王紫薇 欒 超 胡 煜 鞠 梅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院，南京，210042

白癜風(fēng)是臨床常見的獲得性自身免疫性脫色素疾病，主要表現(xiàn)為白斑與白發(fā)。除疾病本身造成的損容性影響外，治療周期長、復(fù)發(fā)率高也嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。迄今為止，白癜風(fēng)的病因仍不明確，主要涉及自身免疫、氧化應(yīng)激、黑素細(xì)胞自毀和遺傳傾向等方面。局部或系統(tǒng)性使用免疫抑制劑等傳統(tǒng)治療手段因缺乏特異性而難以實(shí)現(xiàn)完全治愈，且在長期治療過程中難免會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。隨著白癜風(fēng)基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，針對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行靶向干預(yù)為白癜風(fēng)的治療開辟了新思路。本文綜述了近五年針對(duì)白癜風(fēng)特定免疫通路和分子的靶向藥物的研究進(jìn)展。

1 JAK-STAT通路

Janus激酶(janus kinase, JAK)-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子(signal transducer and activator of transcription, STAT)通路調(diào)控多種促炎因子的下游信號(hào)傳導(dǎo)，在先天免疫、獲得性免疫和造血過程中起著核心作用[1]。干擾素(IFN)-γ通過激活角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)JAK-STAT通路而上調(diào)趨化因子CXCL(C-X-C motif ligand)，介導(dǎo)CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的募集[2]。在白癜風(fēng)發(fā)病過程中，CD8+T細(xì)胞是造成黑素細(xì)胞破壞的最終效應(yīng)細(xì)胞之一[3]，因此，特異性地阻斷JAK-STAT通路有可能通過減少CD8+T細(xì)胞的募集，從而減輕黑素細(xì)胞的破壞，促進(jìn)復(fù)色。

1.1 JAK抑制劑 JAK抑制劑(janus kinase inhibitors)通過選擇性抑制JAK家族(JAK1、JAK2、JAK3和TYK2)而阻斷JAK-STAT通路。實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)JAK1和JAK3在白癜風(fēng)患者皮膚中表達(dá)水平增高，其表達(dá)量從非皮損、皮損周圍到皮損呈遞增模式，并且均高于健康對(duì)照組；但JAK2與對(duì)照組相比無明顯差異[4]，揭示了JAK1和JAK3在白癜風(fēng)發(fā)病過程中的重要地位。

托法替尼(JAK1/3抑制劑)與魯索替尼(JAK1/2抑制劑)最早經(jīng)美國食品藥品管理局批準(zhǔn)，分別用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨髓纖維化及真性紅細(xì)胞增多癥。近年來，JAK抑制劑在皮膚科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣。Rosmarin等[5]在2020年發(fā)表了魯索替尼乳膏治療白癜風(fēng)的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的II期臨床試驗(yàn)(NCT03099304)，157例白癜風(fēng)患者隨機(jī)分為魯索利替尼乳膏組(1.5%每日兩次，1.5%每日1次，0.5%每日1次，0.15%每日1次)或?qū)φ談?對(duì)照組)每日2次，24周時(shí)評(píng)價(jià)面部白癜風(fēng)面積評(píng)分指數(shù)(facial vitiligo area scoring index，F(xiàn)-VASI)改善≥50%(即F-VASI50)的有效患者數(shù)，同時(shí)0.5%每日1次、1.5%每日1次或1.5%每日2次組的患者保持初始劑量至52周，結(jié)果顯示：治療24周時(shí)，每日外用1.5%魯索替尼 QD(P<0.001)或BID(P=0.001)的兩組患者達(dá)到F-VASI50的比例明顯高于其他組別，提示療效具有濃度依賴性；在整個(gè)52周的試驗(yàn)過程中，魯索替尼治療組與安慰劑組比較，有顯著持續(xù)性復(fù)色。

