重視男性性欲低下相關(guān)問題的研究

戴繼燦

男性性功能障礙一般認(rèn)為分為四大類，即性欲障礙（主要是性欲低下）、勃起功能障礙、射精障礙、高潮缺乏，無論性功能障礙原因是什么，都可以影響夫妻間性生活滿意度，加重夫婦間已有的或產(chǎn)生新的情感分離和痛苦，最終影響夫婦整體生活質(zhì)量。近二十年來，關(guān)于男性勃起功能障礙和射精功能障礙受到醫(yī)患雙方的高度重視，基礎(chǔ)和臨床研究有較大發(fā)展，而有關(guān)性欲障礙（主要是性欲低下）的相關(guān)研究進(jìn)展緩慢。對(duì)于男性來說，性欲是性生活的起點(diǎn)，性欲低下或缺乏對(duì)性生活和整體生活質(zhì)量影響不言而喻。

一、性欲和性欲低下的定義

性欲是指在各種內(nèi)、外因素作用下，啟動(dòng)和維持人的性行為的主觀心理活動(dòng)，它是性行為開始前所表現(xiàn)出的性幻想和對(duì)潛在的性暗示的反應(yīng)，是性活動(dòng)周期的第一階段，對(duì)于男性而言，陰莖的勃起則是性欲喚起的生理效應(yīng)[1,2]。它可以是自發(fā)的或反應(yīng)性的，也可以是孤立的或與夫婦間或其他方面刺激并存的。它受到生物-心理-社會(huì)三方面影響[3]：與身體解剖和神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)的生物學(xué)上的沖動(dòng)；與社會(huì)環(huán)境、人際關(guān)系、精神狀態(tài)有關(guān)的心理學(xué)上的動(dòng)機(jī)；與觀念、價(jià)值、規(guī)則有關(guān)的社會(huì)文化因素。性欲低下則是指持續(xù)或反復(fù)地缺乏性幻想和對(duì)性活動(dòng)的欲望，導(dǎo)致明顯的情緒困擾或人際關(guān)系困難。美國(guó)社會(huì)調(diào)查約有三成女性表示對(duì)性行為缺乏興趣，盡管隨年齡增加，這一比例會(huì)有下降；而在男性中，每七位就有一位會(huì)出現(xiàn)性欲低下，這一比例隨年齡增加而上升，總體而言，男性性欲比女性高。研究亦顯示由于性欲過低，實(shí)際上導(dǎo)致女性和男性經(jīng)歷的痛苦遠(yuǎn)大于這一比例，這表明許多人雖然不滿足現(xiàn)有的性欲低下的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍受性欲低下的煎熬[4]。由于性欲的影響因素很多，這給性欲低下的量化帶來很多問題，不同版本的關(guān)于性欲低下的定義都是基于患者個(gè)人的主觀感受，而客觀檢測(cè)和量化的指標(biāo)缺乏，這些給基礎(chǔ)和臨床研究帶來困難。

