は陡裰掠嗾摗ぐ麚p淋瀝論》云：“常見尿胞因收生者不慎，以致破損而得淋瀝病，遂為廢疾?！边@兩段原文均強調(diào)了分娩對遺尿的致病作用。分娩時全身經(jīng)氣匯聚于下焦、胞宮，局部經(jīng)脈氣血旺盛。而古人認為小便不禁的直接因素是“胞囊”、“尿胞”缺漏、破損，可以延伸認為“尿胞”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指膀胱的概念略有不同，其包括了膀胱周圍的經(jīng)絡(luò)等。“尿胞”破損可以認為是膀胱周圍的經(jīng)絡(luò)受損，經(jīng)氣運行不暢，脈絡(luò)不同，而非是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所指的膀胱破損。對全身而言，分娩是一個持續(xù)時間較長的體力消耗過程，分娩時持續(xù)用力、出汗，產(chǎn)時產(chǎn)后的出血均易致亡血傷津，元氣受損；產(chǎn)后元氣虧虛，勞倦耗氣，固攝無力。經(jīng)產(chǎn)婦由于分娩次數(shù)多，產(chǎn)后津血耗損的程度更大，為壓力性尿失禁高發(fā)人群。林蕓等［6］認為由于產(chǎn)后氣虛，攝納無權(quán)，膀胱開合失度；或產(chǎn)時失血過多，氣隨血耗，以致脾腎虧虛，無法自主支配尿道，均可導(dǎo)致小便失禁。治療當(dāng)健脾益氣，溫腎固攝。劉倩等［7］通過證素辨證研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆底功能障礙的病位主要在腎，涉及胞宮、心神、肝；病性以虛為主，重要病機為氣不固。故傳統(tǒng)中醫(yī)認為，該病多因產(chǎn)后腎虛不固，開合失職；氣血虛弱，氣不能約束或產(chǎn)傷膀胱所致［8］。病變臟腑主要在腎，和肝、脾、三焦等功能失調(diào)存在密切關(guān)系。

2 治療方法

壓力性尿失禁雖然不會危及生命，但許多女性認為這是一種“難言之隱”，對產(chǎn)后婦女身心健康的影響較大，逐漸受到醫(yī)學(xué)界重視。重癥或合并嚴(yán)重盆腔臟器脫垂的壓力性尿失禁患者可選擇手術(shù)治療，而在臨床中年輕患者對手術(shù)接納性不高，使得非手術(shù)治療逐漸成為研究的重點。目前應(yīng)用較廣泛的非手術(shù)治療主要在康復(fù)治療領(lǐng)域，有盆底肌鍛煉、盆底電刺激和生物反饋等方法［9-10］。盆底肌鍛煉操作方便，在產(chǎn)婦的自我康復(fù)中，最常用的為Kegel訓(xùn)練法。該方法通過鍛煉特定的肌肉收縮，促進局部肌肉力量增強。還有研究表明，進行盆底肌鍛煉時可刺激局部肌肉周圍相關(guān)神經(jīng)纖維再生，重新形成有效的神經(jīng)反射［11］。生物反饋治療是使用專業(yè)儀器，監(jiān)控、記錄盆底肌肉的收縮、舒張的過程，將儀器在陰道內(nèi)收到的壓力轉(zhuǎn)化為可視化圖像，根據(jù)快速或持續(xù)收縮等不同類型的運動方式，從而評估各類盆底肌肉纖維的功能，并且設(shè)計出個體化的訓(xùn)練路徑，具有針對性強、治療接受度高的優(yōu)點［12］。現(xiàn)代康復(fù)治療SUI的效果被廣大臨床醫(yī)師所認可，同時，中藥口服或針灸等其他療法壓力性尿失禁的治療效果也收到重視。故臨床中多以中醫(yī)療法結(jié)合盆底康復(fù)治療手段，在臨床中的應(yīng)用價值顯著。

