周 雪 吳曉娜 鄧 波 黃璐嬌

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足均可影響住院患者的臨床治療效果。研究[1]證實(shí)，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足的外科手術(shù)患者，在圍術(shù)期給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可改善其臨床結(jié)局，如降低感染發(fā)生率和縮短住院時(shí)間等。隨著患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，以及營(yíng)養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用的普及，住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著降低[2-3]。有研究[4]報(bào)道，中國(guó)西部地區(qū)城市的住院患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為11.9%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為33.4%。通常在普通外科住院的患者較易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，此現(xiàn)象正逐步得到關(guān)注。四川省人民醫(yī)院2010年普通外科住院患者營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為15.5%和30.4%[5]。本研究通過(guò)調(diào)查2017年在四川省人民醫(yī)院普通外科住院的患者營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率和營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況，并與2010年的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，以期了解目標(biāo)人群營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，為營(yíng)養(yǎng)支持在普通外科住院患者中的合理應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年3月1日—6月30日四川省人民醫(yī)院普通外科收治的460例患者，其中在肝膽外科治療的患者155例，胃腸外科152例，血管和甲狀腺外科153例。收集所有患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間<1 d、年齡<18歲或>90歲、昏迷或意識(shí)不清、拒絕參與本研究的患者。2010年普通外科收治的625例患者中，肝膽外科254例，胃腸外科241例，血管和甲狀腺外科130例。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方案 所有患者均于入院后48 h內(nèi)，由獲得資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。測(cè)量患者的身高(精確至0.5 cm)和體重(精確至0.5 kg)，取兩次測(cè)量值的平均值。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足評(píng)定 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的判定根據(jù)NRS 2002的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，疾病嚴(yán)重程度(0～3分)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(0～3分)、年齡(0～1分)的總評(píng)分<3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[6]。營(yíng)養(yǎng)不良的診斷采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society parenteral and enteral nutrition，ESPEN)的標(biāo)準(zhǔn)[7]，BMI<18.5 kg/m2，或非自主意愿的體重下降幅度>原體重值的10%或3個(gè)月體重下降幅度>原體重值的5%，且伴BMI<20 kg/m2(年齡<70歲)或BMI<22 kg/m2(年齡≥70歲)，即診斷為營(yíng)養(yǎng)不足。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持狀況調(diào)查 收集所有患者入院2周(如住院時(shí)間不足2周，則以出院時(shí)間為準(zhǔn))的營(yíng)養(yǎng)支持情況。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)。PN為經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖中的兩種或兩種以上)，供給能量≥10 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.186 kJ)，供給時(shí)間≥5 d。EN為經(jīng)管飼或經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(oral nutritional supplements，ONS)，供給能量≥10 kcal/(kg·d)，供給時(shí)間≥5 d[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 收集所有患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率，以及營(yíng)養(yǎng)支持情況，并與2010年收治的625例患者的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 2017年的460例患者中，男247例、女213例，年齡為(55.74±16.65)歲，BMI為(22.7±3.4) kg/m2，≥65歲的患者占33.7%(155/460)。2010年的625例患者中，男348例、女277例，年齡為(54.28±13.13)歲，BMI為(21.0±5.6) kg/m2，≥65歲的患者占32.3%(202/625)。兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI和≥65歲的患者所占比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較 2017年患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為12.4%(57/460)，顯著低于2010年的15.5%(97/625，P<0.05)。2017年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率分別為14.2%(22/155)、15.8%(24/152)、7.2%(11/153)，2010年分別為13.8%(35/254)、19.5%(47/241)、11.5%(15/130)。2017年胃腸外科、血管和甲狀腺外科患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率分別顯著低于2010年同科室(P值均<0.05)，2017年與2010年間肝膽外科患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2017年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.7%(187/460)，顯著高于2010年的30.4%(190/625，P<0.05)。2017年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為40.0%(62/155)、61.8%(94/152)、20.3%(31/153)，2010年分別為28.3%(72/254)、37.3%(90/241)、21.5%(28/130)。2017年肝膽外科、胃腸外科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別顯著高于2010年同科室(P值均<0.05)，2017年與2010年間血管和甲狀腺外科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況比較 2017年患者PN和EN支持的應(yīng)用率分別為39.8%(183/460)和21.1%(97/460)，顯著高于2010年的24.6%(154/625)和5.6%(35/625，P值均<0.05)。2017年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科PN支持的應(yīng)用率分別為36.1%(56/155)、55.9%(85/152)、27.5%(42/153)，EN支持的應(yīng)用率分別為18.0%(28/155)、33.6%(51/152)、11.8%(18/153)；2010年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科PN支持的應(yīng)用率分別為20.5%(52/254)、36.1%(87/241)、11.5%(15/130)，EN支持的應(yīng)用率分別為3.1%(8/254)、11.2%(27/241)、0。2017年3個(gè)科室患者PN和EN支持的應(yīng)用率均顯著高于2010年同科室(P值均<0.05)。

