沈建華，張笑男，俞躍萍，劉錦桃，楊燕槐

(1.云南省健康發(fā)展研究中心，云南 昆明 650100；2.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051)

營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩雙重負(fù)擔(dān)困擾中國兒童。2012年衛(wèi)生部《中國0-6歲兒童營養(yǎng)發(fā)展報告》(以下簡稱“報告”)顯示：全國5歲以下兒童的“生長遲緩率”為9.9%，超重和肥胖比例在城市和農(nóng)村分別為8.5%和6.5%，我國以兒童生長遲緩為代表的營養(yǎng)不良問題形勢嚴(yán)峻，在全球排第二(印度第一)[1]。營養(yǎng)不良仍然是貧困地區(qū)的主要營養(yǎng)和健康問題之一，不僅影響兒童的身心健康，并造成兒童的生命危機(jī)，還對兒童的身高帶來不可逆轉(zhuǎn)影響，影響總體人口素質(zhì)[2]。兒童肥胖癥則是成年后心血管病、脂肪肝、糖尿病等慢性疾病的誘因[3]。本文對云南省2009-2011年10個州(市)22個縣的15種特有少數(shù)民族和漢族0～6歲兒童進(jìn)行了體格發(fā)育調(diào)查，為兒童營養(yǎng)不良和肥胖干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查云南省15種特有少數(shù)民族及漢族7歲以下兒童，包括常住人口和居住半年以上的非常住人口，父母雙方必須為同一民族。

1.2 抽樣方法

采用分層整群抽樣方法和典型調(diào)查相結(jié)合。傣族分西雙版納州和德宏州為一層，每個州分縣，每個縣隨機(jī)抽取1～2個鄉(xiāng)，每個鄉(xiāng)根據(jù)民族聚集情況，決定村的數(shù)目。只有1個鄉(xiāng)的民族做典型調(diào)查，如獨龍族和布朗族。

1.3 指標(biāo)定義

身高(長)：按全國九市兒童體格發(fā)育調(diào)查方案進(jìn)行體格發(fā)育測量，新生兒體重按出生證明書進(jìn)行過錄。

能量營養(yǎng)不良(Protein-Energy Malnutrion，PEM)、中重度營養(yǎng)不良、低體重：按年齡的體重(Weight for Age)，或體重年齡指數(shù)(WA)；發(fā)育(生長)遲緩：按年齡的身高(Hieght for Age)，或身高年齡指數(shù)(HA)；消瘦：按身高的體重(Weight for Hieght)，或體重身高指數(shù)(WH)，再按離差法的原理劃分3個等級(以<-2SD 為營養(yǎng)不良)，WA<-2SD 為低體重，HA<-2SD 為發(fā)育遲緩，WHK<-2SD 為消瘦。<-2SD為中度，<-3SD為重度。本資料為中重度營養(yǎng)不良[4]，評價表采用WHO推薦NCHS。低出生體重(LBW)為出生體重<2500g。

超重或肥胖的界值點：采用Kaup指數(shù)(體質(zhì)指數(shù)，BMI)：[體重(kg)/身高(cm2)×104]百分位數(shù)為評價指標(biāo)，BMI>P85為超重，BMI>P95為肥胖[2]。

1.4 質(zhì)量控制

測試時做到人員、指標(biāo)、器材三固定。每天必須對體格發(fā)育指標(biāo)，由質(zhì)控員在測試過程中隨機(jī)抽出 3%～5%的測試兒童進(jìn)行復(fù)測。 由省技術(shù)指導(dǎo)組全程現(xiàn)場把關(guān)，直到全部調(diào)查完畢。

1.5 統(tǒng)計分析

使用Epidata建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 15軟件包對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。單因素分析：用χ2及趨勢χ2檢驗，地區(qū)、民族患病率進(jìn)行多個率的兩兩比較。多因素分析：賦值意義，1=男，2=女；有病為“1”，無病為“0”，以低體重、發(fā)育遲緩、消瘦、肥胖、超重分別為因變量，地區(qū)、年齡、ARI、RRI、急性腹瀉、慢性腹瀉、Hb<110 g/L，MCV<80 fL、LBW為自變量(協(xié)變量)作Logistic逐步回歸分析。逐步法采用似然前進(jìn)法。對地區(qū)進(jìn)行亞變量分組，民族因基本與地區(qū)相吻合，故未分來變量。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡營養(yǎng)不良、超重情況