多項(xiàng)試驗(yàn)提示JAK抑制劑與光療聯(lián)合應(yīng)用可使白癜風(fēng)患者取得更高的復(fù)色率[6-8]。一項(xiàng)多中心回顧性研究[7]評(píng)估了67例白癜風(fēng)患者，其中口服托法替尼并接受窄譜中波紫外線(narrowband ultraviolet B，NB-UVB)聯(lián)合治療的患者平均取得了92%的復(fù)色率，而單用NB-UVB組的平均復(fù)色率僅為77%。研究表明，在自身免疫反應(yīng)得到抑制后，低劑量的光療為黑素細(xì)胞再生提供了必要的刺激[8]，故JAK抑制劑聯(lián)合光療能夠提高皮損的復(fù)色。但是，JAK抑制劑治療后復(fù)色的持久性還有待進(jìn)一步觀察。有報(bào)道顯示部分患者停用JAK抑制劑后無法達(dá)到持續(xù)復(fù)色的效果[9，10]，對(duì)白癜風(fēng)患者應(yīng)進(jìn)行長期隨訪。停藥后的高復(fù)發(fā)率一直是白癜風(fēng)治療所面對(duì)的難題之一。

系統(tǒng)性應(yīng)用JAK抑制劑的不良反應(yīng)與其免疫抑制的作用機(jī)制直接相關(guān)[11]，但在局部外用魯索替尼乳膏的臨床試驗(yàn)中[5]，受試者對(duì)所有不同濃度魯索替尼乳膏都耐受良好，最常見的不良反應(yīng)是局部輕度或中度的瘙癢與痤瘡，其發(fā)生率與安慰劑組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前，選擇性更強(qiáng)的第二代JAK抑制劑正在積極開發(fā)和臨床試驗(yàn)中[1]，未來的研究應(yīng)進(jìn)一步探索JAK靶點(diǎn)和理想劑量，以期實(shí)現(xiàn)最好的療效和最小的副作用。

1.2 STAT抑制劑 作為JAK底物，轉(zhuǎn)錄因子STATs經(jīng)磷酸化后形成二聚體，遷移至細(xì)胞核并進(jìn)一步影響基因表達(dá)，是I型/II型細(xì)胞因子受體下游的又一關(guān)鍵信號(hào)分子。Samaka等[12]對(duì)白癜風(fēng)患者皮損標(biāo)本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)皮損處STAT3過度表達(dá)，且真皮中STAT3的表達(dá)與JAK1的表達(dá)呈正相關(guān)。

辛伐他汀在細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中可抑制IFN-γ誘導(dǎo)的STAT活化[13]。在過繼性移入黑素小體蛋白特異性CD8+T細(xì)胞(premelanosome protein-specific CD8+T cells, PMELs)所構(gòu)建的白癜風(fēng)小鼠模型中，腹腔注射辛伐他汀能夠抑制病情活動(dòng)并逆轉(zhuǎn)色素脫失，且使小鼠皮膚中的PMELs顯著減少[14]。

Vanderweil等[15]曾開展了一項(xiàng)口服辛伐他汀治療白癜風(fēng)的II期臨床試驗(yàn)(NCT01517893)，結(jié)果表明治療組病情惡化，VASI平均增加26%，而安慰劑組VASI平均變化0%；且試驗(yàn)過程中治療組患者出現(xiàn)了自限性肌痛、腹瀉、眩暈和肌酸磷酸激酶輕度升高，有一例患者因不能耐受不良反應(yīng)而停止試驗(yàn)。為避免系統(tǒng)不良反應(yīng)，目前已有局部外用他汀類治療白癜風(fēng)的臨床試驗(yàn)[16，17]，還需要更多數(shù)據(jù)來評(píng)估STAT抑制劑治療白癜風(fēng)的有效性及安全性。

