張帆，顏娟，張志林，田龍，任成波，宋曉,

1河北北方學(xué)院,河北張家口 075000；2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院

靶向治療具有針對性強、不良反應(yīng)小、毒性低等特點，在晚期非小細胞肺癌(NSCLC)治療中的應(yīng)用越來越廣泛，其中研究較多的是表皮生長因子受體(EGFR)抑制劑。EGFR是一種跨膜受體，當(dāng)胞外區(qū)與相應(yīng)配體結(jié)合后，將信號由胞外傳到胞內(nèi)，并激活下游信號通路，如PI3K-AKT-mTOR通路和SOS-Ras-RAF-MEK-MAPK通路等[1]；在減少癌細胞自噬

基金項目：河北省張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(182115H)。

通信作者：宋曉(E-mail: congcongdad@163.com)

的同時，又可以促進癌細胞中的生長因子分泌增加，從而實現(xiàn)癌細胞無限增殖，進入“瘋長-分裂”的惡性循環(huán)模式[2]。突變后的EGFR即使沒有發(fā)生胞外配體與受體結(jié)合，也可以進行自激活，使得信號正常向下游傳導(dǎo)。因此，當(dāng)EGFR過表達或活性增強(突變后)就會啟動該模式，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。EGFR抑制劑大體上分為兩大類，第一類為單克隆抗體，第二類為酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)，分別在細胞外、內(nèi)發(fā)揮作用。EGFR-TKI可與EGFR突變基因編碼的酪氨酸激酶區(qū)域結(jié)合,而該區(qū)域原本應(yīng)與細胞內(nèi)ATP 結(jié)合，從而阻斷信號向下游傳導(dǎo)，在切斷信號通路的同時，由EGFR突變基因控制的腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移及侵襲也被間接抑制[3]。本研究對EGFR-TKI在NSCLC治療中的應(yīng)用作一綜述。

1 EGFR-TKI在NSCLC治療中的應(yīng)用

1.1 第1代EGFR-TKI 第1代EGFR-TKI代表藥物為吉非替尼(分子式為C22H24ClFN4O3，相對分子質(zhì)量為446.9 g/mol)和厄洛替尼(分子式為：C22H23N3O4，相對分子質(zhì)量為393.4 g/mol)，二者均屬于可逆性EGFR-TKI，為喹唑啉類衍生物。第1代EGFR-TKI主要針對敏感突變型EGFR，且有較高的抑制活性。一項隨機、開放Ⅲ期臨床研究(IPASS)將吉非替尼確定為EGFR突變NSCLC患者的一線治療藥物[4]。另一項隨機、開放Ⅲ期臨床研究(ENSURE)將厄洛替尼與傳統(tǒng)化療方案進行對比，結(jié)果顯示厄洛替尼組與傳統(tǒng)化療組的中位無進展生存時間(PFS)分別為11.0、5.5個月，中位總生存期(OS)分別為26.3、25.5個月，客觀緩解率(ORR)分別為62.7%、33.6%；證實厄洛替尼具有更大的生存獲益，并進一步確立了厄洛替尼作為NSCLC的一線治療地位[5]。

1.2 第2代EGFR-TKI 第2代EGFR-TKI代表藥物為阿法替尼(分子式為C24H25ClFN5O3，相對分子質(zhì)量為485.9 g/mol)和達克替尼(分子式為C24H25CIFN5O2，相對分子質(zhì)量為488 g/mol)，二者均屬于不可逆性抑制劑。第2代EGFR-TKI主要對抗對第1代EGFR-TKI產(chǎn)生耐藥的突變。另外，阿法替尼還是非經(jīng)典突變患者的首選藥物[6]，可明顯提高EGFR非經(jīng)典突變(如L861Q、G719S等)患者的生存獲益，而第1、3代EGFR-TKI均未發(fā)現(xiàn)有該特點。新近的一項Ⅲ期頭對頭研究(ARCHER1050)對比了達克替尼和吉非替尼在治療EGFR敏感突變患者中的療效，結(jié)果顯示患者的中位PFS分別為14.7、9.2個月，中位OS分別為34.1、26.8個月[7,8]；該研究肯定了達克替尼的一線治療地位，證實其是眾多抑制劑中首次顯示出可顯著提高患者OS的藥物。

1.3 第3代EGFR-TKI 第3代EGFR-TKI代表藥物為奧希替尼(分子式為：C28H33N7O2，相對分子質(zhì)量為499.6 g/mol)，是一種苯胺基嘧啶化合物。與第1、2代EGFR-TKI不同的是，奧希替尼具有以下3個特點：①不同于第1代可逆性抑制劑，奧希替尼與靶點的結(jié)合是不可逆的，即奧希替尼可通過與EGFR酪氨酸激酶中的半胱氨酸-797殘基結(jié)合，形成不可逆共價鍵而發(fā)揮作用；且能更有效地抑制T790M突變細胞系中的磷酸化反應(yīng)，也能更有效地抑制下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)底物(p-AKT、p-ERK)表達。②與第2代EGFR-TKI相比，奧希替尼對野生型EGFR的患者表現(xiàn)出較好的療效[9]。③奧希替尼具有選擇性。

