胡陽，歐陽文，劉貞，王蓓，王慈，劉博，胡金霞

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇(白求恩國際和平)醫(yī)院，石家莊050000；2保定市第二醫(yī)院；3保定市第一中醫(yī)院

結腸息肉是臨床常見的一種腸道疾病，在結腸癌的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色[1]。經結腸鏡檢查確診為息肉時及時有效地切除具有重要意義，能夠阻止結腸息肉發(fā)生癌變，降低結腸癌的發(fā)病率[2]。高頻電凝電切術是目前臨床應用較為廣泛的一種結腸息肉切除手段，具有操作簡便、手術時間短和安全性高等特點；當手術發(fā)生出血時，常規(guī)止血方法效果欠佳。同時有研究[3]顯示，高頻電凝電切術對無蒂息肉切除效果較差，且出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高。冷圈套切除術是今年臨床應用的一種新型結腸息肉切除術。研究[4]發(fā)現，冷圈套切除術對直徑≥10 mm的息肉治療效果較佳。臨床對直徑<5 mm的微小息肉的治療方法仍存有爭議，術后復發(fā)是目前普遍存在的問題。因此術后隨訪尤為重要，但迄今為止仍無符合我國國情的隨訪指南。鑒于此，本文采用多中心、單盲、前瞻性、雙重隨機對照方法分析了高頻電凝電切和冷圈套切除術對結腸微小息肉病情變化及復查間隔時間的影響，以期為結腸微小息肉的治療提供更為有效安全的治療方法，同時初步探討術后隨訪息肉復發(fā)情況，以便更好地進行隨訪。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年6月～2017年8月白求恩國際和平醫(yī)院、保定市第一中醫(yī)院及保定市第二醫(yī)院收治的結腸微小息肉患者94例。納入標準：經結腸鏡檢查確診為結直腸息肉，且直徑<5 mm；Boston腸道準備評分[5]為5～9分。排除標準：有結直腸癌、息肉和炎癥性腸病史；有精神疾病史；妊娠期；合并嚴重肝腎功能障礙；腸道準備差。按隨機數字表法將其分為高頻電凝電切組和冷圈套切組，每組47例。高頻電凝電切組男24例、女25例，年齡(55.2±8.1)歲，便血13例、腹痛6例、便秘13例，Boston腸道準備評分(7.6±1.7)分，息肉位置為左半結腸17例、橫結腸20例、右半結腸10例，息肉直徑(3.40±0.68)mm，息肉89枚；男24例、女25例，年齡(57.0±8.5)歲，便血14例、腹痛4例、便秘12例，Boston腸道準備評分(7.3±1.7)分，息肉位置為左半結腸11例、橫結腸24例、右半結腸12例，息肉直徑(3.29±0.79)mm，息肉85枚。兩組臨床資料具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，且本研究經白求恩和平醫(yī)院、保定市第一中醫(yī)院及保定市第二醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 操作器械：CF240、260系列電子結腸鏡(日本Olympus公司)，AP300氬離子凝固器和ICC-200 高頻電切裝置(德國愛爾博公司)，雙絲冷圈套器(南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司)?；颊咝g前1 d進流食，晚餐后禁飲食，術前8 h口服復方聚乙二醇電解質散(深圳萬和制藥有限公司)2盒進行腸道清潔。由2名消化內鏡操作醫(yī)師(工作時間≥10年)操作手術?；颊呓o予經鼻吸氧，經結腸鏡發(fā)現息肉后高頻電凝電切組采用高頻電凝電切切除息肉，功率20 W，每次持續(xù)通電時間3～5 s；冷圈套切組通過活檢孔道將冷圈套器送入并套取息肉，套取完全后逐漸收緊勒除息肉。兩組均進行息肉回收送病理檢查。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 息肉切除情況 記錄兩組息肉切除數量、切除時間(從器材準備到收集完標本的時間)、完整切除率和標本回收率。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 統計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術中出血(手術期間出血持續(xù)1 min以上)、術后遲發(fā)性出血(術后30 d內便血)、穿孔。

