眶隔-提肌腱膜增厚區(qū)法重瞼術的臨床療效△

劉寧華 何愛娟 吳丹 宋楠

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

東方人群上瞼的特點是單眼皮、瞼裂狹窄、上瞼腫眼泡、皮膚松弛伴內(nèi)眥贅皮。這往往造成一種疲勞、無精打采的外觀，而雙眼皮伴翹睫更受到求美者的青睞[1]。關于重瞼的形成機制現(xiàn)在尚無統(tǒng)一結論，但目前重瞼形成的理論假說與提上瞼肌腱膜密切相關。Sayoc[2]認為提上瞼肌腱膜纖維與上瞼皮膚的粘連是自然重瞼的原因；而Morikawa等[3]發(fā)現(xiàn)提上瞼肌腱膜纖維的末端是與皮下組織而非皮膚發(fā)生直接粘連；Cheng等[4]通過上瞼解剖學微結構研究發(fā)現(xiàn)植入眼輪匝肌的纖維來自于眶隔-提肌腱膜增厚區(qū)(septoaponeurosis junctional thickening, SAJT)。因此，為了創(chuàng)造出生理、動態(tài)的雙眼皮，我科于2017年1月～2018年6月對 154例單瞼患者行SAJT法重瞼術，進行術后隨訪及臨床觀察，評價該術式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2017年1月～2018 年 6月收治的154例單瞼患者，其中男性8例、女性146例；年齡18～35歲，平均(24.04±6.35)歲。所有患者均無眼部手術史。

154例單瞼患者手術前行常規(guī)眼科檢查，如雙眼視力、屈光、眼壓、眼位、眼球運動、角膜損傷等，排除患有心、肺等影響全身麻醉手術的其他系統(tǒng)性疾病者?；颊呒凹覍僦獣郧易栽竻⑴c本項目研究，并填寫知情同意書，采集雙眼平視正前方及閉眼照片。

1.2 治療方法 所有患者均采取局部麻醉。重瞼線根據(jù)患者自身條件和需求設計在上瞼緣上方6～8 mm處，并根據(jù)患者皮膚松弛程度，設計切除多余皮膚1～2 mm(圖1)。采用2%利多卡因+0.1%腎上腺素(1∶200 000)局部浸潤麻醉，每側(cè)上瞼注射1.0 mL局部麻醉藥物，5 min后開始手術。沿標記線以11 號尖刀片切開皮膚全層，切除上、下切口線之間的皮膚和眼輪匝肌。使用眼科電凝筆止血后去除下方一條眼輪匝肌以暴露眶隔。在眶隔外側(cè)于眶隔與提肌腱膜融合處6 mm處打開眶隔(圖2A)，并分離眶脂肪與SAJT之間的間隙(圖2B)。適當處理眶隔脂肪，此時SAJT完全暴露(圖2C)，采用6-0不可吸收線將SAJT與下切口線眼輪匝肌間斷縫合3針(圖2D、E)，縫合后囑患者睜眼、閉眼以觀察重瞼弧度、皮膚松緊度以及睫毛翹度，滿意后使用7-0可吸收縫線對位縫合皮膚(圖2F)。術畢予切口處涂金霉素眼膏，紗布加壓包扎。術后間斷冰敷24 h，每次30 min。術眼加壓包扎24 h，次日打開。術后第6天門診復查拆線。

圖1 術前設計方案

圖2 SAJT法重瞼術的手術過程 A.打開眶隔；B.暴露SAJT；C.分離SAJT；D.SAJT與眼輪匝肌縫合；E.展示SAJT與眼輪匝肌縫合后；F.縫合皮膚。

1.3 療效判定標準 分別于術后 6 d、3個月、6 個月采集雙眼平視正前方及閉眼照片，觀察并記錄術后腫脹、淤紫情況，重瞼線的弧度、長度、對稱性和傷口恢復情況，并統(tǒng)計感染、重瞼線消失、上瞼下垂、切口瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生情況。在術后第6 個月時根據(jù)眼瞼外觀及功能情況，采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)評估上瞼瘢痕情況。該量表通過瘢痕的血管增生、色素沉著、瘢痕柔韌性和增生高度評估術后瘢痕?；颊卟捎萌蛎缹W改善量表(global aesthetic improvement scale，GAIS)對重瞼術后效果進行自我評價。GAIS將手術療效分為非常滿意、滿意、改善一般、未改善、較術前更糟。

