李 祝

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院急診科，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，兒科學重慶市重點實驗室 重慶 400014)

我國醫(yī)生資源緊缺，醫(yī)患關系緊張，這一情況在兒科體現(xiàn)尤為突出。目前，國家非常重視對兒科醫(yī)生的培養(yǎng)，但是兒科由于病情復雜多變，兒科醫(yī)生壓力巨大，再加上兒童表達不清晰等諸多特點，兒科臨床教學難度較大，其中以兒科急診最為突出[1]。兒科急診由于工作的特殊性日常工作繁忙，而且?guī)Ы汤蠋煘榱吮苊忉t(yī)患矛盾的出現(xiàn)，不敢對學生完全放手，因而在目前的醫(yī)療環(huán)境下，研究生在臨床實習中往往淪為純粹的病歷記錄輔助角色，傳統(tǒng)理論授課、臨床實習的教學模式不能達到預期的效果，學生不能很好地將理論知識轉(zhuǎn)換為臨床實踐[2][3]。筆者對兒科研究生在急診帶教中的諸多問題深有體會，近年來，針對研究生帶教過程中出現(xiàn)的問題，積極探索以典型病例為載體，將病例教學法應用到研究生帶教實踐中，取得了非常好的教學效果。

一、病例教學法開展入科培訓

兒科研究生具備較好的臨床理論基礎，但臨床實踐經(jīng)驗不足。因此，在實習初始階段還需要進行專業(yè)的入科培訓。除了要掌握心肺復蘇、氣管插管等基本的急救技術，也有要學習如何判斷和預估病情的危重情況。由帶教老師先引入兒科疾病五級預檢分診制度，讓研究生了解國內(nèi)國際上對于急診預檢分診的概念和實施辦法。再有帶教老師引入具體病例作為示范，教會研究生如何從初步印象能快速辨別出急重癥。以兒童肺炎為例，數(shù)秒鐘內(nèi)能對患兒的意識狀態(tài)，呼吸及膚色等基本生命體征進行初步判斷其嚴重程度，是否需要第一時間給予治療和如何治療。先在理論上讓研究生對急重癥的緊急篩查和治療有一定的概念，避免漏診耽誤治療。

二、病例教學法開展收治轉(zhuǎn)歸應急處理流程培訓

以兒童急性中毒為例，在帶教老師的指導下，由研究生向患兒第一時間評估患兒病情情況并判斷是否做相應處理，同時向家屬詢問病史，采集相關資料。接著要求進修醫(yī)生列出患者存在的問題，并作出收治轉(zhuǎn)歸的方案。最后由帶教老師對方案進行審核修訂。如遇非常緊急的病情處理，帶教老師一邊救治患兒一邊告知研究生相應的處理要點，讓研究生能直觀地感受急救現(xiàn)場的緊急情況處理。研究生收集病人后期的治療與轉(zhuǎn)歸情況，作出總結，并根據(jù)自己對這份病歷的整個處理流程制定出幻燈片。每半個月科室組織研究生進行病例討論，每個研究生演示幻燈片，與帶教老師共同討論相應知識點。通過以上訓練，讓研究生對于兒科急診有更加深入的了解。

三、病例教學法開展辨誤施教

在日常教學中，將研究生容易出錯的診療過程設計成病例，并提出相關問題，引導其研究生積極思考，舉一反三，使其能主動和自覺發(fā)現(xiàn)臨床診療上存在的錯誤，培養(yǎng)主動思考、解決問題的思路[4][5][6][7][8]。想要在工作中隨時發(fā)現(xiàn)和矯正研究生的錯誤診療觀念，除了在日常工作中及時糾錯以外，在理論授課、查房、教學討論等環(huán)節(jié)也把常見錯誤融入臨床病例，通過提出問題、自主思考、積極討論、歸納總結等方式達到教學目的。

（一）自主思考

在臨床教學中不僅是讓研究生被動接受上級醫(yī)生的指導，而是結合臨床病例，鼓勵研究生運用主觀能動，積極思考、主動參與，主動和自覺發(fā)現(xiàn)臨床診療上存在的錯誤。針對研究生原有的錯誤診療觀念，上級醫(yī)生可以針對性地進行教學培訓，研究生本人也可以針對性地思考糾錯，從而使研究生形成自主思考、積極主動的工作態(tài)度。

（二）積極討論

在病例討論和理論授課過程中，結合臨床病例中的常見錯誤，引導研究生積極交流溝通、提出想法觀點、自己發(fā)現(xiàn)錯誤、自主解決問題。促進主動思考和積極參與，建立規(guī)范的診療理念。

（三）歸納總結

結合臨床病例，引導研究生歸納總結自己在臨床中的疑惑或發(fā)現(xiàn)的問題，將臨床診療中的問題和重難點分門別類地歸類整理，針對每一類別的臨床問題，分別進行教學討論。并結合疑難點撥、發(fā)散思維、文獻檢索等途徑自我總結、尋找答案。通過歸納總結，引導研究生在不斷思考與討論中逐步提升其診療水平，從而形成自主解決臨床工作問題的能力。

四、病例教學法開展學習交流

定期和不定期選取兒科急診典型病例，采取匯報、討論等方式，由帶教老師及其他醫(yī)生進行提問及點評，通過這種病例匯報，研究生既可以再一次回顧自己患者的診療過程，總結得失，也可以學習其他醫(yī)生的診療方案。把學到的兒科急診理論知識與患者的診療過程相結合，理論指導實踐，強化兒科急診臨床思維，培養(yǎng)研究生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的能力，提高臨床工作業(yè)務水平。

五、結束語

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形式的發(fā)展和擇業(yè)觀點的改變，越來越多的醫(yī)院對醫(yī)生臨床知識技能更加重視。兒科急診醫(yī)學是一門病情復雜多變的學科，涉及的知識廣泛，更加注重理論知識與實踐相結合。既要讓研究生學習兒科急診的理論知識，也要讓他們在臨床工作中親自思考處理病人，同時提高其動手能力，培養(yǎng)其與患兒家屬溝通交流病情的綜合素質(zhì)。目前，兒科急診醫(yī)學對研究生的教學機制還在探討和完善中，如何用最科學的方式培養(yǎng)兒科急診醫(yī)生，還需要在實踐中不斷探索和完善。