低體重、發(fā)育遲緩、消瘦檢出率分別為15.1%、18.8%、2.0%，3種營養(yǎng)不良“0”歲組檢出率較低，從1歲組開始，低體重率隨增齡而降低，發(fā)育遲緩率隨增齡而增加，低體重、發(fā)育遲緩檢出率在不同年齡間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，消瘦檢出率在在不同年齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；超重和肥胖檢出率為13.6%和4.6%，超重和肥胖均隨增齡而降低，超重各年齡組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，肥胖各年齡組其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.830)，見表1。

2.2 不同性別營養(yǎng)不良、超重情況

3種營養(yǎng)不良率都是男童高于女童，其中，低體重率、發(fā)育遲緩率在性別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003和0.000)，消瘦率在性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.660)；超重率和肥胖率均為男童高于女童，超重率在性別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000和0.027)。

2.3 不同地區(qū)營養(yǎng)不良、超重情況

10個州(市)低體重率和發(fā)育遲緩率以普洱市最高(分別為25.5%和41.2%)，在22個縣中低體重率以孟連縣(26.4%)、瀾滄縣(24.2%)、元陽縣(24.1%)最高。低體重檢出率在各州(市)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，發(fā)育遲緩、消瘦檢出率在各州(市)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.127和0.147)；超重率和肥胖率均以怒江州居首，分別為19.5%和6.6%，超重和肥胖檢出率在各州(市)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.232和0.745)，見表2。

2.4 不同民族營養(yǎng)不良、超重情況

低體重檢出率最高的3個民族分別是拉祜族(27.3%)、哈尼族(23.3%)、布朗族(22.1%)，發(fā)育遲緩檢出率最高的3個民族分別是拉祜族(44.1%)、布朗族(38.2%)、獨龍族(34.6%)，消瘦檢出率最高的3個民族分別是傣族(3.2%)、景頗族(2.8%)、獨龍族(2.6%)，低體重檢出率在各民族間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.213)，發(fā)育遲緩、消瘦檢出率在各民族間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000和0.001)；超重率和肥胖檢出率均以傈僳族居首，分別為23.8%和9.2%，超重和肥胖檢出率在各民族間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，見表3。

2.5 影響因素

2.5.1 營養(yǎng)不良

低體重為因變量時，州(市)分亞變量時，以保山市為參照類(下同)，怒江州，麗江市玉龍縣、大理州為保護(hù)因素，其它州(市)為危險因素；女童是保護(hù)因素，年齡、LBW、ARI 是危險因素；發(fā)育遲緩為因變量時，州(市)分亞變量時，版納州、德宏州、普洱市、臨滄市滄源縣、紅河州元陽縣為危險因素，年齡、LBW、貧血、男童為危險因素；消瘦為因變量時，貧血和LBW為危險因素，見表4。

2.5.2 超重和肥胖

以超重為因變量時，經(jīng)逐步回歸分析，8個自變有6個進(jìn)入方程，母親身高和年齡被剔出方程，除父親身高為保護(hù)因素外，其它變量為危險因素；肥胖率為因變量時，8個自變量有5個進(jìn)入方程，父母身高和年齡被剔出方程，其它變量進(jìn)入方程為危險因素，并有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

3 討論

營養(yǎng)不是一個簡單的健康問題，而是一個與社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)的戰(zhàn)略，盡管改革開放以來，兒童營養(yǎng)狀況顯著改善，云南無論是邊疆還是內(nèi)地，營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩依然存在，雙重負(fù)擔(dān)困擾著兒童。

營養(yǎng)不良率與全國相比，低體重率和發(fā)育遲緩率高于全國水平[5]，從年代看下降趨勢是明顯的。以發(fā)育遲緩為例，1991年、2000年和2010年分別為45.7%、36.0%和18.8%，第一個十年下降了21.2個百分點，第二個十年下降了37.6個百分點，表明后10年下降速度比前10年要快些，反映了營養(yǎng)與社會進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展是同步的。再以消瘦為例，2000年傣、哈尼、彝族為6.5%[6]，2002年12個民族為3.2%[7]，本次16個民族為2.0%，普米族未檢出。各州(市)也都明顯下降，版納州由1993年的7.4%下降為2.6%；德宏州2002年由9.0%下降為2.6%，表2顯示消瘦率為2.0%，與衛(wèi)生部2012年《報告》為2.3%基本相符。

影響營養(yǎng)不良的因素錯綜復(fù)雜，膳食營養(yǎng)是人類生存的基礎(chǔ)，也是形成人口素質(zhì)遺傳、營養(yǎng)、訓(xùn)練三要素的重要組成部分。 本研究無論單因素分析，還是多因素分析，出生體重與嬰幼兒營養(yǎng)不良關(guān)系密切，從表4可知，低出生體重(LBW)是低體重、發(fā)育遲緩、消瘦3種營養(yǎng)不良的危險因素。