2 結果

本組154例單瞼患者術后腫脹和淤紫輕微(圖3)，無術后血腫發(fā)生。重瞼線的弧度和對稱性良好，未見重瞼線凹陷性瘢痕。154例患者上瞼瘢痕VSS評分為0分。患者采用GAIS評分自我評價，其中138例患者為非常滿意，16例患者為滿意。無傷口感染、上瞼溝凹陷、重瞼線消失、上瞼下垂等并發(fā)癥發(fā)生。

圖3 術前、術后效果圖 A.術前；B.術后6 d睜眼情況；C.術后6 個月睜眼情況；D.術后6個月閉眼情況。

3 討論

重瞼術可以分為全長切開法、部分切開法及埋線法。其中，埋線法復發(fā)率較高。Baek等[5]報道間斷埋線法術后患者重瞼線消失率為19.3%，連續(xù)埋線法術后患者重瞼線消失率為8.6%。部分切開法對于上瞼皮膚松弛及上瞼腫眼泡的患者并不適用，所以全長切開法是目前重瞼術中最常用的方法。但是傳統(tǒng)重瞼手術采用皮膚-提上瞼肌腱膜-皮膚的固定方法，術后重瞼線處瘢痕凹陷較為明顯，容易形成肉條感。Park等[6]提出采用提上瞼肌腱膜與眼輪匝肌固定的改良重瞼術，術后瘢痕凹陷可明顯改善，但提上瞼肌腱膜的線結反應可能對結膜造成刺激。

天然重瞼包括以下特征[7]：①重瞼褶皺平滑，重瞼線下方組織平整，無階梯感；②閉眼時上瞼組織平整，無凹陷性瘢痕；③睜眼與閉眼切換時，重瞼流暢且活動度良好，與深層組織無明顯粘連，且不存在皮膚張力改變。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，提上瞼肌腱膜的外層位于內(nèi)層眶隔的深面，在向前下方延伸的途中與外層眶隔交匯融合形成“白線”，這層“白線”區(qū)域就是SAJT。而這層明顯的解剖標志可能是天然重瞼形成時植入眼輪匝肌纖維的發(fā)起點[4]。因此利用SAJT的重瞼術可能達到更好模擬生理性重瞼形成的效果。

Kim等[9]首次提出采用SAJT法重瞼術獲得動態(tài)性雙眼皮，95%的患者都取得了滿意的效果，但是有18例患者出現(xiàn)部分或完全重瞼線消失，7例患者上瞼區(qū)域出現(xiàn)增生性瘢痕，8例患者雙眼皮褶皺不對稱。此外還有學者[10]利用SAJT來修復重瞼皺褶過高及重瞼線凹陷的雙眼皮，取得了良好的效果。我們通過前期臨床實踐發(fā)現(xiàn)從融合處打開眶隔的高度決定了SAJT組織的延伸度，如果打開眶隔的高度過低，得到的SAJT組織較短，SAJT組織與眼輪匝肌縫合時可能存在較大張力，這可能是重瞼線消失的原因。如果從眶隔與提肌腱膜融合處上方6 mm處打開眶隔，得到的SAJT組織比文獻[10]報道的更長(圖2C)，SAJT組織可以以無張力模式平鋪至皮下區(qū)域，且SAJT組織的柔韌度和厚度并沒有明顯變化。本研究結果提示，154例患者沒有發(fā)生部分或完全重瞼線消失，且上瞼切口區(qū)域無瘢痕形成，提示從眶隔與提肌腱膜融合處上方6 mm處打開眶隔可能使SAJT法重瞼術獲得更好的臨床效果。

此外，我們建議術中全程使用顯微器械，因為反復暴力夾持SAJT組織有可能使SAJT組織變薄或者撕裂，導致與眼輪匝肌組織縫合不夠牢靠或者雙側(cè)不對稱，最終出現(xiàn)重瞼線消失或雙側(cè)重瞼線不對稱等問題。其次，瞼板前組織根據(jù)患者情況可以予以少量修整，應盡量避免損傷瞼緣動、靜脈弓和周圍淋巴管叢，這樣可以有效減少組織損傷，減輕水腫，縮短恢復時間。

綜上所述，SAJT法重瞼術效果確切，設計簡易，可重復性強，創(chuàng)傷小，不易出現(xiàn)重瞼線消失，瘢痕不明顯，是一種較理想的重瞼術式，值得臨床推廣。