曹閑雅，匡浩銘，蘇 翔，譚學(xué)松，戎 寬，匡建軍*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙410006；3.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙410006）

腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral discherniation, LDH）是椎管內(nèi)神經(jīng)根受纖維環(huán)內(nèi)脫出的髓核刺激或壓迫，出現(xiàn)以腰痛、一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木放射痛，甚則跛行、活動受限等系列癥狀為特征的病癥[1]。LDH是臨床常見多發(fā)病，以24～55 歲人群發(fā)病率最高，并呈低齡化趨向，是全球喪失勞動力的十大危險(xiǎn)因素之一[2]。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅有10%的LDH 患者需手術(shù)治療，甚至部分患者術(shù)后仍需非手術(shù)治療以緩解殘存癥狀。非甾體抗炎藥是治療LDH 的臨床一線用藥[3]，但不宜長期使用且部分患者使用后療效仍欠佳。 大量數(shù)據(jù)顯示中醫(yī)藥在LDH 的非手術(shù)治療中優(yōu)勢突出，中醫(yī)學(xué)將LDH 歸為“痹癥”范疇，可分為氣滯血瘀、寒濕熱痹阻及肝腎虧虛等證型，但實(shí)際臨床中最多見的是腎虛與血瘀混合型，一般治療以補(bǔ)腎活血為主[4]。本研究采用恒古骨傷愈合劑聯(lián)合非甾體抗炎藥塞來昔布膠囊，配合腰背肌鍛煉治療LDH 腎虛血瘀證患者取得良好療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2019 年1 月至2020 年1 月于湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院門診就診的86 例病例。 采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組與對照組，各43 例。 觀察組中男性19例，女性24 例，年齡25～74（41.1±9.0）歲，病程0.6～12（3.8±2.3）月；對照組中男性16 例，女性27 例，年齡27～72（39.6±9.8）歲，病程0.5～12（4.1±2.3）月。兩組患者在性別、年齡及病程上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲得湖南省中醫(yī)藥研究院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：[201805]09），兩組患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》作為參照診斷LDH[5]。 （1）影像學(xué)檢查：CT/MRI 提示腰椎間盤突出3 mm 以內(nèi)；（2）主癥：腰部疼痛，或放射臀部、下肢，或伴有雙側(cè)或單側(cè)下肢麻木，腰部活動受限，甚時(shí)出現(xiàn)跛行，活動勞累后發(fā)作加重,部分休息后可減輕；（3）體格檢查：突出腰椎節(jié)段的脊間、 椎旁壓痛陽性， 對應(yīng)神經(jīng)區(qū)異常感覺甚至肌肉僵硬萎縮，拉塞格征試驗(yàn)和/或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]診斷LDH 腎虛血瘀證：腰脊刺痛，偶伴腰膝酸軟，不耐疲乏，下肢疼痛麻木或痿弱乏力，步履艱難，偶伴耳鳴頭暈，大便稀薄或便秘，小便清長或頻急，夜尿甚多，舌質(zhì)淡紫或紫暗，苔薄，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)詢問病史、完善體格檢查及影像學(xué)檢查后，患者符合研究采用的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)腎虛血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～76 歲；（3）沒有明顯手術(shù)指征；（4）初診時(shí)經(jīng)視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）數(shù)字模擬評分提示≥3 且≤8 分；（5）現(xiàn)病史中1 周內(nèi)未服用解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物，未接受針對LDH 有治療作用的其他療法。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1） 采集既往史時(shí)訴腰椎相關(guān)手術(shù)史；（2）CT/MRI 提示椎體滑脫、嚴(yán)重椎管狹窄等；生化檢查等提示合并椎間盤感染；（3）輔助檢查無法明確原因的腰痛或坐骨神經(jīng)痛；（4）病史采集訴明顯過敏性體質(zhì)；（5）處于妊娠、哺乳期的女性；（6）精神疾病患者。

1.5 治療方法

對照組口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140106，批號：201816MG），100 mg/次，2 次/d；同時(shí)囑患者輔助以五點(diǎn)支撐法腰背肌鍛煉，多休息，忌勞累，避風(fēng)寒。觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上口服恒古骨傷愈合劑（云南克雷斯制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025103，批號：20180707），25 mL/次，1 次/2 d。 兩組均治療24 d。

1.6 療效評定方法

1.6.1 臨床療效 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。（1）痊愈：患者癥狀完全消失，體格查體均為陰性，可正?；顒蛹肮ぷ?；（2）顯效：患者癥狀消失，無活動受限，活動勞累后稍感疼痛或不適；（3）有效：患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，疼痛較前減輕，仍有輕度行動受限；（4）無效：患者癥狀無明顯改善。

