劉艷杰，高宇平

冠狀動(dòng)脈無復(fù)流是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(primary percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后一種較為常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為PCI時(shí)心外膜大冠狀動(dòng)脈血管已解除狹窄，但遠(yuǎn)端前向血流完全喪失[心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)為0～1級(jí)，無復(fù)流]或血流速度顯著減慢(TIMI血流分級(jí)為 2級(jí)，慢血流)。最近一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)這一現(xiàn)象發(fā)生率高，占5%～25%，且危害性大，可引起梗死心肌修復(fù)不良、左心室心肌重構(gòu)、心力衰竭和心源性死亡。因此，減少無復(fù)流的發(fā)生對(duì)病人獲得良好預(yù)后至關(guān)重要，而且預(yù)防遠(yuǎn)大于治療[1]。盡管大量研究證實(shí)，無復(fù)流與病人臨床情況、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)以及介入操作等方面均有關(guān)，但由于缺乏完善的評(píng)價(jià)體系對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行整合，無復(fù)流的預(yù)測(cè)尚不能有效應(yīng)用于臨床。因此，亟須尋找一種可靠而有效的預(yù)測(cè)方法對(duì)高危病人進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早治療。SYNTAX評(píng)分是一種用于完整的冠狀動(dòng)脈樹的血管造影工具，起初用于反映冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)SYNTAX評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈無復(fù)流有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)就SYNTAX評(píng)分與冠狀動(dòng)脈無復(fù)流的相關(guān)性研究進(jìn)展綜述如下。

1 無復(fù)流的危險(xiǎn)因素

目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)所報(bào)道的危險(xiǎn)因素主要分為以下幾種類型。

1.1 病人一般臨床特征 除女性[2]、高齡[3-6]、糖尿病[7-8]等因素外，研究證實(shí)，缺血時(shí)間長(zhǎng)是無復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這不僅與缺血-再灌注損傷有關(guān)，而且這類病人血栓負(fù)荷亦明顯增加[7-10]。

1.2 血液指標(biāo) 無回流現(xiàn)象與炎癥反應(yīng)明確相關(guān)，人們最早注意到白細(xì)胞升高是無復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。但由于白細(xì)胞計(jì)數(shù)受種族、地域等多種因素影響，尋找一種更穩(wěn)定的炎癥指標(biāo)成為新的研究方向。近年來研究發(fā)現(xiàn)，高水平的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之比(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞之比(PLR)、平均血小板體積、血小板-淋巴細(xì)胞比率[2，12]、入院時(shí)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)[13]可以作為炎癥反應(yīng)的反應(yīng)性和適應(yīng)性成分的聯(lián)合替代標(biāo)志物，是全身炎癥的標(biāo)志物[14-17]。一些研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)(如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原)與無復(fù)流有明顯相關(guān)性[18-21]。Quisi等[22]研究則發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子(RF)是無復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，類風(fēng)濕因子可能通過免疫復(fù)合物的形成，引起內(nèi)皮損傷和微血管功能障礙，直接介導(dǎo)無復(fù)流。Patel等[23]的研究顯示，紅細(xì)胞分布寬度(RDW)升高可引起無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與紅細(xì)胞變形能力降低損害通過微循環(huán)的氧供顯著相關(guān)。有研究提示，白細(xì)胞介素(IL)-1家族成員的致瘤性2(sST2)升高是無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，由于高sST2可能在急性期引起炎癥和自由基產(chǎn)生[24]。除了對(duì)血常規(guī)及炎癥指標(biāo)的觀察，還有部分研究對(duì)腎功能與無復(fù)流的關(guān)系進(jìn)行分析。無論是肌酐還是胱抑素C升高的病人，無復(fù)流的發(fā)生率均明顯升高[25-26]。此外，應(yīng)激性高血糖已被證明與無復(fù)流現(xiàn)象有關(guān)[27]。

