蔡 穎 康 磊

音樂是一種能夠喚起并調(diào)節(jié)人的情感和情緒的強刺激，其可通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)兩條途徑調(diào)節(jié)心臟的生理活動［1-3］；因此，由音樂引起的情緒變化可調(diào)節(jié)局部心臟活動、心率、心率變異度、血壓和呼吸頻率等。近年來，音樂作為一種干預(yù)手段被越來越多地應(yīng)用于心血管疾病的輔助治療，包括心肌梗死、心力衰竭、心房顫動、高血壓等。音樂療法通?？善鸬骄徑饨箲]、減輕疼痛、穩(wěn)定血壓和改善睡眠質(zhì)量等作用。心臟外科手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激常導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重疼痛和產(chǎn)生焦慮情緒，將音樂療法應(yīng)用于該類患者的研究值得關(guān)注。本綜述總結(jié)了音樂對健康人心臟的影響，以及音樂療法在心血管疾病和心臟外科手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用的研究進展。

1 音樂對健康人心臟的影響

既往關(guān)于音樂對健康人心臟生理作用的研究主要集中于心率和心率變異度，近年來的研究開始關(guān)注音樂對局部心臟活動的影響。

1.1 心率和心率變異度 心率受腦干和心臟自主神經(jīng)節(jié)的諸多反射式回路調(diào)控，而后者受皮質(zhì)前腦結(jié)構(gòu)如下丘腦、杏仁核、島葉皮層和眶額葉皮層的影響［1］。這些前腦結(jié)構(gòu)的活動可被音樂喚起情感和情緒調(diào)節(jié)。如果這些情感和情緒引發(fā)交感神經(jīng)興奮并占據(jù)主導(dǎo)，則心率增加；如果引發(fā)副交感神經(jīng)興奮并占據(jù)主導(dǎo)，則心率減慢。音樂的情感風(fēng)格可以影響心率。有研究［4-6］結(jié)果顯示，與聆聽平和安寧音樂時的心率相比，聆聽能喚起激昂情緒音樂時的心率顯著加快。目前尚無證據(jù)證實，音樂速度（即節(jié)拍快慢）能導(dǎo)致心率發(fā)生變化［7］。最近的一項研究［8］指出，如果音樂喚起的情感和情緒反應(yīng)平和，其較大的速度差異（90拍／min比120拍／min）不會引起心率變化。另有研究［9］發(fā)現(xiàn)，與安靜環(huán)境相比，聆聽音樂可導(dǎo)致心率輕微加快（引起的心率變化僅為1或2次／min，比呼吸性竇性心律不齊?。?，通常在統(tǒng)計學(xué)上差異并不顯著。

心率變異度受中樞神經(jīng)邊緣和旁邊緣系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，從而受音樂喚起的情感和情緒影響［10］。通常采用心跳間隔的標(biāo)準(zhǔn)差來量化心率變異度，心率越快則心率變異度越小。因此，聆聽激昂音樂時的心率變異度小于聆聽平和音樂時。

1.2 局部心臟活動 除了心率和心率變異度外，音樂對心臟的局部活動，包括激發(fā)傳導(dǎo)、傳導(dǎo)速度、收縮力、冠狀動脈循環(huán)和心臟瓣膜功能等也有影響。大量的臨床和實驗證據(jù)表明，動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病、高血壓、心肌缺血、心肌梗死、心律失常和心源性猝死者常伴有憤怒、敵意、抑郁和焦慮等情緒，表明情感特征對心臟局部活動有影響［11］。因此，研究音樂對“腦-心軸”的影響具有臨床意義。局部心臟活動受心臟神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)元活動的調(diào)節(jié)，后者通過3條途徑受音樂喚起的情緒和情感特征影響。①調(diào)節(jié)前腦結(jié)構(gòu)的活動，影響自主神經(jīng)活動，并通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)傳遞至心臟神經(jīng)叢。進一步研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)心臟神經(jīng)支配心臟前表面，左側(cè)心臟神經(jīng)支配心臟后外側(cè)和后表面，故大腦左、右半球?qū)σ魳穯酒鹎榫w和情感的特征差異可導(dǎo)致這種自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的局部心臟活動具有不對稱性。②調(diào)節(jié)血液循環(huán)中的激素水平，焦慮、應(yīng)激引起腎上腺素和血管緊張素Ⅱ水平升高，平和、放松的情緒引起這些激素水平下降。③調(diào)節(jié)呼吸頻率和呼吸深度，導(dǎo)致血壓和血氣分析指標(biāo)發(fā)生變化，從而間接影響心臟局部活動。