總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.6.2 疼痛評分 兩組患者診療前后疼痛感覺以VAS 評分為標(biāo)準(zhǔn)[7]。VAS 評分用0～10 共11 個數(shù)字表示疼痛程度，數(shù)值越小代表疼痛越輕（10指最痛，0指無痛）。 患者據(jù)自身疼痛程度在標(biāo)有0～10 游標(biāo)卡尺上指出可代表疼痛程度的數(shù)值位置，讀出其評分并記錄。

1.6.3 生活質(zhì)量評價(jià) 兩組患者采用36 項(xiàng)健康調(diào)查簡表（short form health survey-36, SF-36）[7]評估診療前后生活質(zhì)量改變，采用生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會功能、活力、情感職能以及精神健康7 項(xiàng)包含生理、精神、社會3 個層面的評分以觀察患者整體情況，根據(jù)簡表中各個條目計(jì)算相加得實(shí)際分后換算成百分制，患者生活質(zhì)量越好則SF-36 各項(xiàng)分值越高。

1.6.4 炎癥因子表達(dá) 將兩組患者治療前后空腹靜脈血靜置1～2 h 后， 以2 000 r/min 的速度離心15 min后分離取上清，保存于-80 ℃的冰箱中，最后采用ELISA 酶聯(lián)免疫吸附法測得患者治療前后血清中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β, IL-1β）的數(shù)值，并進(jìn)行記錄比較。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，采用“±s”表示計(jì)量資料，采用t 檢驗(yàn)。 若P＜0.05，則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組總有效率（90.70%），高于對照組（79.07%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 治療前后VAS 評分比較

兩組患者治療前VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS 評分均低于治療前（P＜0.05）；觀察組治療后VAS 評分明顯低于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別觀察組n 43對照組43時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS 評分7.05±1.34 2.37±0.91*#6.89±1.51 3.62±1.12*

2.3 治療前后SF-36 評分比較

兩組病例治療前SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后SF-36 評分均較前升高(P＜0.05)，治療后觀察組SF-36 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3～4。

表3 兩組患者治療前后SF-36 評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后SF-36 評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別觀察組n 一般健康狀況54.63±6.83 80.81±10.31*#55.71±8.46 71.23±6.78*43對照組43時(shí)間治療前治療后治療前治療后生理職能47.32±10.39 87.19±9.81*#46.12±7.61 74.45±8.91*軀體疼痛53.21±6.98 84.89±7.71*#52.48±8.12 71.93±9.87*

2.4 治療前后炎癥因子TNF-α、IL-1β 變化

觀察組與對照組43 例患者治療前TNF-α、IL-1β 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 兩組治療后，數(shù)值較治療前降低（P＜0.05），觀察組TNF-α、IL-1β 與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

3 討論

LDH 發(fā)病率高、病史長、復(fù)發(fā)率高，對家庭及社會危害性較大，有統(tǒng)計(jì)表明，11%～12%發(fā)病人群因LDH致殘或癱瘓[1]。但實(shí)際上也有85%以上的患者具有一定的良性自然病程，非手術(shù)治療是這些不伴有顯著神經(jīng)損害的LDH 患者的首選治療方案，成功率可達(dá)到80%～90%[2]。 中醫(yī)藥聯(lián)合非甾體抗炎藥塞來昔布膠囊、配合腰背肌鍛煉綜合治療LDH 腎虛血瘀證具有較大意義。

表4 兩組患者治療前后SF-36 評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后SF-36 評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別觀察組對照組n 43 43時(shí)間治療前治療后治療前治療后活力48.91±7.09 79.97±9.08*#49.34±7.16 70.75±6.92*社會功能50.67±9.67 75.76±10.92*#51.18±9.71 67.14±10.16*情感職能45.67±8.31 71.45±10.31*#46.36±7.92 67.54±9.84*精神健康41.89±8.92 76.87±12.02*#42.35±9.13 64.91±10.15*

表5 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 變化（±s，ng/L）

表5 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 變化（±s，ng/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 n IL-1β治療前 治療后23.36±4.73 22.69±5.48 TNF-α治療前 治療后觀察組對照組43 43 15.82±3.56*#18.71±3.94*15.43±6.79 15.07±7.16 7.28±4.31*#9.83±4.62*

