張書萌，張湘卓，曾雪芹，周俊鵬，江雨潔，蘭紅勤，李 杰

目前，冠心病已成為嚴重威脅人類生命健康的常見病、多發(fā)病。中醫(yī)將冠心病歸屬于胸痹范圍，是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病[1]。現(xiàn)階段造成冠心病的病因繁多，其中與血瘀證相關的病因研究較多，且多方面臨床研究和實驗結果均表明，血瘀證貫穿冠心病的全過程[2]。在我國中醫(yī)經典中也有大量相關文獻記載了冠心病與血瘀證的緊密聯(lián)系，如《素問·脈要精微論》云：“脈者……血之府也……澀則心痛”。此條強調胸痹病位在心，病機關鍵在于血脈瘀阻[3]。再如《素問·痹論》中“心痹者，脈不通”，指出血液瘀滯、脈道不通為胸痹的主要病機[4]。亦有現(xiàn)代研究表明，在冠心病不同發(fā)展階段血瘀證貫穿始終[5]，可見血瘀證是冠心病發(fā)生發(fā)展的主要病因。不同病因的冠心病血瘀證亞型在臨床選方用藥方面存在差異，同一亞型的冠心病血瘀證治療選方上也略有不同，本研究對冠心病亞型的同病異治進行歸納總結并提出方藥運用原則與規(guī)律，為臨床冠心病血瘀證各亞型的選方用藥提供參考。

1 氣滯血瘀型冠心病及方藥論治

在冠心病血瘀證的諸多亞型中，當屬氣滯血瘀型最為常見，該證型主要臨床表現(xiàn)為心胸疼痛有定處，伴胸悶、胸脅脹痛，舌質紫暗有瘀斑，脈弦澀[6]。而在此證型選方用藥中，又屬血府逐瘀湯最為常用。此方為清代王清任《醫(yī)林改錯》中的活血化瘀名方，全方由桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草組成。主治胸中瘀血瘀滯致氣機升降失調，同時又可見肝郁氣滯之血證[7]。臨床上血府逐瘀湯多用于治療心悸、失眠、午后潮熱、呃逆干嘔、煩急、舌有瘀點、脈弦澀等癥狀，以及胸痛、頭痛，痛如針刺，固定不移等[8]。

通過對比冠心病氣滯血瘀證臨床癥狀與血府逐瘀湯主治癥狀，兩者癥狀如出一轍，同時結合臨床用藥后亦可得出血府逐瘀湯是治療氣滯血瘀型冠心病的最常用方。血府逐瘀湯能通調氣血、行血分瘀滯的同時解氣分郁結；又養(yǎng)活同施，活血而不耗血，行氣又不傷陰；還兼顧升降，既升達清陽，又降泄下行，使氣血調和。血府逐瘀湯廣泛用于因胸中瘀血而引起的多種病癥，更適用于冠心病血瘀證病人。若出現(xiàn)其他癥狀加重情況，如瘀痛入絡，則可加全蝎、穿山甲、地龍、三棱等以破血通絡止痛；氣滯稍重者，又可加川楝子、香附、青皮等疏肝理氣止痛；該方靈活多變，能根據(jù)臨床兼證的不同而化裁加減。臨床上治療本證時血府逐瘀湯的療效甚至優(yōu)于西藥，宮麗萍[9]選取70例氣滯血瘀型冠心病病人，按雙色球隨機模型將其等分為兩組，對照組口服常規(guī)西藥治療，觀察組服用血府逐瘀湯加減治療，結果顯示，觀察組總有效率為95.71%，高于對照組的68.57%。彭偉平[10]將60例氣滯血瘀型冠心病病人隨機分為兩組，各30例，對照組口服西藥鹽酸普萘洛爾、硝苯地平，治療組在對照組基礎上服用血府逐瘀湯加減治療，治療后治療組總有效率為86.7%，高于對照組的70.3%。提示血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型冠心病有良好的療效，且單獨服用此方的療效似乎比配合西藥使用療效更加顯著。