1.3 CXCL10-CXCR3抗體 JAK-STAT通路啟動(dòng)核轉(zhuǎn)錄并上調(diào)特定的趨化因子，將自身反應(yīng)性T細(xì)胞募集至皮膚，從而造成活動(dòng)期皮損進(jìn)展?；顒?dòng)期白癜風(fēng)患者皮損及血清樣本中可檢測(cè)出IFN-γ誘導(dǎo)的趨化因子CXCL9、CXCL10水平上升[18，19]，它們都是T細(xì)胞趨化因子受體CXCR3的配體。動(dòng)物試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)CXCL10中和性抗體可以誘導(dǎo)小鼠白癜風(fēng)皮損重新著色[20]；CXCR3耗竭性抗體治療尾部色素脫失率>75%的白癜風(fēng)小鼠模型，治療組明顯好轉(zhuǎn)，并且小鼠表皮中PMELs計(jì)數(shù)下降，表明CXCR3耗竭性抗體對(duì)自身反應(yīng)性CD8+T細(xì)胞有清除作用，其臨床療效可能比中和抗體更為持久[21]。該試驗(yàn)雖然還在早期研究階段，但趨化因子-趨化因子受體作為治療靶點(diǎn)的可行性得到了驗(yàn)證。

2 CD122(IL-15R)抗體

白癜風(fēng)復(fù)發(fā)率較高，部分患者需要終生維持治療。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：白癜風(fēng)患者皮膚中有一種特殊的具有細(xì)胞毒性和IFN-γ分泌功能的記憶T細(xì)胞，稱為駐留記憶T細(xì)胞(resident memory T cell，TRM)[22，23]。這些細(xì)胞在活動(dòng)性炎癥消退后仍然留存于皮膚中，是造成皮損持久性與易復(fù)發(fā)的重要原因，但不同器官(皮膚、肺、消化道)的TRM表型各不相同[24]，為靶向性清除白癜風(fēng)致病細(xì)胞提供了機(jī)會(huì)，如用CD122抗體阻斷IL-15信號(hào)可以抑制并清除黑素細(xì)胞特異性TRM。Richmond等[25]對(duì)過繼性移入PMELs的白癜風(fēng)模型小鼠腹腔注射抗CD122封閉性抗體，結(jié)果小鼠皮膚、脾臟和淋巴結(jié)中的自身反應(yīng)性TRM被耗竭，而內(nèi)源性記憶T細(xì)胞不受影響。更重要的是，為期2周的CD122靶向抗體治療在小鼠身上產(chǎn)生了長達(dá)10周的持久復(fù)色效應(yīng)，這或許為預(yù)防復(fù)發(fā)帶來希望。

3 DAMP-PRP拮抗劑

損傷相關(guān)分子模式(damage-associated molecular patterns, DAMP)是一類由損傷或?yàn)l臨死亡的細(xì)胞釋放的內(nèi)源性分子，通過與模式識(shí)別受體(pattern recognition receptors, PRP)相互作用激活先天免疫系統(tǒng)，建立炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[26]。打破這種DAMP釋放與炎癥損傷之間的惡性循環(huán)不僅可以減輕白癜風(fēng)黑素細(xì)胞損傷，對(duì)于治療多種慢性炎性疾病也有重要意義。

誘導(dǎo)性熱休克蛋白70(inducible heat shock proteins 70, HSP70i)是典型的DAMP之一，在白癜風(fēng)發(fā)病過程中通過激活樹突狀細(xì)胞而上調(diào)多種促炎因子，在先天免疫與細(xì)胞免疫間起橋梁作用[27]。研究者在白癜風(fēng)小鼠模型[28]與辛克萊豬[29]中導(dǎo)入HSP70iQ435A質(zhì)粒以干擾內(nèi)源性HSP70i信號(hào)，成功逆轉(zhuǎn)了色素脫失，甚至在停止治療后的6個(gè)月內(nèi)仍能觀察到辛克萊豬的皮損繼續(xù)復(fù)色，提示利用突變體HSP70i拮抗白癜風(fēng)啟動(dòng)的關(guān)鍵信號(hào)可重新建立起皮膚黑素細(xì)胞的自然免疫耐受。