1.3.3 隨訪 分別于術后6個月及1、2、3年對患者進行結腸檢查，統計息肉復發(fā)及新生息肉數量，計算累積發(fā)病率。

2 結果

2.1 兩組息肉切除情況比較 高頻電凝電切組切除息肉89枚，平均(1.76±0.62)枚/例、切除時間(5.28±1.19)min、完整切除率87.6%(78/89)、標本回收率92.1%(82/89)；冷圈套切組切除息肉85枚，平均(1.88±0.57)枚/例、切除時間(3.24±0.76)min、完整切除率100%(85/85)、標本回收率88.2%(75/85)。冷圈套切組完整切除率高于高頻電凝電切組(P<0.05)，切除時間短于高頻電凝電切組(P<0.05)；兩組人均切除息肉數、標本回收率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 高頻電凝電切組發(fā)生術中出血2例，術后遲發(fā)性出血1例；冷圈套切組發(fā)生術中出血1例。兩組均未發(fā)生穿孔。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組隨訪情況比較 高頻電凝電切組術后第6個月及1、2、3年分別復發(fā)2、4、9、7例，累積復發(fā)率46.8%；冷圈套切組術后第6個月及1、2、3年分別復發(fā)2、3、3、4例，累積復發(fā)率25.5%。冷圈套切組術后3年累積復發(fā)率低于高頻電凝電切組(P<0.05)。

3 討論

結腸癌是常見的發(fā)生于結腸部位的消化道惡性腫瘤，患者病死率較高，居腫瘤死亡病因的第3位[6]。結腸癌的發(fā)生經歷息肉、腺瘤、癌變的演變過程。因此，結腸息肉是一種結腸癌前病變[7]。相關研究[8]表明，通過內鏡定期追蹤、息肉切除等可有效阻斷息肉癌變途徑，從而降低結腸癌發(fā)生率。借助消化內鏡的微創(chuàng)治療手段已成為目前臨床應用廣泛的結腸息肉切除方法。其中，高頻電凝電切術和冷圈套切除術是兩種主要的微創(chuàng)治療技術。但高頻電凝電切術易導致組織嚴重壞死，尤其是對小息肉(直徑<10 mm)的切除壞死率更高[9]，且無法準確判斷術后息肉殘留情況；冷圈套切除術后能夠立即看到創(chuàng)面，對判斷術后組織病理及息肉殘留情況更為有利。而二者對微小息肉的切除效果比較研究較少。本研究結果顯示，冷圈套切組切除時間、完整切除率均優(yōu)于高頻電凝電切組，提示冷圈套切除術能夠縮短切除時間，提高切除效果。因冷圈套切除無需使用電凝電切裝置，縮短了切除時間，說明冷圈套切除更為便捷。息肉能否完整切除依賴于圈套至息肉邊緣的距離。一般認為，圈套需擴大至息肉邊緣2 mm，在收縮時向腸壁下按壓圈套有利于息肉完整切除[10]。而高頻電凝電切術要盡量避免套取過多周圍組織，以防止電切時損傷腸壁，因此降低了完整切除率。與華嫻等[11]研究結果一致。

本研究結果顯示，冷圈套切組標本回收率低于高頻電凝電切組，雖然兩組之間差異無統計學意義，但也提示高頻電凝電切具有一定優(yōu)勢。雖然有研究[12]表明，冷圈套切除標本回收率低與術前腸道準備差有密切關系。但本研究中兩組腸道準備評分并無統計學差異，推測是與冷圈套自身技術相關。

出血和穿孔是息肉切除術中的常見并發(fā)癥，也是評價技術安全性的主要指標。本研究結果顯示，兩組均無穿孔發(fā)生；冷圈套切除術中出血和術后遲發(fā)性出血率均低于高頻電凝電切，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義，提示二者安全性相當。孫麗偉等[13]研究顯示，高頻電凝電切和冷圈套切除術并發(fā)癥發(fā)生率相當，這與本研究結果一致。但也有文獻[14]指出，高頻電凝電切術后遲發(fā)性出血率高于冷圈套切除，但術中出血率低于冷圈套切除。因此，仍需進一步擴大樣本量進行深入研究，但冷圈套切除術安全性值得肯定。

結腸息肉切除后的復發(fā)一直是醫(yī)學界棘手的問題之一，有研究[15]報道切除術后息肉2年內累計復發(fā)率可高達80%。其復發(fā)具體原因和機制尚不明確，可能與性別、家族史和吸煙史等多種因素有關，因此，采取定期及時隨訪具有重要意義[16]。目前，包括美國、韓國和日本等在內的絕大多數國家已制定符合本國國情的隨訪指南，以及時發(fā)現復發(fā)的結腸息肉并進行治療，但是迄今為止我國尚無系統的隨訪指南以指導術后追蹤。因此，本研究初步探討了術后隨訪時間內息肉復發(fā)情況。結果顯示，對照組僅進行內鏡隨訪，息肉逐漸增長，惡化率較高。高頻電凝電切組術后第2年復發(fā)率最高。

綜上所述，與傳統高頻電凝電切相比，冷圈套切除更為便捷，切除完整率更高，術后累積復發(fā)率低，且安全性較高。然而，由于研究樣本少，地理位置單一，需擴大樣本及地域范圍以進行深入研究。