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      腔內(nèi)治療逆行撕裂Stanford A型主動脈夾層:Meta分析

      2020-12-31 07:45:14孫占國韋曉雯周朋利張全會韓新巍
      中國介入影像與治療學(xué) 2020年12期
      關(guān)鍵詞:破口A型夾層

      孫占國,韋曉雯,周朋利,馬 波,張全會,韓新巍*

      (1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科,2.老年內(nèi)分泌科,河南 鄭州 450050)

      根據(jù)主動脈夾層Stanford分型,夾層累及升主動脈者為Stanford A型,夾層原發(fā)破口可位于升主動脈、主動脈弓或降主動脈;僅累及降主動脈及其以遠(yuǎn)者為Stanford B型,原發(fā)破口位于降主動脈。在Stanford A型主動脈夾層中存在一種特殊類型,即逆行撕裂Stanford A型主動脈夾層(retrograde type A aortic dissection, RAAD),其原發(fā)破口位于主動脈弓部或降主動脈,逆行撕裂累及升主動脈[1],約占急性Stanford A型主動脈夾層5%~25%[1-2]。目前國內(nèi)外關(guān)于RAAD的研究較少,對于RAAD治療方式的選擇尚無統(tǒng)一意見,現(xiàn)行指南多將RAAD作為Stanford A型夾層的一種類型,并推薦以急診開放手術(shù)為其首選治療方案[3]。然而開放手術(shù)創(chuàng)傷較大,圍手術(shù)期風(fēng)險較高,既往研究[1,4-6]報道RAAD開放手術(shù)圍術(shù)期死亡率達9%~18%;且約28%升主動脈病變患者存在開放手術(shù)禁忌證[7]。對于Stanford B型主動脈夾層,腔內(nèi)治療已逐漸成為首選,相對于開放手術(shù),腔內(nèi)治療圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較低。不同于典型的Stanford A型夾層,RAAD原發(fā)破口位于主動脈弓或降主動脈,有利于腔內(nèi)治療。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價腔內(nèi)治療RAAD的有效性及安全性。

      1 資料與方法

      1.1 文獻檢索 中文文獻檢索萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng),以“逆行撕裂Stanford A型主動脈夾層”和“腔內(nèi)治療”為關(guān)鍵詞;英文文獻檢索關(guān)鍵詞為“retrograde type A dissection”和“endovascular”,檢索PubMed、Embase、Cochrane library數(shù)據(jù)庫,并對相關(guān)參考文獻進行附加檢索。檢索時間均為2007—2019年。

      1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為接受腔內(nèi)治療的RAAD患者;納入文獻數(shù)據(jù)充足(≥25%預(yù)定義變量);非醫(yī)源性逆行撕裂夾層;腔內(nèi)治療指采用植入胸主動脈覆膜支架修復(fù)主動脈夾層,包括聯(lián)合煙囪技術(shù)、旁路手術(shù)等重建主動脈弓部分支動脈。排除個案研究及其他語言發(fā)表的文獻。同一中心重復(fù)報道多篇文獻時,僅納入最新發(fā)表或包含最詳盡資料者。

      1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨立完成文獻檢索及數(shù)據(jù)提取分析工作,并進行交叉核對;有分歧時由第3名更高級別研究者加以判定。

      1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用R軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以平均值和95%CI描述連續(xù)性變量,以百分比和95%CI描述分類變量。采用I2檢驗進行異質(zhì)性分析,I2>50%時認(rèn)為具有顯著異質(zhì)性;I2≥50%且P<0.1時采用隨機效應(yīng)模型,I2<50%且P≥0.1時采用固定效應(yīng)模型。

      2 結(jié)果

      2.1 文獻檢索及數(shù)據(jù)提取 在萬方數(shù)據(jù)庫中共檢索到72篇文獻,知網(wǎng)檢索160篇文獻,去除重復(fù)文獻13篇,剩余文獻219篇;通過閱讀文獻標(biāo)題及摘要,去除204篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;閱讀全文發(fā)現(xiàn)7篇文獻符合納入標(biāo)準(zhǔn)[8-14],附加檢索后增納2篇符合標(biāo)準(zhǔn)的研究[15-16]。在PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索到312篇文獻,Cochrane library檢索到7篇文獻,Embase檢索到267篇文獻;去除216篇重復(fù)文獻,通過閱讀文章標(biāo)題和摘要去除361篇,閱讀全文去除7篇(其中3篇排除原因為數(shù)據(jù)來源于國內(nèi)中心,與中文文獻數(shù)據(jù)重復(fù)),最終納入2篇[4,17]。共納入11篇文獻(表1),均為回顧性研究,共224例患者,男190例、女34例。

      除1篇研究[11]未描述外,其他10項研究共161例患者合并高血壓[88.78%,95%CI(0.81,0.96)];120例[48.97%,95%CI(0.21,0.77)]于急性期(發(fā)病2周內(nèi))、104例[51.03%,95%CI(0.23,0.79)]于慢性期(發(fā)病2周以上)接受腔內(nèi)治療。見表1。

      表1 11篇納入文獻基本特征

      2.2 Meta分析結(jié)果

      2.2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率 除1篇中文[11]、2篇英文文獻[4,17]未準(zhǔn)確描述腔內(nèi)治療后內(nèi)漏發(fā)生情況外,其余8篇[8-10,12-16]共17例發(fā)生內(nèi)漏,Meta分析示I2=56%、P=0.03,采用隨機效應(yīng)模型,內(nèi)漏發(fā)生率為10.22%[95%CI(0.02,0.18)],見圖1;其中6例術(shù)中加用延長段支架(CUFF支架)、栓塞左鎖骨下動脈等處理后內(nèi)漏消失,其余11例經(jīng)評估后采用保守治療、隨訪觀察。3例發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[0.75%,95%CI(0.00,0.03)],包括2例腦梗死、1例一過性輕癱;3例主動脈夾層進展[0.36%,95%CI(0.00,0.03)],其中2例為夾層逆行撕裂進一步加重,1例為升主動脈出現(xiàn)破口。