二、性欲低下有關(guān)問題研究現(xiàn)狀與臨床問題思考

（一）研究現(xiàn)狀

對(duì)性欲低下的關(guān)注主要聚焦于生理和心理方面。生理學(xué)上，主要集中在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)。在神經(jīng)生物學(xué)上，人體和動(dòng)物研究都證實(shí)丘腦、下丘腦、腦干、脊髓參與性反應(yīng)周期的調(diào)控，由于人的性活動(dòng)復(fù)雜多樣，神經(jīng)系統(tǒng)除上述結(jié)構(gòu)外，大腦皮層許多區(qū)域也參與性活動(dòng)，以獎(jiǎng)賞系統(tǒng)中的多巴胺能神經(jīng)元為主的大腦中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)在性活動(dòng)周期的性欲啟動(dòng)階段發(fā)揮重要作用。神經(jīng)影像學(xué)研究表明[5，6，7，8]，性欲的啟動(dòng)有賴于大腦右側(cè)眶額聶葉皮質(zhì)的激活，以及左側(cè)和內(nèi)側(cè)區(qū)眶額葉皮質(zhì)、內(nèi)側(cè)海馬神經(jīng)元失活，同時(shí)，腹側(cè)紋狀體激活，杏仁核的臨時(shí)激活及帶狀核、腦島，腦內(nèi)扣帶回前葉皮質(zhì)的激活都積極參與其中。每一次性生活完成都由性欲啟動(dòng)，在性活動(dòng)周期中，性欲是由大腦皮層特定區(qū)域多巴胺能神經(jīng)元激活，同時(shí)催產(chǎn)素能神經(jīng)元被激活，產(chǎn)生中樞效應(yīng)如依戀感，以及外周效應(yīng)如陰莖勃起和射精。在此期間，來自于腦干產(chǎn)生具有5-羥色胺活性的神經(jīng)元抑制了由腰脊髓調(diào)控的射精反射，而這種抑制作用被外周的催產(chǎn)素所拮抗，最終發(fā)生射精，其后由5-羥色胺作用于下丘腦終止射精[9,10]。在內(nèi)分泌與性欲研究方面，主要關(guān)注的是雄激素、泌乳素、生長(zhǎng)激素等，目前較為肯定的、與性欲有關(guān)系的激素主要是雄激素和泌乳素[11]，除此之外，衰老和一些疾病因素或疾病相關(guān)的治療也與性欲低下關(guān)系密切如他汀類藥物、抗抑郁治療、5α 還原酶抑制劑、肺病、冠心病、甲狀腺疾病、心功能衰竭、抑郁、焦慮、糖尿病、肥胖、中風(fēng)、艾滋病、不育、慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征、下尿路癥狀及其他類型性功能障礙（嚴(yán)重早泄、勃起功能障礙、高潮缺乏）;日常生活中，長(zhǎng)期緊張和耐力訓(xùn)練也會(huì)導(dǎo)致性欲降低，生育二胎或二胎以上、平時(shí)手淫頻率較高則預(yù)示性欲不會(huì)太低[12,13，14，15]。有關(guān)心理因素與性欲關(guān)系較為復(fù)雜，很多心理因素被認(rèn)為影響性欲。對(duì)性能力的自信、良好身體形象、以及認(rèn)識(shí)到性活動(dòng)的重要性都有助于提高性欲[13]，經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位導(dǎo)致的自卑感、存在避孕以及生育要求的性活動(dòng)、傳統(tǒng)觀念和性知識(shí)缺乏、工作壓力和人際關(guān)系的緊張等帶來的缺乏性想象、負(fù)性自動(dòng)思維、不良情緒反應(yīng)等可以降低性欲[16]。一般認(rèn)為焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)等會(huì)導(dǎo)致性欲低下，但也有研究認(rèn)為，焦慮和抑郁對(duì)性欲的影響也不完全如此，在一項(xiàng)對(duì)919名異性戀男性調(diào)查中顯示[18]，有抑郁癥狀者9%性欲增加，而42%的性欲下降，其中焦慮癥狀者，21%性欲增加，28%性欲下降。在實(shí)際生活中，許多存在焦慮、抑郁癥狀的患者往往通過手淫來釋放心理因素導(dǎo)致的不良情緒影響，因此有學(xué)者認(rèn)為[16]，焦慮和抑郁不能作為性欲的預(yù)測(cè)因素。與焦慮、抑郁存在爭(zhēng)議不同，心理因素中，憤怒、悲傷和羞恥之心往往引起性欲低下。有關(guān)疾病治療后以及治療方式選擇對(duì)患者心理因素影響與性欲關(guān)系也引起學(xué)者重視，在對(duì)811名前列腺癌患者手術(shù)方法、抑郁癥狀以及性欲進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)三年隨訪評(píng)估，Boeri L等[17]認(rèn)為有三分之一的手術(shù)患者存在抑郁癥狀，而開放手術(shù)患者抑郁癥狀評(píng)分在每一個(gè)隨訪節(jié)點(diǎn)都明顯高于機(jī)器人手術(shù)患者，開放手術(shù)患者由于受心理因素影響較重，性欲明顯低于機(jī)器人手術(shù)患者。