心電圖的波幅是反映局部心臟活動的電生理指標(biāo)。有研究［12］結(jié)果顯示，情緒低落的個體與正常個體間局部心臟活動和心電圖波幅的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；情緒低落的個體心電圖波幅平緩與大腦海馬區(qū)中負責(zé)對音樂反應(yīng)的神經(jīng)元活動減少有關(guān)。由此可見，心電圖波幅在關(guān)于音樂喚起的情緒對心臟影響的研究領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用前景。

2 音樂對心血管疾病患者的影響

音樂對心血管疾病患者影響的研究主要集中于緩解個體焦慮情緒、減輕疼痛，但發(fā)現(xiàn)其效果不顯著。另有學(xué)者研究了音樂對血壓、睡眠、傷口愈合和出院時間的影響，結(jié)果不一。

2.1 焦慮 4篇meta分析［13-16］結(jié)果均顯示，音樂可緩解冠心病、行機械通氣、腫瘤、等待外科手術(shù)患者的焦慮情緒。有研究［17-18］結(jié)果表明，音樂干預(yù)有望成為除鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥以外的另一種抗焦慮方法，可緩解術(shù)前、圍術(shù)期和行機械通氣患者的焦慮情緒。已有前瞻性隨機對照研究［19］證實，音樂可緩解接受心臟導(dǎo)管介入手術(shù)患者的焦慮情緒，且在聆聽音樂過程中出現(xiàn)心率減慢、收縮壓下降。

2.2 疼痛 meta分析［13］結(jié)果顯示，冠心病患者聆聽音樂可減輕疼痛，這與音樂可減輕腫瘤患者疼痛的作用類似。其作用機制可能為音樂激活了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的間腦和海馬系統(tǒng)，分泌內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)和催產(chǎn)素所致。Nilsson［20］的研究結(jié)果顯示，行心臟直視手術(shù)后的患者臥床休息期間聆聽舒緩的音樂，可導(dǎo)致催產(chǎn)素分泌增多，這支持了上述觀點。

2.3 血壓 聆聽音樂緩解焦慮也可能與血壓小幅度下降有關(guān)。目前，在高血壓患者聆聽音樂時指導(dǎo)其進行緩慢且規(guī)律的深呼吸，可幫助其控制血壓［21］。對腫瘤患者進行音樂療法的研究中，也觀察到類似的血壓下降情況［15］。

2.4 抑郁癥 現(xiàn)已明確抑郁癥與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。抑郁癥患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險顯著增加1.5～2倍，在校正其他心血管疾病風(fēng)險因素后，抑郁對心血管系統(tǒng)的不良影響仍存在［22］。在已發(fā)生心肌梗死、心力衰竭和心房顫動等心血管疾病患者中，合并抑郁癥者常見。研究［2］結(jié)果已證實，愉悅的音樂可激活中腦邊緣多巴胺能獎賞通路系統(tǒng)，故音樂可能對抑郁癥或心血管疾病合并抑郁癥患者具有治療作用。目前關(guān)于音樂療法治療心血管疾病合并抑郁癥的高質(zhì)量研究較少，期待能在這一領(lǐng)域開展更多的研究。