生長遲緩不僅給兒童的身高帶來不可逆轉(zhuǎn)的影響，兒童矮小率已被公認(rèn)為反映“今后人力資本質(zhì)量”的最佳指標(biāo)，也是量度持續(xù)性減貧工作的成效的最好指標(biāo)[8]，更重要的是一代影響一代，影響人口素質(zhì)。本次調(diào)查以地理環(huán)境相鄰的幾個民族母親身高均數(shù)拉祜族為 150.1 cm、佤族 153.3 cm、傣族 157.0 cm、其 6歲女童平均身高依次為107.0 cm、109.5 cm、112.0 cm，表3生長遲緩率分別為44.1%、23.5%、13.4%。其實，這種情況是可以改變的，然而，生長遲緩問題在中國乃至全球卻被忽視，Unicef 駐華代表麥吉蓮指出：“在某些地區(qū)，生長遲緩十分普遍，所以人們誤認(rèn)為它是一種遺傳性而并非可預(yù)防的疾病”。在懷孕早期干預(yù)的效果比后期更理想，增加孕期體重對增長胎兒胎骨 femur 和脛骨fibia的長度，其影響要大于母親的身高對胎兒的影響，提倡孕期增加食物攝入和孕婦增加體重，降低產(chǎn)后出血檢出率，減少孕產(chǎn)婦貧血，可以很快增加出生體重，幾年就可以將低出生體重率下降至正常范圍，包括在有矮小成年婦女的人口中[8]。

對已出生的農(nóng)村及貧困地區(qū)孩子補(bǔ)充維生素A，并對4個貧困縣4234名3歲以下兒童進(jìn)行定期補(bǔ)充維生素A的觀察，結(jié)果表明：低體重率、發(fā)育遲緩率、消瘦率在補(bǔ)充維生素A后比補(bǔ)充前分別降低了37.8%、22.4%、55.9%[9]，對ARI和急性腹瀉效果更佳[10]，疾病減少，生長發(fā)育按規(guī)律增長，營養(yǎng)不良降低了。

肥胖是全球公共衛(wèi)生問題，是高血壓及其他心腦血管疾病最主要的兇險因素之一。2012年全《報告》中指出，超重和肥胖逐步顯現(xiàn)，2002 年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查資料表明，0～6歲兒童超重占3.4%、肥胖占2.0%，總患病率5.4%，估計全國超重有4百萬人、肥胖有2百萬人。本調(diào)查超重占13.6%、肥胖占4.6%，遠(yuǎn)超過10年前全國水平，表明肥胖檢出率在增加。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)交通發(fā)展相對滯后的貧困地區(qū)，超重和肥胖檢出率相對較高，如怒江州和普洱市(表2)，同時發(fā)育遲緩率也高。將10個州(市)的營養(yǎng)不良率與肥胖率作雙變量線性相關(guān)，消瘦與超重和肥胖呈負(fù)相關(guān)，分別r=-0.646 和r=-0.637，P值均<0.05， 有統(tǒng)計學(xué)意義，提示消瘦率高的地區(qū)肥胖率低。做Pearson等級相關(guān)，發(fā)育遲緩與肥胖呈正相關(guān)，r=0.018，P=0.026，有統(tǒng)計學(xué)意義。盡管改革開放以來，我國食物供應(yīng)和人群營養(yǎng)狀況得到改善，但營養(yǎng)缺乏依然存在，造成這種現(xiàn)象的原因是膳食結(jié)構(gòu)比例的失衡或營養(yǎng)過剩，每日攝入熱量攝入過多，而蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素不足。

影響肥胖的因素很多，主要由遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。表4結(jié)果提示，除肥胖與父母重和地區(qū)分布有關(guān)外，出生體重與肥胖檢出率隨出生體重的增加而增加。怒江州超重率和肥胖率均居首，巨大兒檢出率也較其他地區(qū)高，為2.2%。David IP Barker 教授在過去的20多年，主要是研究胎兒和嬰兒營養(yǎng)，以及生長發(fā)育對成年后健康的影響，他提出“胎兒源性疾病”的假說：低出生體重(LBW)的過度營養(yǎng)和快速發(fā)育成為成人高血脂癥和高血壓的危險因素，出生體重相對較低而兒童期和青春期超重的人尤其易于成人后發(fā)生冠心病，貧困地區(qū)的心血管疾病高于其他非貧困地區(qū)[11]，用這種理論可以解釋為什么貧困地區(qū)反而超重率和肥胖率高。