除血府逐瘀湯治療外，臨床治療氣滯血瘀證的其他方藥運用也是因人而異，但均是圍繞活血化瘀、行氣止痛的治療原則進行選方用藥。孫永寧等[11]采用加味丹參飲湯劑治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛病人，結果顯示，加味丹參飲可改善病人的臨床癥狀，減少每次發(fā)作持續(xù)時間，降低發(fā)作頻率等。丹參飲中重用丹參，用其活血行氣化瘀之功，為君藥；砂仁與檀香相配伍，辛溫行氣，共助丹參行氣活血以止痛[12]。丹參飲亦為治療氣滯血瘀型冠心病的常用方，同時針對不同的兼癥也可通過加減方藥對癥治療。臨床上還有一些非常用方治療氣滯血瘀型冠心病，如徐毅[13]采用通脈止痛湯治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛，獲得了較好的治療效果；曹培鎮(zhèn)[14]采用柴胡疏肝散加味治療氣滯血瘀型冠心病療效顯著。即使有多方能治療本證，但各方的治療特點均不同，血府逐瘀湯重在治療胸中瘀血引起的氣滯血瘀型冠心??；加味丹參飲治療心痛伴有胃脘痛時更合適；通脈止痛湯針對因心脈阻塞而致疼痛劇烈的氣滯血瘀型冠心病；柴胡疏肝散主治肝氣郁結而致氣滯血瘀型冠心病。因此，治療氣滯血瘀型冠心病不能盲目選方用藥，應明確病機后正確使用方藥。

2 陽虛血瘀型冠心病及方藥論治

在冠心病血瘀證中，陽虛血瘀是冠心病最基本的病機，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦……今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。張仲景認為上焦心陽不足致下焦陰寒之氣上泛，“陽微”為本，“陰弦”為標[15]?？梢婈柼撗鲆孕哪I陽虛血瘀為主，本證臨床以胸痛胸悶、畏寒肢冷、心悸氣短、腰膝酸軟，舌體胖大有齒痕、舌質暗、或紫暗或有瘀斑、舌間紫絡、苔薄白，脈沉細澀等為主要癥狀。故臨床治則以溫通心陽、活血通絡為主，陽復則寒去，則血行痰除，病可愈。

溫陽活血法是臨床上治療陽虛血瘀型冠心病的基本治法，據(jù)古醫(yī)籍記載的溫陽活血方為治療本證之良方[16]，此方由桂枝湯去芍藥加丹參飲、失笑散等化裁而來，包括桂枝、炙甘草、生姜、大棗、附子、丹參、五靈脂、蒲黃等。其中桂枝辛溫入心助陽，炙甘草甘溫可補中益氣，兩藥配伍，辛甘合化共行溫通心陽之功；附子為大熱之品，補火助陽以散寒止痛，既可外達皮毛以除表寒，又可里達下元而溫痼冷，徹里徹外；五靈脂、蒲黃和丹參可活血通絡以化瘀；生姜、大棗升胃陽以制濁陰之氣。諸藥共行溫通心陽、活血化瘀之效[17]。游洋等[18]將62例陽虛血瘀型冠心病病人隨機分為兩組，對照組常規(guī)給予西藥，試驗組在此基礎上加用溫陽活血方加減治療，治療6個月后結果表明，溫陽活血方治療可降低陽虛血瘀型冠心病病人炎癥反應等，減輕臨床癥狀，改善心功能。同時臨床亦用溫腎活血方加減治療陽虛血瘀型冠心病，該方主要由附子、黃芪、川芎、生姜、紅花、丹參、炙甘草等組成，全方共奏溫腎助陽、活血化瘀之效。如張文佳等[19]采用溫腎活血湯治療陽虛血瘀型冠心病慢性心力衰竭，觀察其療效及對病人炎性因子水平的影響，結果顯示，給予溫腎活血方可降低病人炎性因子水平，取得良好的臨床療效。

溫陽活血方與溫腎活血方均是臨床上的常用方，溫陽活血方從溫心陽入手，通過補心火來散寒化瘀止痛，但需注意此方附子用量，切勿過溫而燥傷津液；溫腎活血方主治腎陽虛所致陽虛血瘀證，腎陽為五臟之陽，通過補腎陽來補人體一身之陽達到振奮心陽，從而溫陽化瘀有效治療本證。

3 氣虛血瘀型冠心病及方藥論治

在冠心病血瘀證中，因氣虛無力推動血行而致血瘀于心脈發(fā)為本病，可見氣虛亦是冠心病發(fā)生的關鍵因素，氣虛血瘀型亦是冠心病常見的亞型之一。臨床主要癥狀為胸悶隱痛、心悸氣短、面色淡白無華、舌質暗淡、舌下脈絡青紫怒張、脈沉微或結代[20]。根據(jù)“實則瀉之”“虛則補之”的原則，各醫(yī)家論治多以益氣活血為基本大法。臨床亦應用益氣活血類方藥治療此證型，如益氣活血方、補陽還五湯、芪參益氣滴丸等，均具有改善血液運行、保護血管內皮、減輕炎癥反應、調脂穩(wěn)定斑塊的作用[21]。