3 音樂療法對心臟外科手術(shù)后患者的影響

心臟外科手術(shù)可對心血管系統(tǒng)造成重大創(chuàng)傷，已有6個單中心的隨機對照研究探討了音樂干預(yù)能否減輕心臟外科手術(shù)后患者的疼痛和緩解其焦慮情緒。見表1。

上述研究中音樂療法的方案各異，干預(yù)時間為術(shù)后第1天至術(shù)后第3天，多選用50～60 dB的輕松、平和類型的音樂，多采用耳機播放的方式。Nilsson［23］的研究中，為避免發(fā)生耳機源性的疾病，采用音樂枕頭的創(chuàng)新做法。6項研究采用疼痛VAS評分量表或語言評價量表評估音樂療法減輕疼痛的效果。有研究［24-27］結(jié)果顯示，疼痛VAS評分顯著改善；Cigerci［25］的研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法顯著減少了術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用；但另2項研究［23，28］中，治療前后疼痛VAS評分和術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用均無明顯改善。研究［23-27］通過量表評估音樂療法緩解焦慮情緒的效果，其中2項研究［26-27］中的焦慮評分明顯改善。上述研究結(jié)果間的不一致可能由患者基線疼痛和焦慮程度不同所致，對于程度較輕的患者，音樂干預(yù)的效果往往不佳。此外，由于音樂治療干預(yù)無法實現(xiàn)受試者盲法，霍桑效應(yīng)造成的偏移也不可避免地會影響結(jié)果。

4 研究方法學(xué)建議

關(guān)于音樂療法對心血管疾病，尤其對心臟外科手術(shù)后影響的研究在方法學(xué)上存在較大的異質(zhì)性，相應(yīng)的研究結(jié)果也存在諸多不一致。在將來的研究中，應(yīng)當(dāng)注意以下方法學(xué)的問題。①精確地描述干預(yù)音樂的風(fēng)格和聲學(xué)特征，包括流派、器樂、節(jié)奏、響度、頻率和時長等。描述干預(yù)音樂的情緒效應(yīng)也很重要，是令人愉悅、歡愉，還是沮喪、難過；是令人覺醒、激昂，還是放松、平和。②由于個體對音樂的偏好不同，建議研究者準(zhǔn)備多種不同風(fēng)格的音樂（如古典、爵士、鄉(xiāng)村）供患者選擇，以期最大限度地發(fā)揮干預(yù)音樂的“陽性”效應(yīng)。這種附加的“安慰劑”效應(yīng)可能使患者從音樂干預(yù)中獲益更大。③設(shè)計前瞻性隨機對照研究時，除了設(shè)置安靜環(huán)境的對照組，還應(yīng)設(shè)置1個簡單聲學(xué)刺激的對照組（有聲讀物或自然聲音），以避免“安慰劑效應(yīng)”的干擾。研究應(yīng)盡可能遵循盲法設(shè)計，如讓患者使用耳機而不是音響功放，從而避免讓研究者知道其接受的干預(yù)是音樂還是簡單聲學(xué)刺激。④研究的結(jié)局除了心理學(xué)相關(guān)的變量，如情緒［采用情緒狀態(tài)（POMS）量表評價］、焦慮［采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）心理測評量表評價］，以及疼痛（采用疼痛VAS評分量表評價）外，還應(yīng)包括經(jīng)濟學(xué)相關(guān)的結(jié)果變量（如住院時間、患者滿意度、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物使用量等）。

5 結(jié) 論

綜上所述，音樂刺激具有提高心率，降低心率變異度的作用；相比于平和的音樂，激昂的音樂提高心率、降低心率變異度的作用更為明顯。臨床應(yīng)用中，音樂療法能夠減輕疼痛，緩解焦慮，降低血壓，改善情緒。在心臟外科手術(shù)后，音樂療法可減輕患者的疼痛，緩解焦慮，甚至可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量。因此，音樂療法是一種低成本、高安全性的輔助治療手段。然而，現(xiàn)階段對該領(lǐng)域的研究尚不充分，需要進一步系統(tǒng)性的、高質(zhì)量的研究探索。