2.4 有、無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況比較 2017年有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的187例患者中，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用率為73.8%(138/187)，顯著高于2010年的48.9%(93/190，P<0.05)；無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的216例患者中，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用率為27.8%(60/216)，顯著高于2010年的18.0%(61/339，P<0.05)。

2017年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用率分別為66.1%(41/62)、87.2%(82/94)、48.4%(15/31)，2010年分別為44.4%(32/72)、57.8%(52/90)、32.1%(9/28)。2017年3個(gè)科室有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用率均顯著高于2010年同科室(P值均<0.05)。2017年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用率分別為18.3%(13/71)、41.2%(14/34)、29.7%(33/111)，2010年分別為13.6%(20/147)、33.7%(35/104)、6.9%(6/87)。2017年胃腸外科、血管和甲狀腺外科無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用率均顯著高于2010年同科室(P值均<0.05)，2017年與2010年間肝膽外科無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

正確使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具有助于及早發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。2002年始，ESPEN推薦將NRS 2002評(píng)分系統(tǒng)作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)全國(guó)協(xié)作組于2005—2006年將該風(fēng)險(xiǎn)篩查工具推廣至全國(guó)13座城市共19家三級(jí)甲等醫(yī)院，并應(yīng)用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，證實(shí)其具有較好的實(shí)際操作性[4]。陳偉等[9]對(duì)NRS 2002評(píng)分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用可行性的研究結(jié)果顯示，對(duì)于普通外科住院患者，NRS 2002評(píng)分系統(tǒng)的總體適用率高達(dá)100%，故推薦將NRS 2002評(píng)分系統(tǒng)作為中國(guó)住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。

本研究結(jié)果顯示，四川省人民醫(yī)院2010年普通外科住院患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為15.5%，2017年患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率降至12.4%，與中國(guó)西部地區(qū)城市住院患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率(11.9%)[4]和上海市三級(jí)甲等醫(yī)院普通外科住院患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率(10.1%)接近[10]。分析其原因：外科醫(yī)師對(duì)患者包括營(yíng)養(yǎng)在內(nèi)的各方面因素的關(guān)注度增高；居民生活水平提高，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展迅速，臨床營(yíng)養(yǎng)治療工作逐步受到重視；靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù)、腸外營(yíng)養(yǎng)素和特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑)逐步多樣化。因此，近年來(lái)，住院患者營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率已呈下降趨勢(shì)。有研究結(jié)果顯示，全國(guó)大城市三級(jí)甲等醫(yī)院外科住院患者的營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為11.7%[4]，已顯著低于20世紀(jì)患者營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率[2]。

本研究結(jié)果顯示，2017年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.7%，顯著高于2010年的30.4%，其中胃腸外科住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)61.8%，與Liang等[11]和Fang等[12]的研究結(jié)果相一致。分析其原因：近年來(lái)，隨著分級(jí)診療制度的逐步實(shí)施，三級(jí)甲等醫(yī)院收治的患者主要為疑難、重癥患者，入院時(shí)已是營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)人群，急需營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足的患者，及時(shí)給予適宜的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，2017年患者PN和EN支持的應(yīng)用率分別為39.8%和21.1%，顯著高于2010年的24.6%和5.6%；PN支持的應(yīng)用率(39.8%)接近北京地區(qū)大型醫(yī)院普通外科住院患者[13]。本研究結(jié)果顯示，2017年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(40.7%)顯著高于2010年(30.4%)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用率(73.7%)顯著高于2010年(48.9%)，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用率的增速高于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的增速，表明營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用情況已得到顯著改善。

合理的營(yíng)養(yǎng)支持建立在營(yíng)養(yǎng)篩查的基礎(chǔ)上，然而目前大部分醫(yī)院未能及時(shí)對(duì)新入院患者常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。本研究結(jié)果顯示，2017年有27.8%的無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患者被給予營(yíng)養(yǎng)支持，可見營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用不合理的情況仍存在，提示對(duì)新入院患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，進(jìn)一步規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。

綜上所述，與2010年相比，2017年普通外科住院患者營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生減少，但營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有所增加，營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用情況得到明顯改善，但營(yíng)養(yǎng)支持的不合理應(yīng)用仍存在。因此，有必要在臨床上進(jìn)一步推進(jìn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)治療等理念，以規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用。