冠心病病位雖在心，但與腎臟有著重大聯(lián)系，腎臟是先天之本，能夠生發(fā)陽氣，當人體增長到一定年齡時腎陽會漸漸衰退，而致心氣虛、胸陽不展，致心血瘀阻，發(fā)為腎氣虛型冠心病血瘀證[22]。此時治療需著重補腎益氣、溫陽通脈。在治療時選用益氣活血方加減，此時該方由肉蓯蓉、巴戟天、黃芪、熟地、黨參、丹參、川芎、當歸、厚樸等組成。其中巴戟天與肉蓯蓉補腎助陽；黨參、黃芪益氣；丹參、川芎、當歸養(yǎng)血活血；厚樸行氣。諸藥共行補腎益氣、活血止痛之效。倘若因心氣不足，推動無力，血行緩慢，停留而瘀，辨證為心氣虛型冠心病血瘀證時，臨床上通常采用益氣養(yǎng)心、活血通脈的治療原則，此時益氣活血方由人參、黃芪、丹參、川芎等組成。其中人參用量獨重，大補元氣，黃芪補氣升陽，二者合用補益心氣；丹參活血祛瘀；川芎活血行氣。四藥同用益氣通脈、活血補心[23]。此外國醫(yī)大師鄧鐵濤曾提出補益心氣重在健脾[24]。心脾兩臟聯(lián)系密切，且為母子關系，若子盜母氣或子病及母均可使脾胃失調影響心臟，脾胃又為氣血生化之源，健脾則氣血生化無窮，故臨床亦使用四君子湯為基礎方行健脾益氣的同時補益心氣，其中黨參、白術健脾益氣，助脾運化；茯苓健脾養(yǎng)心；炙甘草益氣，助黨參、白術補中益氣之力。四藥合用共奏健脾益氣之效。

縱觀上述針對氣虛血瘀型冠心病之益氣活血方運用，無不使用丹參、黃芪、川芎三藥，此三藥不論于哪種類型的氣虛血瘀型冠心病中均不可或缺。黃芪補脾肺之氣，脾為氣血生化之源，肺主一身之氣，即心氣虛與腎氣虛均能通過補益脾肺兩臟得以滋養(yǎng)；川芎為血中氣藥，活血行氣，是治療血瘀證之要藥；丹參善行血脈，祛瘀止痛，更是廣泛用于各種血瘀證。益氣活血方在此三藥基礎上根據(jù)不同病因病機與臨床表現(xiàn)加入合適的方藥是本證型的治療大法。臨床上亦多用養(yǎng)心湯等方治療心氣虛型冠心病血瘀證。于曉紅等[25]將100例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證病人隨機分為兩組，對照組予常規(guī)西藥口服，治療組在此基礎上口服養(yǎng)心湯，結果顯示，治療組臨床療效總有效率為80.76%，高于對照組的70.83%。對于心氣虛型冠心病血瘀證，益氣活血方組方簡單，適合于僅由心氣虧虛推動無力而致氣虛血瘀，臨床除主要癥狀無其他不適的病人；養(yǎng)心湯組方中有大量養(yǎng)心安神藥物，治療時若兼有心悸失眠健忘、神思恍惚可優(yōu)先考慮此方?？傊?，圍繞益氣活血止痛的治療原則使用不同配伍的益氣活血方仍是臨床上治療氣虛血瘀型冠心病的首選方藥。

4 痰濁血瘀型冠心病及方藥論治

冠心病血瘀證各亞型中，痰濁血瘀型雖不及氣滯、氣虛血瘀型多見，但在臨床上該證型也不少。明代醫(yī)學經典《癥因脈治》[26]中的“胸痹之因……痰凝血滯”就體現(xiàn)了當時對胸痹的見解。津與血雖不同名，但生化均來自陰精，陰精為病，多由血和津耗損或停滯，血液失于運化成瘀血，津液代謝失常成痰濁?！鹅`樞·百病始生》曰：“濕氣不行，凝血蘊里不散……而積皆成”。痰濁留滯心脈，壅塞不通，血行瘀滯成瘀，痰瘀互交，終致胸痛[27]。臨床上痰濁血瘀型冠心病主要癥狀為胸悶胸痛、肢體沉重、形體肥胖、咯吐痰涎、舌質紫暗、舌苔厚膩、脈滑澀。痰濁為本型最先出現(xiàn)的病理產物，痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯，血停而瘀。故本型治療原則通常以化痰祛瘀、活血通絡為主。