在性欲低下的治療方面，手段較為局限，也缺乏大規(guī)模、多中心的雙盲研究，目前較為肯定的是對(duì)性腺功能低下者通過提高雄激素水平可以提高性欲，對(duì)焦慮、抑郁狀態(tài)的性欲低下者采用抗焦慮、抗抑郁治療可以改善性欲[3，11]，此外，傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥也被廣泛應(yīng)用于性欲低下的治療，但缺乏嚴(yán)格的循證依據(jù)。

（二）臨床問題與思考

男性性欲低下在男科門診并不少見，對(duì)男科醫(yī)生而言，從臨床上解決性欲低下面臨的問題有著積極意義，這些問題的深入研究對(duì)于醫(yī)患雙方及學(xué)科發(fā)展至關(guān)重要。

1.有關(guān)性欲低下的判斷

有關(guān)性欲的定義仍是模糊的，缺乏全面、準(zhǔn)確的定義，來自不同領(lǐng)域，即便是同一領(lǐng)域的專家之間仍存在較大分歧，有關(guān)性欲低下的判斷更是缺乏定量和客觀標(biāo)準(zhǔn)。（1）男性的性欲與勃起及射精不同，它是無形的，往往通過一些間接指標(biāo)加以描述或推定，如性活動(dòng)次數(shù)或嘗試性活動(dòng)次數(shù)，而且多為自我主觀報(bào)告，受外界環(huán)境影響大，波動(dòng)大，從單一維度描述，存在局限性，國(guó)外有學(xué)者[19]通過三維的調(diào)查工具更完整體現(xiàn)性欲的真實(shí)狀況，即對(duì)特定另一半的性欲（partner-focused dyadic sexual desire）、對(duì)具有吸引力類型對(duì)象的總體性欲（general dyadic sexual desire）以及自我獨(dú)處時(shí)的性欲（solitary sexual desire）。盡管多維度描述存在積極意義，但不同維度的性欲，其生理基礎(chǔ)可能存在差異，各維度在臨床中價(jià)值權(quán)重如何？仍值得探討。（2）性欲由內(nèi)在或外部刺激所觸發(fā)，雖然神經(jīng)生物學(xué)研究，對(duì)性欲產(chǎn)生的神經(jīng)通路和相關(guān)參與的神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行了探討，但性欲的內(nèi)在刺激因素包括哪些？它是如何啟動(dòng)或觸發(fā)這一通路仍未闡明。（3）目前較為肯定的是雄激素、泌乳素與性欲有一定關(guān)系。但維持性欲的最低雄激素水平尚不明確，雄激素對(duì)性欲的啟動(dòng)是必要條件，而非充分條件，而且二者之間關(guān)系是非線性關(guān)系，這也導(dǎo)致雄激素作為判斷性欲低下存在一定局限，進(jìn)一步探討激素水平與性欲關(guān)系，尋找性欲水平的客觀判斷指標(biāo)具有現(xiàn)實(shí)意義。（4）由于缺乏大規(guī)模、不同地區(qū)、不同年齡段、不同文化背景人群的性生活情況數(shù)據(jù)，使得性欲的主客觀數(shù)據(jù)缺乏，從而不能為性欲低下判斷提供有力數(shù)據(jù)支持。

2.性欲低下處理中值得關(guān)注的問題

（1）注意夫婦間性欲差異[4，20]。性欲差異是由于性伴侶之間在性欲水平上的不匹配，性欲差異水平越高，夫妻間交流越少，沖突越多，沖突的增加更容易導(dǎo)致男性性功能方面問題，形成性欲低下的多因素疊加和惡行循環(huán)。性生活需要夫妻間互動(dòng)和親密接觸，夫妻之間性欲差異可以為雙方帶來很多困惑。性欲高的一方，往往認(rèn)為自己沒人愛，沒有吸引力；性欲低的一方可能感到內(nèi)疚、困惑，也可能誤解為對(duì)方對(duì)自己只是出于性需求，而非感情因素。對(duì)于接診性欲低下患者，尤其由女方主導(dǎo)的就診者，應(yīng)注意夫婦間的性欲差異，并進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)和夫婦間性行為指導(dǎo)，必要時(shí)，建議女方就醫(yī)。