2.1 中藥治療

產(chǎn)后壓力性尿失禁的病因多為正氣耗傷，氣血虧虛，脾腎虧虛，治療上多以補氣養(yǎng)血為基本療法。補中益氣湯是臨床常用的養(yǎng)氣固攝、補中益氣的方劑，多用于產(chǎn)后腹痛、咳喘、子宮縮復(fù)不良等氣血虧虛證的治療［13］，在本病治療中的應(yīng)用較多。劉茂芳等［14］使用補中益氣湯聯(lián)合盆底電刺激與生物反饋治療，發(fā)現(xiàn)該治療方法能有效增強患者的盆底肌力，減輕尿失禁程度，較僅進行盆底康復(fù)治療的對照組效果明顯。林蕓等［6］在補中益氣湯基礎(chǔ)上，加用黃芪、金櫻子各30 g，配合盆底功能鍛煉治療PPSUI，總有效率為90.63%，且認為經(jīng)過治療起到了疏通經(jīng)氣、健脾益氣補腎、增強臟腑功能等作用，提高了局部肌肉、神經(jīng)的協(xié)調(diào)性，從而起到了顯著的治療效果。王璐璐等［15］采用舉元煎聯(lián)合生物反饋電刺激的方法治療產(chǎn)后盆底功能障礙，治療前尿失禁發(fā)生率為6.38%，治療后為0.34%，故治療能有效降低尿失禁發(fā)生率，且使用中藥后能改善中醫(yī)證候，提高陰道收縮肌電值、陰道收縮持續(xù)時間及陰道動態(tài)壓力的效果較單純生物反饋電刺激更佳。

2.2 針灸治療

目前，臨床上通過針刺、艾灸等中醫(yī)外治法治療SUI 已運用較廣泛［16］。針灸通過循經(jīng)取穴，可益氣固攝、疏通經(jīng)絡(luò)，增強尿道周圍組織緊張度，增高尿道括約肌張力，促進肌肉及神經(jīng)組織再生，從而恢復(fù)膀胱功能［17］。阮莉妮［18］采用針刺治療結(jié)合盆底肌肉電刺激，選穴中極、足三里、氣海、腎俞及三陰交等，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合治療方法在減輕尿失禁程度及頻率方面療效顯著，總有效率為97.5%，且起效時間短。王琳琳等［19］采用電針聯(lián)合透灸治療，取次髎、會陽，配合針刺氣海、中極、子宮、足三里、三陰交穴進行電針刺激，并分別于腹部及腰骶部置艾灸盒透灸，與生物反饋訓(xùn)練療法對照，發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合透灸法可改善PPSUI 患者的控尿能力，緩解尿失禁癥狀，治愈率為70%，總有效率為96.7%，產(chǎn)后6個月隨訪，治愈率為63.3%，總有效率為93.3%，較單純生物反饋治療相比有更好的遠期療效［19］。任群超［20］采用針灸聯(lián)合盆底肌康復(fù)鍛煉，氣海穴進針，給予橫刺，自關(guān)元透中極穴，并取中極穴，斜刺透曲骨，配合艾條灸三陰交、陰陵泉、足三里、關(guān)元、氣海穴。治療后尿失禁發(fā)生率及程度下降，盆底肌張力提升［20］。劉月美［21］在盆底生物反饋的基礎(chǔ)上，選擇會陽穴單穴針刺，結(jié)果表明針刺治療有效率為96.67%，能有效減輕尿失禁癥狀，提高肌電位，提高患者的預(yù)后生活質(zhì)量。