1.3 冠狀動(dòng)脈病變特征 大量研究表明，高血栓負(fù)荷是無復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2，5，10，24，28]。此外，術(shù)前TIMI血流0級(jí)(完全閉塞)、梗死血管長(zhǎng)(大于20 mm)均可預(yù)測(cè)無回流的發(fā)生[29]。Rajesh等[7]報(bào)道，急性前壁心肌梗死病人左主干或左前降支受累與無復(fù)流獨(dú)立相關(guān)。但Kubisz等[8]的研究則否認(rèn)了這一結(jié)果，該研究認(rèn)為靶病變長(zhǎng)度增加、血栓等級(jí)升高和SYNTAX評(píng)分升高是無復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 心電圖表現(xiàn) 術(shù)前有Q波的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多[8]，再灌注后ST回落百分比越低[29-30]，無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的可能性越大。另外，有學(xué)者認(rèn)為Ⅱ?qū)?lián)術(shù)前R波峰時(shí)間長(zhǎng)、出現(xiàn)QRS碎裂波都是發(fā)生無復(fù)流的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且無復(fù)流的預(yù)測(cè)能力在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面不低于ST段回落率[25，31]。

2 SYNTAX評(píng)分的來源與演變

2007年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究——“SYNTAX研究”將冠狀動(dòng)脈樹分為16 段，根據(jù)冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)分型、病變部位、狹窄程度及病變特征，對(duì)直徑≥1.5 mm 的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)分，該研究發(fā)現(xiàn)SYNTAX評(píng)分對(duì)治療左主干病變和(或)三支病變時(shí)應(yīng)該行PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)決策有重要價(jià)值。隨后多項(xiàng)研究證明，這一評(píng)分系統(tǒng)在輔助血運(yùn)重建并預(yù)測(cè)死亡率和發(fā)病率方面有顯著效果。此后不久，Valgimigli等[32]研究認(rèn)為SYNTAX評(píng)分還可以作為初次PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象或1年全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，Madhavan等[33]也得出了相同的結(jié)論。

研究人員在臨床實(shí)踐中逐漸發(fā)現(xiàn)，具有不同臨床因素的病人對(duì)同一手術(shù)的預(yù)后存在較大差異。因此，F(xiàn)arooq等[34]在解剖因素基礎(chǔ)上增加了臨床因素，進(jìn)而產(chǎn)生了SYNTAX-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)，自此SYNTAX評(píng)分包含兩種類型，即SYNTAX-Ⅰ及SYNTAX-Ⅱ。SYNTAX-Ⅱ包括兩項(xiàng)解剖因素(解剖SYNTAX積分和左主干病變)和6項(xiàng)臨床因素(年齡、性別、肌酐清除率、左心室射血分?jǐn)?shù)、慢性阻塞性肺動(dòng)脈疾病和外周血管疾病)，有研究證實(shí)，SYNTAX-Ⅱ比SYNTAX-Ⅰ對(duì)長(zhǎng)期死亡率的預(yù)測(cè)性更高[35]。Magro等[36]揭示SYNTAX-Ⅱ評(píng)分是STEMI病人心肌無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。其他研究也有類似的發(fā)現(xiàn)[4-5，10]。Yesin等[37]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于預(yù)測(cè)PCI術(shù)后的無復(fù)流現(xiàn)象，SYNTAX-Ⅱ可能比SYNTAX-Ⅰ更有效。此外，越來越多研究結(jié)果顯示SYNTAX-Ⅱ的預(yù)后意義仍然在不斷擴(kuò)大，有研究認(rèn)為SYNTAX-Ⅱ還可用于預(yù)測(cè)瓣膜性心臟病病人的預(yù)后[38]。

3 SYNTAX評(píng)分對(duì)無復(fù)流的預(yù)測(cè)作用

3.1 SYNTAX-Ⅱ評(píng)分與無復(fù)流的臨床危險(xiǎn)因素 SYNTAX-Ⅱ評(píng)分中所包括的部分臨床因素，如性別、年齡、肌酐清除率已證實(shí)與無復(fù)流發(fā)生相關(guān)，這可以部分解釋SYNTAX-Ⅱ?qū)o復(fù)流的預(yù)測(cè)作用[2-6，25-26]。大量研究證實(shí)，2型糖尿病病人冠狀動(dòng)脈病變較血糖正常病人更嚴(yán)重、更復(fù)雜，因此，SYNTAX評(píng)分得分更高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，梗死血管所支配微循環(huán)損害越重，血栓形成率更高，SYNTAX評(píng)分越高。總之，SYNTAX評(píng)分很大程度上可以直接反映無復(fù)流的高危臨床因素。