對于痰濁血瘀型冠心病，臨床上最常用的中藥為法半夏、丹參、瓜蔞、川芎、薤白、甘草、茯苓等[28]，采用瓜蔞薤白半夏湯配伍活血化瘀類方藥來治療，達到化痰泄?jié)峄钛ńj之效，亦為臨床上首選治療痰濁血瘀型冠心病的方藥。除此之外，通脈降濁湯也是治療本證的常用方，此方經大柴胡湯加減化裁而來，主要由柴胡、黃芩、枳實、大黃、半夏、白芍、丹參、茯苓、陳皮、甘草組成，方中大黃、枳實清熱化痰散瘀；柴胡、黃芩通調氣機；半夏、陳皮化痰祛濕；白芍調氣和血；丹參活血化瘀；茯苓健脾，與陳皮共杜生痰之源；甘草調和諸藥。全方共奏化痰祛瘀、活血通絡之功。王楠[29]采用通脈降濁湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛痰濁血瘀證病人，研究表明通脈降濁湯可減輕心絞痛臨床癥狀、降低血脂、提高生活質量。臨床上需靈活運用上述兩方，痰濁血瘀型冠心病還可出現(xiàn)痰濁積久化熱而致熱痰郁滯之變，而通脈降濁湯是經大柴胡湯化裁而來，具有內瀉熱結之功效；瓜蔞薤白半夏湯則主治痰盛瘀阻伴氣郁之證，能行氣解郁而祛痰散結，再合活血通絡藥物共奏行氣化痰活血之功。

5 寒凝血瘀型冠心病及方藥論治

寒凝血瘀型冠心病臨床上并不多見，多因接觸寒冷刺激而誘發(fā)，寒邪內侵致血液運行不暢，寒邪凝滯致脈絡收引，則胸陽不振、心脈痹阻成瘀。主要臨床表現(xiàn)為胸部刺痛或絞痛，痛引肩背或臂內側，胸悶不舒，心悸，唇舌紫暗，脈緊或澀等證候[30]。治療原則多以通陽散寒、活血化瘀為主。

宋朝名著《太平惠民和劑局方》中的麝香保心丸為治療寒凝血瘀型冠心病的首選妙方[31]。該方由蘇合香丸化裁而來，包括麝香、蘇合香、冰片、人參、肉桂、蟾酥、人工牛黃等藥物，其中麝香、蘇合香、冰片與蟾酥芳香溫通、活血化瘀、理氣散結；人參益氣固本；肉桂補陽通脈；牛黃息風定驚、清心開竅；人參與肉桂配伍更使氣血化生有源，血液運行有力。全方共奏振奮胸陽、活血化瘀之效。此外亦有醫(yī)家亦考慮用枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯配合治療此證，此兩方均可辛溫散寒、助陽通脈，前方重通陽行氣，后方重在散寒止痛，同用更能宣通心陽、散寒化瘀。

冠心病血瘀證各亞型中疼痛最甚者屬寒凝血瘀型，寒性凝滯或瘀血停滯均可致疼痛，冠心病血瘀證病人感受寒邪時常疼痛劇烈，此刻最能有效減緩疼痛之法即是口服麝香保心丸芳香溫通、益氣強心來振奮胸陽以止痛，倘若癥狀更重，或伴面色蒼白、冷汗自出，此時當選枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯來辛溫散寒、宣通心陽。兩組方藥治療病情側重不同，且麝香保心丸便于攜帶，方便服用，若病情較輕、較緩，多選用丸劑來提供持久藥效；枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯為湯劑，服用后吸收快，藥效迅速且能隨證加減，可切合個體病癥的特殊性，起病急且病情復雜者選擇此湯。

6 小 結

臨床上對于冠心病血瘀證亞型，基本分類為氣滯血瘀型、陽虛血瘀型、氣虛血瘀型、痰濁血瘀型、寒凝血瘀型，通過對胸痛位置固定、舌色紫暗、舌體瘀斑瘀點、脈澀等癥狀表現(xiàn)，可以作為冠心病血瘀證的主要診斷指標；再對其他主癥或兼癥的癥狀辨證后可確定亞型類型，最后確定治法方藥。在5種亞型的選方用藥上還需辨清病因病機、靈活運用方藥，雖都為血瘀證，治療中均需活血化瘀大法，但病因不同，形成血瘀證的病機就各異，用藥就存在差異。此外氣滯可致痰凝，痰濁瘀阻亦可致氣滯，氣滯痰凝還可同時存在，此時治療時可將此兩亞型內的方藥配合使用達到最大療效；或陽虛證中同時可見氣虛證，兩者癥狀最大區(qū)別為寒象明顯與否，治療陽虛血瘀型冠心病時也可在氣虛血瘀型冠心病的用藥基礎上配合溫陽之品來加以治療。同時除了服用中醫(yī)方藥治療冠心病血瘀證，臨床上還有其他一些治療手段，如穴位敷貼、針灸等，這些療法配合口服方藥湯劑治療本病療效更優(yōu)。目前，應當充分發(fā)揮中醫(yī)方藥對冠心病血瘀證不同亞型的病癥治療優(yōu)勢，為現(xiàn)代醫(yī)學治療冠心病血瘀證提供參考。