奧希替尼的選擇性表現(xiàn)為：①對抗突變型EGFR的效力強于野生型EGFR，尤其是對抗L858R/T790M EGFR突變的效力可增強將近200倍[9]。②對EGFR T790M耐藥突變型具有特異性。為評估不同EGFR-TKI的治療特異性，有研究建立了一個體外模型，在該實驗中奧希替尼治療EGFR T790M耐藥突變的血藥濃度較寬范[10]，而對于那些沒有明確T790M突變的NSCLC患者，尤其是在接受奧希替尼治療之前服用了其他EGFR-TKI的患者，其OS、PFS均較低[11]。③奧希替尼對不同的聯(lián)合突變類型表現(xiàn)出不同的生存獲益。一項研究以T790M突變聯(lián)合L858R突變以及T790M突變聯(lián)合外顯子19突變患者為研究對象，結(jié)果顯示其在接受奧希替尼治療后，后者獲得了更大的生存獲益[12]。但導(dǎo)致這一差異的原因尚不清楚。有研究提出，相較于L858R突變，外顯子19突變對EGFR-TKI更敏感，但這一觀點仍處于假設(shè)階段，尚未在離體細胞實驗中被證實。基于現(xiàn)有的臨床前研究結(jié)果，可以證實作為選擇性抑制劑的奧希替尼具有持續(xù)的抗腫瘤活性[13]。

奧希替尼已成為EGFR-TKI治療后進展患者和攜帶T790M耐藥突變患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案，且已被一項隨機Ⅲ期臨床試驗(AURA3)證實[14]，并被收入NCCN指南。該實驗觀察了奧希替尼(奧希替尼組)與傳統(tǒng)含鉑雙藥化療方案(傳統(tǒng)化療組)治療NSCLC的療效，結(jié)果顯示其中位PFS分別為10.1、4.4個月，ORR分別為71%、31%，中位生存時間分別為9.7、4.1個月；證實奧希替尼治療NSCLC的中位PFS、ORR及中位生存時間均較傳統(tǒng)治療方案明顯提高[14]。該實驗不僅在治療效果上肯定了奧希替尼的一線地位，還進一步評估了其安全性；結(jié)果顯示，奧希替尼組≥3級治療相關(guān)不良事件(AE)發(fā)生率低于傳統(tǒng)化療組，但進行性間質(zhì)性肺病(ILD)發(fā)生率高于傳統(tǒng)化療組。另外一項體外實驗發(fā)現(xiàn)，奧希替尼并沒有對胰島素樣生長因子受體1(IGF-1R)和胰島素受體顯示出活性，并且這一觀察結(jié)果在體內(nèi)研究中得到了證實[9]，表明奧希替尼發(fā)生高血糖相關(guān)的劑量限制性毒性的風(fēng)險比較低。

奧希替尼在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)轉(zhuǎn)移癌方面也表現(xiàn)出了很大優(yōu)勢[15～18]。不同類型的NSCLC發(fā)生CNS轉(zhuǎn)移癌的概率也不同，更常見于EGFR突變陽性的患者。該類患者目前的治療方法有手術(shù)、局部放療或蛛網(wǎng)膜內(nèi)注射化療藥物，但是這些治療不僅不良反應(yīng)大，且由于血腦屏障使得藥物滲透性差，不容易進入轉(zhuǎn)移病灶部位而發(fā)揮作用。而相較于傳統(tǒng)化療藥物，第1、2代EGFR-TKI對早期的CNS轉(zhuǎn)移癌均有一定作用[19～21]。還有研究證實，奧希替尼相較于其他第1、2代EGFR-TKI具有更強的血腦屏障滲透性，其安全性也是可控的[22,23]。因此，奧希替尼成為EGFR突變陽性患者發(fā)生CNS轉(zhuǎn)移后的有效選擇。