3.2 SYNTAX評(píng)分與冠狀動(dòng)脈解剖因素 對(duì)于SYNTAX評(píng)分與高血栓負(fù)荷的關(guān)系，認(rèn)為增加的SYNTAX評(píng)分與較高的內(nèi)皮功能障礙相關(guān)，內(nèi)皮功能障礙可能導(dǎo)致一氧化氮(NO)分泌減少，并導(dǎo)致更高的血栓負(fù)擔(dān)，SYNTAX評(píng)分是血栓負(fù)擔(dān)最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，較高的SYNTAX評(píng)分提示較高的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)和全身性炎癥增加，導(dǎo)致STEMI病人的血栓負(fù)擔(dān)增加?？傊装Y反應(yīng)的增加和內(nèi)皮功能障礙都可能證明SYNTAX評(píng)分與血栓負(fù)荷之間的聯(lián)系是合理的。此外，SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)中包括的左主干病變、多支血管病變、閉塞病變等因素，都占有較高的權(quán)重，這類病變的出現(xiàn)直接影響最終評(píng)分。

3.3 SYNTAX與心電圖表現(xiàn) 研究結(jié)果顯示，SYNTAX評(píng)分與破碎QRS波的出現(xiàn)呈正相關(guān)。目前認(rèn)為破碎QRS的形成機(jī)制可能是由于心肌梗死后壞死區(qū)形成纖維瘢痕，心電除極方向和傳導(dǎo)時(shí)長(zhǎng)隨之發(fā)生異常改變。SYNTAX評(píng)分較高的病人冠狀動(dòng)脈病變普遍較重，心肌梗死后心肌負(fù)性重構(gòu)嚴(yán)重，心電除極發(fā)生病理性改變的可能性大[39]。但是，對(duì)于SYNTAX評(píng)分與ST段回落率、出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)及R波峰時(shí)間等心電指標(biāo)的關(guān)系尚不明確。從理論上講，ST段的回落不僅反映心外膜血流恢復(fù)，而且可以反映微循環(huán)灌注情況；出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多說明心肌梗死范圍越大；R波峰時(shí)間越長(zhǎng)，提示心室電傳導(dǎo)受到干擾，表明心肌梗死程度較重，梗死部位較深。這些指標(biāo)均反映了心肌梗死病人心肌受損情況。但是，SYNTAX評(píng)分對(duì)心肌梗死后電活動(dòng)變化的觀察指標(biāo)較少。

4 SYNTAX評(píng)分的應(yīng)用價(jià)值

對(duì)于心肌梗死病人，時(shí)間就是生命，而血液學(xué)檢查的時(shí)間窗明顯滯后，依賴血液學(xué)檢查結(jié)果對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并不可行，應(yīng)該以臨床因素和冠狀動(dòng)脈情況及心電圖變化為主要觀察指標(biāo)。上述研究進(jìn)展表明，無復(fù)流的高危因素與高SYNTAX評(píng)分的臨床及病變解剖因素有高度的關(guān)聯(lián)性，而且這一評(píng)分包括多種高危因素，是一個(gè)現(xiàn)有的系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。因此，有理由認(rèn)為，SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)可作為冠狀動(dòng)脈無復(fù)流有效的預(yù)測(cè)因素。同時(shí)，由于目前SYNTAX評(píng)分尚缺乏關(guān)于心電活動(dòng)的病變觀察指標(biāo)，加之心電圖檢查的即時(shí)性及普及性，在實(shí)踐中是否需要在SYNTAX-Ⅱ評(píng)分中加入心電圖相關(guān)指標(biāo)，加入心電圖指標(biāo)是否可能對(duì)無復(fù)流有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，這都需要進(jìn)一步的臨床研究去考量，以及選擇哪些心電圖指標(biāo)，仍需要大量研究去探討。

5 結(jié) 語

綜上所述，盡管不少研究證實(shí)SYNTAX評(píng)分與冠狀動(dòng)脈無復(fù)流關(guān)系密切，但該領(lǐng)域的研究目前仍處于初始階段。前期研究建立了SYNTAX評(píng)分與冠狀動(dòng)脈無復(fù)流之間的聯(lián)系，從而發(fā)現(xiàn)SYNTAX評(píng)分在冠狀動(dòng)脈無復(fù)流預(yù)測(cè)中扮演著重要角色。但還需要更大樣本、更多角度的研究檢驗(yàn)SYNTAX評(píng)分與冠狀動(dòng)脈無復(fù)流的關(guān)系，闡明其作用機(jī)制，提出積極有效的防治方案，為治療冠狀動(dòng)脈無復(fù)流提供新的方法。