      圖1 腔內(nèi)治療RAAD圍手術(shù)期內(nèi)漏發(fā)生率森林圖

      圍手術(shù)期共8例死亡,Meta分析示I2=0%、P=0.67,采用固定效應(yīng)模型,圍手術(shù)期死亡率1.22%[95%CI(0.00,0.03)],見圖2。其中4例為主動脈相關(guān)死亡,1例死于腎功能衰竭,另外3例來自同一研究[4],未描述死因。

      圖2 腔內(nèi)治療RAAD圍手術(shù)期死亡率森林圖

      2.2.2 隨訪結(jié)果 1項研究[4]未描述隨訪結(jié)果,其余10項研究隨訪期間6例死亡[0.60%,95%CI(0.00,0.03)]:1例合并馬凡綜合征患者死于左心功能衰竭,5例來源于同一研究[16],死亡原因均為非主動脈相關(guān)性。5例出現(xiàn)內(nèi)漏[0.84%,95%CI(0.00,0.03)],其中1例經(jīng)栓塞左鎖骨下動脈后內(nèi)漏消失,1例再次行腔內(nèi)手術(shù),另外3例采取保守治療、隨訪觀察;8例接受再次手術(shù)干預(yù),術(shù)后再次手術(shù)干預(yù)率為0.89%[95%CI(0.00,0.03)]。

      3 討論

      RAAD原發(fā)破口位于主動脈弓部或降主動脈,有利于腔內(nèi)治療。Stanford A型夾層開放手術(shù)圍手術(shù)期死亡率約10%~35%[18-19],其中RAAD開放手術(shù)圍手術(shù)期死亡率9%~18%[1,4-6]。近年來,國內(nèi)外多個研究中心采用腔內(nèi)治療RAAD,均取得較好效果。本組224例接受腔內(nèi)治療RAAD患者的圍手術(shù)期死亡率為1.22%,低于上述報道,原因可能為RAAD腔內(nèi)治療與Standford B型夾層腔內(nèi)治療過程相似,創(chuàng)傷小,對部分患者甚至可在局部麻醉下完成,相對安全;而開放手術(shù)治療RAAD與Standford A型夾層開放手術(shù)過程相同,手術(shù)難度高,創(chuàng)傷大,且需全身麻醉、體外循環(huán)等,手術(shù)風(fēng)險相對較高。本組圍手術(shù)期內(nèi)漏發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪結(jié)果均與文獻[20-22]報道的腔內(nèi)治療Standford B型夾層結(jié)果相似,低于開放手術(shù)[4],提示腔內(nèi)治療可能是治療RAAD更為理想的方式。

      對于破口位于升主動脈的典型Stanford A型夾層,因其破裂風(fēng)險高,推薦急診手術(shù)治療;對于RAAD,部分學(xué)者認(rèn)為其累及升主動脈,破裂風(fēng)險較高,應(yīng)與破口位于升主動脈的Stanford A型夾層一樣,采取急診手術(shù)治療[10];部分學(xué)者認(rèn)為急性期主動脈管壁組織脆弱,且不同于Stanford B型夾層,RAAD近端錨定區(qū)并非正常主動脈,支架植入后可發(fā)生支架損傷主動脈壁,應(yīng)于慢性期手術(shù)[8,11,13,16]。朱健等[11]發(fā)現(xiàn)接受慢性期手術(shù)RAAD患者預(yù)后好于急性期手術(shù),但該組急性期手術(shù)患者均為血壓控制不良或合并內(nèi)臟動脈灌注不良,一般狀況較慢性期手術(shù)患者為差;吳海衛(wèi)等[12]則認(rèn)為急性期手術(shù)并不增加RAAD患者支架導(dǎo)致內(nèi)膜損傷及新發(fā)夾層的風(fēng)險。本研究納入的11篇文獻中,僅1項研究[11]詳細(xì)對比了急性期與慢性期手術(shù)結(jié)果差異,無法進行系統(tǒng)分析。關(guān)于RAAD手術(shù)時機仍需進一步探討。

      RAAD破口近端主動脈亦合并夾層,行腔內(nèi)手術(shù)時支架近端錨定區(qū)并非正常血管,此時是否需要重新考慮支架近端放大率是需要關(guān)注的問題。理論上,對于RAAD患者可能更小的支架近端放大率更為合適,但仍需進一步研究證實。朱健等[11]對多數(shù)患者選擇支架近端放大率3%~8%;HIGASHIGAWA等[17]則為(-14±11)%;但本組納入的11篇研究均未分析支架近端放大率與術(shù)后不良事件的關(guān)系。部分學(xué)者建議,腔內(nèi)治療主動脈夾層術(shù)中支架近端放大率應(yīng)小于胸主動脈瘤,甚至可接近零[3]。

      綜上所述,系統(tǒng)分析國內(nèi)外關(guān)于RAAD腔內(nèi)治療的相關(guān)數(shù)據(jù),結(jié)果顯示腔內(nèi)治療RAAD有效且安全。本研究存在局限性:各項研究納入的病例數(shù)均較少,難以避免結(jié)果偏倚,且未使用漏斗圖報告發(fā)表偏倚;均為回顧性分析,且缺少對照組,目前對此類文獻暫無合適的文獻質(zhì)量評價工具,未能對文獻質(zhì)量進行綜合評價。

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