緊急起始腹膜透析臨床應(yīng)用的體會(huì)

張曉輝

腹膜透析是終末期腎病(ESRD)患者腎臟替代治療的一種重要方法。由于慢性腎臟病的起病隱匿、知曉率低，許多ESRD患者在就診時(shí)病情重并且需要緊急起始透析治療。目前，使用中心靜脈導(dǎo)管(CVC)進(jìn)行血液透析(HD)是主要的緊急起始透析方式。越來(lái)越多的研究認(rèn)為，CVC的使用會(huì)顯著增加ESRD患者導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成等并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的長(zhǎng)期生存。近些年來(lái)，緊急起始腹膜透析因?yàn)椴恍枰匦陆⒀芡泛妥畲笙薅鹊乇苊馐褂肅VC的HD所帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)而受到了越來(lái)越多的關(guān)注。我們中心的經(jīng)驗(yàn)也表明，腹膜透析完全可以作為一種有效的緊急起始透析的治療方法，而且，緊急起始腹膜透析患者的長(zhǎng)期預(yù)后并不差于普通腹膜透析或緊急起始HD患者，緊急起始腹膜透析治療值得臨床應(yīng)用和推廣。

緊急起始腹膜透析的概念和應(yīng)用

緊急起始腹膜透析指的是需要在短期內(nèi)緊急透析治療的新ESRD患者，以腹膜透析為初始的腎臟替代治療。置管術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的腹膜透析治療是緊急起始腹膜透析? 對(duì)于這一問(wèn)題，目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，有定義為2周內(nèi)，也有認(rèn)為是1周內(nèi)或 72h內(nèi)等。我們認(rèn)為，只有是病情危重，存在著尿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥(如有容量負(fù)荷、嚴(yán)重的臨床癥狀、反復(fù)的高血鉀等)，需要及時(shí)通過(guò)透析來(lái)治療的患者才是緊急起始腹膜透析的主要適用人群。目前國(guó)內(nèi)絕大部分腹膜透析中心都是在腹膜透析置管術(shù)后2周內(nèi)就開(kāi)始進(jìn)行透析治療，而需要緊急透析的患者是其中的一部分，其他患者更應(yīng)屬于早期起始透析人群，所以，緊急起始腹膜透析開(kāi)始的時(shí)間限定為置管術(shù)后72h內(nèi)更加合理。

緊急起始腹膜透析的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證與普通腹膜透析相同，而在具體應(yīng)用時(shí)，需要根據(jù)患者病情、各透析中心的自身技術(shù)能力、腹膜透析和HD兩種透析方式的利弊關(guān)系做好個(gè)體化評(píng)估。對(duì)于發(fā)生了可能在極短時(shí)間內(nèi)危及生命的尿毒癥，并且經(jīng)過(guò)緊急內(nèi)科處理后無(wú)改善的患者，以及在腹膜透析置管和操作技術(shù)存在相對(duì)不足的時(shí)候，HD可能是更加穩(wěn)妥的緊急起始透析方式。

緊急起始腹膜透析的置管方式

目前三種臨床上常用的腹膜透析置管技術(shù)：Seldinger穿刺、開(kāi)放的外科切開(kāi)及腹腔鏡下置管技術(shù)均可作為緊急起始腹膜透析的置管選擇。

開(kāi)放的外科切開(kāi)置管技術(shù)是我們中心最常用的置管方法。該技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)有：(1)無(wú)需特殊的麻醉方法，簡(jiǎn)單的局部麻醉下就能進(jìn)行手術(shù)。緊急情況下可以在相對(duì)清潔的環(huán)境下床旁進(jìn)行。(2)手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，容易掌握。(3)局部視野暴露清楚，出血風(fēng)險(xiǎn)低。(4)腹膜的荷包縫合技術(shù)有效減少了術(shù)后發(fā)生腹膜滲漏的可能，確保置管術(shù)后能夠及時(shí)開(kāi)始大劑量的腹膜透析治療。

Seldinger穿刺和腹腔鏡下腹膜透析置管技術(shù)各有優(yōu)勢(shì)和不足。近些年，我們中心發(fā)展和創(chuàng)立了一種簡(jiǎn)單可靠的腹腔鏡下置管新技術(shù)—改良的腹腔鏡下低位兩孔法置管術(shù)，這種技術(shù)在緊急起始腹膜透析患者中也得到了很好的應(yīng)用。到目前為止該技術(shù)已應(yīng)用于近200例患者，至今無(wú)一例導(dǎo)管移位和網(wǎng)膜包裹。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，相較于常規(guī)腹膜透析患者，緊急起始腹膜透析患者的腹膜滲漏率、導(dǎo)管機(jī)械性并發(fā)癥等發(fā)生率較高，但本中心的研究表明，緊急置管與常規(guī)置管相比，在早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯差異，我們認(rèn)為，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范細(xì)致的置管技術(shù)和個(gè)體化的透析處方是預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥的最有效手段。

緊急起始腹膜透析的處方設(shè)定和培訓(xùn)

緊急起始腹膜透析的初始處方需依據(jù)患者的臨床癥狀，檢查結(jié)果，殘余腎功能及體表面積制訂。國(guó)際推薦采用自動(dòng)化腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)的治療模式。我們認(rèn)為，APD在緊急起始腹膜透析治療中，具有操作簡(jiǎn)單方便、處方調(diào)整靈活多樣、腹膜滲漏等并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。在國(guó)內(nèi)，手工操作的腹膜透析仍然是主要的治療方法，其模式有間歇性腹膜透析、日間不臥床腹膜透析、持續(xù)不臥床腹膜透析等。在具體處方的實(shí)施中，需盡量避免因?yàn)樘幏讲划?dāng)而引起腹膜透析導(dǎo)管并發(fā)癥(如滲漏、疝、導(dǎo)管感染等)，而且應(yīng)該及時(shí)評(píng)估和調(diào)整透析處方。

不同于常規(guī)腹膜透析，緊急起始腹膜透析患者無(wú)法在透析治療前接受完整的透前教育和操作培訓(xùn)，這無(wú)疑對(duì)患者和腹膜透析護(hù)理培訓(xùn)提出了更高的要求。我們中心非常重視緊急起始腹膜透析患者的院內(nèi)強(qiáng)化培訓(xùn)和出院后的個(gè)體化培訓(xùn)。

綜上所述，緊急起始腹膜透析是新發(fā)ESRD患者安全有效的緊急腎臟替代治療手段，能夠有效地提高ESRD患者的救治率，有良好的應(yīng)用前景。