章勤治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗

郭小詩 陳菁雙 章 勤 徐新亞

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3 次及以上的自然流產(chǎn)[1]，其常見發(fā)生原因包括解剖異常、病原微生物感染、內(nèi)分泌代謝異常、自身免疫性疾病等多種因素，但目前仍有高達50%以上的RSA 無法明確其致病原因[2]，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。對于明確病因的RSA，臨床可通過手術(shù)、藥物等手段治療，診療方案較成熟，臨床效果尚佳，但目前尚未提出URSA 的規(guī)范診治方案，治療手段相對局限，臨床效果欠理想，是目前生殖醫(yī)學(xué)中亟待解決的難題[3-4]。URSA 屬中醫(yī)“滑胎”，亦稱“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”等范疇，中醫(yī)藥治療不孕癥有數(shù)千年的歷史，具有獨特優(yōu)勢。章勤教授系浙江省名中醫(yī)，全國第二批名老中醫(yī)何少山的學(xué)術(shù)繼承人，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科臨床工作30 余年，臨床經(jīng)驗豐富，對于治療URSA 有獨到見解。筆者有幸跟隨章勤教授臨證，茲總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

滑胎其病名首見于《諸病源候論》，提出“其母有疾以動胎”及“胎有不牢難以固母”，說明母體因素若稟賦不足，脾腎虧損，再因?qū)以袑覊欀聸_任損傷，胎元不固，或因胎元不健，不能成實，其后再孕也應(yīng)期而墮，或繼發(fā)不孕。至明代張介賓所著《景岳全書·婦人規(guī)》對此病提出了較為全面的論述：“凡妊娠之數(shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然?！辈⑻岢觥跋麓沃畨櫍厝缙趶?fù)然”的臨床特點和“預(yù)培其損”的治療法則[5]，對現(xiàn)代中醫(yī)治療RSA 仍具指導(dǎo)意義。

章老師認為，滑胎之為病，病機之要在于脾腎兩虛，先天之本與后天之本俱損，元陽不溫，倉廩不養(yǎng)，加之婦人性情素郁，胎愈墮而氣愈結(jié)，則胎元難固。該病見于臨床常本虛而標實，易兼夾濕、熱、瘀諸證，故補腎培脾之時，亦當佐以清熱、利濕、化瘀之法。

2 審證求因，重肝脾腎

2.1 腎主藏精系胞胎 《素問·奇病論篇》云：“胞絡(luò)者，系于腎?！碧ピ还屉m病因多端，然腎主藏精、司沖任、系胞胎，諸因不可離于腎虛。何氏婦科治療妊娠病素重沖任二脈，沖為血海，任主胞胎，腎氣虛弱則沖任不固，胎失所系，導(dǎo)致屢孕屢墮[6]。章老師常言，凡治婦人之病，或調(diào)經(jīng)助孕，或固沖安胎，萬變不離補腎之宗，充盈的腎精乃經(jīng)帶胎產(chǎn)如常運行的物質(zhì)基礎(chǔ)，論治滑胎病亦當如是。

2.2 脾主運化養(yǎng)胞胎 所謂“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，脾為后天之本，倉廩之官，化谷食為谷精，布散精微而榮養(yǎng)胞胎。又因五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝，脾氣健旺，氣生有源，則足以統(tǒng)血而固胞胎，故《傅青主女科》有言：“脾健則血旺而蔭胎。[7]”若母體脾氣虛衰，或嘔惡不食，必致氣血生化無源，氣虛則胎失所載，血虛則胎失所養(yǎng)，亦可影響胎兒的生長發(fā)育。

2.3 肝主疏泄護胞胎 婦人稟質(zhì)素來多思多郁，臨床所見滑胎者，孕育之路屢經(jīng)坎坷，焦慮抑郁之情或形于外，或抑于內(nèi)，皆傷于肝氣。又因肝為血海，女子月事之有期、胎元之濡養(yǎng)，均有賴其疏泄藏血之功。若婦人肝氣郁結(jié)，疏泄失暢，氣血成癥，則難以納胎成孕；孕后憂心忡忡，氣血不調(diào)，胎失榮養(yǎng)，則易復(fù)墮。故章老師臨床常佐以疏肝理氣藥物，且善于疏導(dǎo)患者保持豁達樂觀心態(tài)，助其減輕心理負擔(dān)。