NLRP3(NLR family pyrin domain-containing 3)是NOD樣受體家族最復(fù)雜和最具特征性的成員，也是一種經(jīng)典的PRP。白癜風(fēng)氧化應(yīng)激損傷可誘使角質(zhì)形成細(xì)胞中NLRP3小體活化，介導(dǎo)細(xì)胞因子分泌與CD8+T細(xì)胞遷移[30]。Zhuang等[31]利用小分子藥物曲尼司特抑制NLRP3炎癥小體組裝從而阻斷IL-1β等一系列下游促炎信號(hào)，在H2O2氧化應(yīng)激模型中，成功地逆轉(zhuǎn)了黑素細(xì)胞的凋亡并促進(jìn)了黑素合成與黑素小體轉(zhuǎn)位。這些效應(yīng)表明NLPR3抑制劑是白癜風(fēng)潛在的治療靶點(diǎn)。

4 WNT通路與Nrf2/ARE信號(hào)激活劑

Wnt/β-連環(huán)蛋白(catenin)信號(hào)是胚胎發(fā)育和成人組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要調(diào)節(jié)通路，與多種疾病密切相關(guān)。白癜風(fēng)患者中黑素細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)使Wnt/β-catenin信號(hào)受損，而重新激活該通路則能在體內(nèi)和體外促進(jìn)黑素母細(xì)胞的分化與增殖[32-34]。Regazzetti等[33]使用了一種體外白癜風(fēng)皮膚培養(yǎng)模型來證明WNT激活劑可促進(jìn)黑素母細(xì)胞分化，但是由于體外培養(yǎng)的時(shí)間限制，研究者未能獲得完全分化的黑素細(xì)胞。此外，F(xiàn)ang等[35]利用分子氫激活核因子紅系相關(guān)因子2(nuclear factor erythroid 2-related factor，Nrf2)/抗氧化反應(yīng)元件(antioxidant response element，ARE)通路，成功逆轉(zhuǎn)了白癜風(fēng)氧化應(yīng)激模型中黑素細(xì)胞的凋亡和功能障礙，并驗(yàn)證Wnt/β-catenin信號(hào)可能是激活Nrf2/ARE的重要上游調(diào)節(jié)因子。此項(xiàng)研究進(jìn)一步支持了激活WNT通路與Nrf2/ARE信號(hào)可能是治療白癜風(fēng)的有效靶點(diǎn)之一。但是，Wnt/β-catenin信號(hào)在發(fā)育、再生和腫瘤發(fā)生中具有重要作用，靶向激活該通路需要慎重考慮安全性。

5 其他

研究發(fā)現(xiàn)許多細(xì)胞因子如TNF-α、IFN-γ、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-17等在白癜風(fēng)疾病進(jìn)展過程中都有所升高，但是簡(jiǎn)單抑制某個(gè)炎性因子可能無法達(dá)到治療目的。臨床上使用TNF-α抑制劑或IL-17抑制劑治療白癜風(fēng)均未取得滿意療效[36，37]；甚至有個(gè)案報(bào)道應(yīng)用TNF-α抑制劑治療其他慢性炎癥性疾病時(shí)出現(xiàn)了白癜風(fēng)[38，39]。TNF-α抑制劑治療出現(xiàn)白斑可能與健康皮膚中CD8+T細(xì)胞與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例失衡所引起的黑素細(xì)胞破壞有關(guān)。因此，在眾多發(fā)病途徑中確定具有強(qiáng)相關(guān)性的治療靶點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵步驟。

6 結(jié)語

白癜風(fēng)靶向藥物治療還處于早期的研發(fā)階段，需要大量、長期的前瞻性臨床研究提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來評(píng)價(jià)其療效與安全性；同時(shí)是否需要聯(lián)用其他藥物來提高療效、減少復(fù)發(fā)，也是白癜風(fēng)精準(zhǔn)治療的研究方向。