2 EGFR-TKI聯(lián)合其他藥物在NSCLC治療中的應(yīng)用

目前為止，被人們所知曉的EGFR基因共發(fā)生3次突變。第1次突變?yōu)榻?jīng)典的21外顯子的L858R突變和19外顯子的delE746-A750缺失[24,25]；第2次突變中，60%的突變?yōu)門790M突變；第3次突變則為野生型的EGFRT790M突變。針對EGFR不斷發(fā)生突變所導(dǎo)致的耐藥現(xiàn)象，產(chǎn)生了1、2、3代EGFR-TKI，而目前發(fā)現(xiàn)的第3代EGFR-TKI耐藥的原因復(fù)雜多樣[26,27]。一種EGFR-TKI并不是針對單一靶點起作用，而是對多種突變基因型的腫瘤細胞起效。第1代EGFR-TKI吉非替尼除對EGFR第1次激活突變的細胞敏感外，還能抑制發(fā)生C797S突變和L844V突變的細胞；第2代EGFR-TKI阿法替尼除了控制已知的野生型EGFR和激活突變的細胞外，還能很好地抑制Q791R(克隆2372，A>G)突變、二代突變L718Q和L844V以及del E746-A750/C797S突變細胞。以上發(fā)現(xiàn)為治療第3代EGFR-TKI耐藥提供新思路：如果對第3代EGFR-TKI耐藥患者發(fā)生的是C797S突變，而T790M突變?yōu)殛幮裕敲纯梢詫υ摶颊咧匦聠⒂玫?、2代EGFR抑制劑。除發(fā)生在EGFR基因上的突變外，還有一些突變發(fā)生在信號傳導(dǎo)的旁路途徑，從而使晚期NSCLC患者不斷發(fā)生新的獲得性耐藥，如HER2擴增、RAS突變、EMT、PTEN缺失等。隨著對這些機制研究的不斷深入，也為EGFR-TKI耐藥及聯(lián)合用藥提供了新思路。

2.1 EGFR-TKI聯(lián)合自噬誘導(dǎo)劑或自噬抑制劑 一個患者是否發(fā)生EGFR突變決定了其適用自噬誘導(dǎo)劑還是抑制劑。若NSCLC患者為非EGFR突變所致的耐藥，則可以使用自噬誘導(dǎo)劑，通過誘導(dǎo)細胞自噬性死亡，而增強NSCLC患者對EGFR-TKI的敏感性，甚至?xí)鼓退幓颊邔GFR抑制劑再次獲得敏感性；反之，對于因EGFR突變而獲得耐藥的患者，需通過抑制細胞自噬性死亡而提高細胞對EGFR-TKI的敏感性。對于PTEN缺失的耐藥患者，Kenneth等[28]發(fā)現(xiàn)，PPARγ激動劑聯(lián)合EGFR-TKI可誘導(dǎo)ATG5基因沉默的PTEN缺失細胞的自噬性細胞死亡，從而減輕耐藥性。

2.2 EGFR-TKI聯(lián)合抗血管生成藥物 一項Ⅲ期臨床試驗對比了EGFR-TKI聯(lián)合貝伐單抗與EGFR-TKI單藥治療EGFR突變陽性NSCLC患者的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合組中位PFS更長、ORR更高[29]。但該研究不包括EGFR罕見突變患者，仍需更多的臨床試驗來確定EGFR罕見突變患者是否能從中獲益。

2.3 EGFR-TKI聯(lián)合蛋白絡(luò)氨酸激酶2(PTK2)抑制劑 無論EGFR-TKI耐藥的NSCLC患者發(fā)生哪種突變類型，均會發(fā)生PTK2高磷酸化表達。最新發(fā)布的一項Ⅰ期細胞實驗評估了EGFR-TKI聯(lián)合PTK2抑制劑在PC-9/PEM細胞株中的作用，結(jié)果顯示可顯著抑制細胞增殖，并分析其作用機制可能與降低PTK2高磷酸化表達、通過抑制AKT途徑來誘導(dǎo)癌細胞凋亡、使耐藥細胞再次對EGFR抑制劑敏感等有關(guān)[30]。

綜上所述，臨床上可通過EGFR-TKI聯(lián)合自噬誘導(dǎo)劑或自噬抑制劑、抗血管生成藥物、蛋白絡(luò)氨酸激酶2抑制劑等，提高耐藥NSCLC患者的治療效果。EGFR-TKI為EGFR突變的NSCLC患者帶來了可觀前景的同時，也面臨新的挑戰(zhàn)：①信號傳導(dǎo)通路中各個突變機制之間有著復(fù)雜聯(lián)系，并不是單線聯(lián)系，利用這一點是否可以從抑制上游信號層面或者旁路途徑來對抗新的耐藥機制；②當(dāng)EGFR-TKI單藥治療無效時可否考慮與其他藥物聯(lián)合治療，而與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時是否又存在治療時間的要求；③正如前文敘述，C797S只是第3代EGFR-TKI耐藥的原因之一，那么其他形式的第3代EGFR-TKI耐藥突變產(chǎn)生后，可否重新啟動第1、2代藥物，所以對于第1、2、3代藥物是否有最佳的治療順序尚未可知；④目前對于EGFR罕見突變的研究甚少，其機制并不十分明確，尚有新的突變未被發(fā)現(xiàn)，而且EGFR-TKI對于此類患者的療效差異仍需繼續(xù)研究。