（2）關(guān)注“同性戀”男性的“性欲低下”。筆者在門診多次遇到“同性戀”男性以“無性欲”、“性欲低下”、“勃起功能障礙”等就診，有一名患者先以“勃起功能障礙”就診，經(jīng)過三月治療后勃起功能恢復(fù)，但患者告知醫(yī)生，見到“心儀”的男性可以出現(xiàn)勃起，見到女性毫無反應(yīng)，至此，性欲低下謎團(tuán)始告終結(jié)。有些同性戀男性，迫于家庭和社會(huì)壓力，寧可以“對(duì)女性不感興趣”的性欲低下就診，也不敢承認(rèn)自己屬于“同性戀”。解決“同性戀”男性的痛苦，既涉及醫(yī)學(xué)和社會(huì)（是否與遺傳因素有關(guān)、是否與中樞神經(jīng)功能相關(guān)、是否與成長(zhǎng)經(jīng)歷和生活背景有關(guān)）問題，也涉及倫理學(xué)問題（與大環(huán)境相關(guān)的“同性戀”的合理化），但就現(xiàn)階段而言，對(duì)于遇到各項(xiàng)生理指標(biāo)正常而性欲低下男性，不妨問診時(shí)多加注意，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)及解決潛在問題。

（3）關(guān)注睡眠問題對(duì)性欲的影響。睡眠、飲食和鍛煉是人體健康的三大基石，飲食和鍛煉對(duì)全身健康和性功能影響已經(jīng)成為醫(yī)患雙方關(guān)注的話題，而有關(guān)睡眠障礙對(duì)性功能影響容易被忽視。睡眠障礙是由于器質(zhì)性或非器質(zhì)性因素導(dǎo)致的睡眠質(zhì)、量或時(shí)序的變化即失眠、嗜睡、睡眠-覺醒節(jié)律障礙或睡眠中出現(xiàn)異常的發(fā)作性事件，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不能滿足個(gè)體生理需要而明顯影響患者白天活動(dòng)。人群中，大約30%到35%偶爾會(huì)有失眠癥狀，9%到10%的人符合失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，失眠是性功能障礙、心血管疾病、糖尿病、抑郁癥的獨(dú)立影響因素，失眠導(dǎo)致睪酮分泌的節(jié)律變化和水平降低，研究證明，后半夜失眠者，早晨睪酮水平下降[21,22]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于睡眠問題如：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、失眠、倒班睡眠障礙以及由于多夢(mèng)引起的睡眠質(zhì)量下降等導(dǎo)致的性欲低下較為常見，但容易被醫(yī)生所忽視，尤其是倒班睡眠障礙，它要求從業(yè)人員在常規(guī)工作時(shí)間之外（即16:00至次日7:00之間）參加工作,這種工作節(jié)律與從業(yè)者內(nèi)在的生物節(jié)律存在沖突，調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國(guó)15%的工作崗位采用倒班制,在日本甚至高達(dá)23%.有些地區(qū)高達(dá)50%[23]。因此，開展睡眠障礙對(duì)性功能（性欲）影響發(fā)病機(jī)制以及相關(guān)臨床干預(yù)研究意義重大。

（4）現(xiàn)有藥物“老藥新用”。由于性欲與多巴胺能和催產(chǎn)素能神經(jīng)元系統(tǒng)、五羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)等有關(guān)，一些用于神經(jīng)和精神疾病治療的藥物被用于治療性欲低下如[24,25]：促進(jìn)多巴胺釋放的金剛烷胺、多巴胺受體激動(dòng)劑阿樸嗎啡、增加腦內(nèi)多巴胺及去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的左旋多巴以及丁螺環(huán)酮、米氮平、曲唑酮等都有報(bào)道可以提高性欲，但由于缺乏系統(tǒng)的、大樣本量研究，藥物的適應(yīng)證（適用性欲低下哪一類人群）、使用劑量、療程及副作用等都需要進(jìn)一步探討。