中醫(yī)學(xué)中并沒有腰椎間盤突出癥這一病名，LDH在中醫(yī)學(xué)中屬“腰腿痛”“痹病”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其實(shí)質(zhì)是本虛，即腎虛，標(biāo)實(shí)，即血瘀，腎虛與血瘀夾雜而成。 其內(nèi)因多是先天腎氣虧損或后天腎水虛衰，外因則責(zé)之于風(fēng)寒濕熱之邪痹阻經(jīng)脈，致氣血不暢而生瘀。 LDH 的主要中醫(yī)病理機(jī)制是腎氣虧損而邪干經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，營衛(wèi)失調(diào)，血行不暢，瘀留經(jīng)脈，出現(xiàn)腰腿痹阻性疼痛麻木、行動艱難。 故腎虛血瘀證是臨床多見證型，治療以補(bǔ)腎氣、去腐瘀、祛外邪為主[8-10]。臨床中應(yīng)用恒古骨傷愈合劑治療骨質(zhì)疏松癥研究及報(bào)道較多，但采用恒古骨傷愈合劑治療LDH 患者的相關(guān)研究較少，本研究采用恒古骨傷愈合劑聯(lián)合非甾體抗炎藥及腰背肌鍛煉綜合治療相應(yīng)的LDH 腎虛血瘀證患者針對性較強(qiáng)且臨床療效較好。 恒古骨傷愈合劑應(yīng)用杜仲、鱉甲以益腎止痛、養(yǎng)元填精；使用人參、黃芪及陳皮3 味藥以益氣補(bǔ)腎、壯骨強(qiáng)腰，其中，人參與陳皮更是調(diào)后天之本（脾氣）以益腎氣；再加用鉆地風(fēng)、紅花、三七以達(dá)到增強(qiáng)藥物祛風(fēng)活血、去腐化瘀、消腫止痛目的。 諸味藥合用，一則改善微循環(huán)，提高毛細(xì)血管壁通透性，修復(fù)組織、神經(jīng)根的損傷及水腫，減少炎性物質(zhì)釋放、刺激機(jī)體，從而緩解肌肉痙攣、減輕腰腿疼痛。 二則強(qiáng)筋壯骨，提高免疫力，增強(qiáng)機(jī)體腰背部肌肉力量，從而保護(hù)纖維環(huán)、抵抗外邪侵襲，從整體上改善體質(zhì)，降低復(fù)發(fā)率[11-12]。

目前，研究認(rèn)為在LDH 的病變中，脫出的髓核組織及臨近的神經(jīng)根周圍的炎癥細(xì)胞因子會被刺激轉(zhuǎn)化為細(xì)胞內(nèi)信號，影響核轉(zhuǎn)錄、誘導(dǎo)凋亡等細(xì)胞活動而產(chǎn)生系列LDH 癥狀[13]。 故在臨床上非甾體抗炎藥是非手術(shù)治療LDH 的一線藥物[14]。 在已有的炎癥細(xì)胞因子的研究中，TNF-α、白細(xì)胞介素（IL）、前列腺素E2、磷脂酶A2、一氧化氮等已被證實(shí)參與腰椎間盤炎癥與退變機(jī)制，其中TNF-α 和IL-1β 可調(diào)控其他信號因子如前列腺素E2、IL-6、MMP 等的表達(dá)[15]，故研究選用TNF-α、IL-1β 評價(jià)患者治療前后炎癥細(xì)胞因子改變。臨床上單純應(yīng)用非甾體抗炎藥治療LDH 雖可明顯減輕患者炎癥刺激癥狀，緩解患者病痛，但長期服用療效欠佳、不良反應(yīng)較多且復(fù)發(fā)率較高[12-13]。

本研究中，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，VAS 疼痛評分的改善情況優(yōu)于對照組，患者生理、精神、社會、工作等多層面的SF-36 評分在兩個療程中也高于對照組，尤其是一般健康情況、生理職能、社會功能3 個方面的差別較明顯。觀察組與對照組治療后的TNF-α、IL-1β 數(shù)值雖皆有降幅，但恒古骨傷愈合劑組明顯大于對照組。 恒古骨傷愈合劑聯(lián)合塞來昔布膠囊，輔助以腰背肌鍛煉綜合治療LDH腎虛血瘀證，可提高非手術(shù)方式治療LDH 的治愈率，在臨床療效升高的同時(shí)降低LDH 相關(guān)特異炎癥細(xì)胞因子的釋放，明顯改善患者癥狀，同時(shí)緩解慢性疼痛帶給患者的精神癥狀，改善LDH 人群的亞健康狀態(tài)，提高患者生活及工作質(zhì)量。但研究未能對患者進(jìn)行長期隨訪，由于腰椎間盤突出癥具有病史長、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，研究很難對本治療方案的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行有效評價(jià)，仍需進(jìn)一步的研究。