2.3 其他治法

中醫(yī)外治法有著源遠流長的歷史，是中醫(yī)治療的重要組成部分，方法眾多，包括灌腸、穴位貼敷等藥物治療，以及耳穴貼壓、艾灸等非藥物治療。耳穴療法有簡便、無創(chuàng)的特點，患者帶回家可以自行進行穴位刺激，是常用的治療措施。顧英等［22］觀察中醫(yī)耳穴療法聯(lián)合盆底康復(fù)治療措施對產(chǎn)后壓力性尿失禁的預(yù)防作用，耳穴取穴膀胱、腎、肺、脾、腰骶椎、三焦、等，產(chǎn)后1 d 治療組的尿失禁發(fā)生率為48.89%，產(chǎn)后3 個月尿失禁發(fā)生率為20%，產(chǎn)后1年尿失禁發(fā)生率為4.44%。并且發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后3 個月及1年時，兩組患者的排尿狀況評分均明顯降低，盆底肌力狀分均明顯升高，且兩者聯(lián)合治療的患者排尿狀況評分明顯低于單純應(yīng)用盆底康復(fù)治療的患者，盆底肌力狀況評分明顯高于單純應(yīng)用盆底康復(fù)治療的患者，作者認為耳穴療法能夠改善產(chǎn)婦盆底肌肉功能，進而對排尿功能的恢復(fù)有促進作用。張娟娟等［23］用中藥生化湯合補中益氣湯口服，配合艾灸氣海、關(guān)元、中極穴，以及Kegel 法盆底肌鍛煉，三者相配合治療早期產(chǎn)后尿失禁，有效率為91.7%，臨床療效滿意。王世琴［24］則采用中藥灌腸的方法，自擬“升宮湯”，主要組成為黃芪30 g，黨參12 g，甘松30 g，升麻12 g，柴胡12 g，桔梗12 g，陳皮12 g，炙甘草9 g，配合針刺關(guān)元穴、三陰交等穴位針刺。他認為中藥灌腸可促進機體營養(yǎng)吸收而增強體力，增強盆底肌肉收縮力和抗疲勞，通過興奮肌肉和韌帶，提高盆底肌肉張力；針刺則能夠激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血運行、疏通經(jīng)絡(luò)，起到調(diào)整臟腑、宜行氣血的目的。聯(lián)合應(yīng)用治療產(chǎn)后壓力性尿失禁總有效率為75%，效果顯著優(yōu)于單純使用盆底生物反饋治療，且產(chǎn)后3 個月及產(chǎn)后6 個月患者性生活滿意度也有提高［24］。

3 結(jié)語

隨著二胎政策的開放，產(chǎn)后壓力性尿失禁在婦女中發(fā)病率進一步增高。盆底肌鍛煉、盆底電刺激和生物反饋等康復(fù)治療在臨床中已有較廣泛應(yīng)用，療效明確。臨床學(xué)者在診治中重視中西醫(yī)結(jié)合，多用中藥口服、外治，或針灸與盆底康復(fù)治療相結(jié)合的方法進行治療。該病的中醫(yī)病因病機制論明確，多是由于孕期、產(chǎn)時氣血耗傷，腎氣受損，導(dǎo)致膀胱失約，從而小便失禁。在治療上以補虛為主，往往以補脾益腎、升陽固攝為治療大法，常用補中益氣湯加以補血、收澀或補腎固澀藥物。針灸治療則考慮病位病機，并結(jié)合現(xiàn)代解剖知識，多循足太陽膀胱經(jīng)、任脈經(jīng)、足少陰腎經(jīng)取穴［25］；穴位也多分布在小腹部及腰骶部［26］，而起其中關(guān)元、中極、足三里、三陰交等是現(xiàn)代臨床最常選和相互配伍的穴位［27］，能夠起到調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)刺激，改善盆底肌肉力量的作用。中西醫(yī)綜合治療不僅能減輕尿失禁程度，減少排尿頻率，對相關(guān)癥狀也有較好的改善效果，且較易操作，患者接受度較高，是值得臨床推廣的治療方法。目前的臨床研究中尚存在一些問題，如納入試驗研究的病例并非都是處于產(chǎn)褥期的患者，而隨著產(chǎn)后盆底不再受到妊娠影響，盆底功能可部分自行恢復(fù)，故臨床研究中產(chǎn)后時間會對結(jié)果產(chǎn)生影響。并且，隨著預(yù)防盆底功能障礙性疾病理念的更新，可以從孕時、產(chǎn)時、產(chǎn)后3個時間段進行干預(yù)，可進行前瞻性的臨床研究。同時，中醫(yī)藥對產(chǎn)后尿失禁的具體作用機制及環(huán)節(jié)也有待于進一步探討。