（5）重視特殊病患性欲低下問題。精神疾病以及其他慢性疾病所用藥物會(huì)影響到性功能，而性功能障礙會(huì)影響到生活質(zhì)量、患者自尊及人際關(guān)系，最終也會(huì)影響到患者對(duì)治療方案的依從性，給醫(yī)生的治療方案執(zhí)行帶來困難，因此要高度重視這部分患者性功能問題。對(duì)于SRRIs導(dǎo)致的性功能障礙（性欲低下），有學(xué)者將原因歸咎于SRRIs導(dǎo)致的泌乳素水平升高，對(duì)于抗精神病藥物引起的高PRL血癥，部分學(xué)者指出加用多巴胺受體激動(dòng)劑可能會(huì)加重原有的精神疾病，而對(duì)于精神疾病患者，有部分患者藥物治療之前就會(huì)出現(xiàn)性欲低下，有部分患者用藥后出現(xiàn)性欲低下，也有在用藥后出現(xiàn)性欲改善的報(bào)道[2]。因此，精神疾病患者性欲低下原因較為復(fù)雜，由于有可能與導(dǎo)致精神疾病發(fā)病機(jī)制的中樞神經(jīng)病變有關(guān)，加強(qiáng)跨學(xué)科的病理生理研究顯得較為重要，同時(shí)，對(duì)這部分存在原發(fā)疾病患者的性欲低下治療，方案選擇應(yīng)該更加慎重。

3.加強(qiáng)傳統(tǒng)治療方法的開發(fā)、利用

有關(guān)動(dòng)植物藥在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中用于性功能障礙治療在很多文獻(xiàn)都有報(bào)道，據(jù)統(tǒng)計(jì)，傳統(tǒng)植物藥用量占據(jù)西醫(yī)用藥量的25%，許多來源于自然界的物質(zhì)，經(jīng)過粗加工或提取成分，可以治療男性性功能障礙，如育亨賓（yohimbine）可用于對(duì)抗抗抑郁藥誘發(fā)的性功能障礙，對(duì)性欲、勃起、高潮缺乏等都具有一定療效。研究也顯示[26,27,28]仙茅、蒺藜、胡盧巴提取物可以提高性欲，其中對(duì)蒺藜提取物原薯蕷皂苷研究顯示，它可以轉(zhuǎn)化為脫氫表雄酮，提高動(dòng)物體內(nèi)雄性激素水平，增強(qiáng)性欲。而睡茄的根莖則被證實(shí)對(duì)性功能有損害作用。加強(qiáng)對(duì)傳統(tǒng)用藥的開發(fā)、利用可以彌補(bǔ)目前治療性欲低下手段的缺乏，也符合我國(guó)基本國(guó)情，進(jìn)一步的研究應(yīng)該包括有效成份的分離、鑒定以及藥代動(dòng)力學(xué)研究和藥物毒副作用的評(píng)估等。此外，由于多巴胺系統(tǒng)在性欲的啟動(dòng)中發(fā)揮重要作用，而針刺信號(hào)通過不同的信號(hào)傳導(dǎo)通路被傳遞至多個(gè)腦區(qū)，在中樞既影響多巴胺的釋放和降解，又影響多巴胺受體的表達(dá)[29]，因此探索針灸在性欲低下治療中作用具有積極意義。

此外，臨床醫(yī)生往往更多面對(duì)的是引起性欲低下的生理及心理因素，而社會(huì)因素較為隱蔽和容易忽視，尤其在我國(guó)廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)，社會(huì)因素更容易被忽視。因此，開展相關(guān)流行病學(xué)研究和科普知識(shí)干預(yù)尤為重要。

總之，性欲低下是男性性功能障礙組成部分，其對(duì)生活質(zhì)量影響較大，但在基礎(chǔ)研究和臨床診治方面面臨很多問題，加強(qiáng)相關(guān)問題的探索是擺在我們男科工作者面前的重要課題。