3 衷中參西，兩期分治

3.1 孕前防治——扶正祛病，預(yù)培其損 《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“凡治墮胎者必當察此養(yǎng)胎之源而預(yù)培其損，保胎之法，無出于此。[5]”章老師贊同此說，認為對URSA 的治療應(yīng)著重孕前調(diào)理?；颊哂捎趯以袑覊櫍⒛I俱虛，系胎無力，或濕熱內(nèi)蘊，擾動沖任，或瘀血內(nèi)阻，胞脈失養(yǎng)。故應(yīng)根據(jù)患者病情不同在孕前分別治以補腎培脾、清利濕熱、活血祛瘀之法，使脾腎強健，沖任氣血通暢旺盛，血海充盈，從而為胞宮受孕打好物質(zhì)基礎(chǔ)[7]。

章老師治療URSA 孕前期以滋腎健脾，補益氣血，調(diào)固沖任為綱，常用何氏育麟方化裁論治，此方由生黃芪、黨參、當歸、川芎、熟地黃、香附、郁金、仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、焦白術(shù)、淮山藥、枸杞子、覆盆子、雞血藤諸味而成。同時，章老師結(jié)合胞宮之藏泄，循期而調(diào)周，經(jīng)前期多添黃芪、山茱萸、桑寄生、杜仲等助陽之品以助黃體功能，并佐以滋陰之味；經(jīng)行期以桃紅四物湯為底方，酌加丹參、益母草、月季花等活血調(diào)經(jīng)之藥，因勢利導(dǎo)，除舊生新；經(jīng)后期以“七分陰，三分陽”為用，在補腎陽藥中加用山茱萸、黃精、桑葚等滋補腎陰之品，動靜相合，起“少火生氣”之意，啟動卵泡與內(nèi)膜滋長，卵泡發(fā)育不良者加用紫石英、葫蘆巴、石楠葉以達化氣之效；經(jīng)間期加荊芥、路路通、雞血藤等氣血流動之品，促進卵泡排出，并輔以柏子仁、蓮子心寧心安神。

3.2 孕后防復(fù)——補腎培脾，顧護胎元 孕后當以安胎驅(qū)邪，固護母胎為要，何氏婦科認為安胎之法最宜清淡潤和，補宜平補，宜清不宜瀉，宜涼不宜熱[7]。此期章老師常以何氏安胎飲補腎固沖，益氣安胎，方用黨參、炒白術(shù)、黃芩、苧麻根、杭白芍、菟絲子、杜仲、阿膠珠、桑寄生、淮山藥、旱蓮草、炙甘草諸藥。全方益腎健脾，益氣而不助火消陰，養(yǎng)血而不礙胃戀濕，平補陰陽，用之得心應(yīng)手。

章老師治療孕期URSA 患者重視結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)調(diào)節(jié)機體免疫功能。脾腎兩虧者，當不吝黨參、黃芪重而用之。黨參為養(yǎng)血生津，大補元氣之品，研究表明其具有調(diào)節(jié)免疫平衡作用，因良好的保肝活性可減少藥物性肝損的發(fā)生，同時能夠促進腸道蠕動，提高消化能力，改善患者孕期胃口不佳[8]。而黃芪為補氣之長，可通過提高巨噬細胞吞噬指數(shù)、升高免疫低下小鼠血清IgG 含量、調(diào)節(jié)外周血免疫細胞比例等方式改善免疫功能[9]。此外，方中黃芩、白術(shù)、菟絲子、當歸、白芍等藥物對機體免疫功能均具有一定的調(diào)節(jié)作用[10-13]。若患者兼見陰道出血，加用旱蓮草、仙鶴草、生地黃涼血止血，出血量多日久者以大黃炭、銀花炭、臭椿皮、煅龍骨、煅牡蠣清熱化瘀，收斂固澀，出血色淡而淋漓不盡者，重用黃芪、太子參、黨參益氣固脫，甚者可用高麗參隔水蒸服以升提止血；宮腔積液者，止血基礎(chǔ)上予以三七-白芨藥對活血化瘀，收斂止血；血小板聚集功能偏低，子宮動脈血流阻力升高者，酌加當歸、丹參、丹皮、赤芍等養(yǎng)血活血之品改善血供，必要時加三七粉。

4 驗案舉隅

楊某，27 歲，2018 年10 月12 日初診，主訴：生化妊娠2 次。2018 年2 月、9 月生化妊娠史2 次。平素月經(jīng)周期規(guī)律，28～30 天一行，6 天凈，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2018 年10 月3 日，量色同前。經(jīng)檢查，患者生殖激素水平正常，輸卵管造影下顯示雙側(cè)輸卵管基本通暢，無生殖道感染和畸形，染色體核型正常，甲狀腺功能正常，自身免疫性疾病及同種免疫因素排查均未見異常。既往體質(zhì)一般，2018 年5 月曾因子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡息肉摘除術(shù)，否認其他外科手術(shù)史，否認肝炎、結(jié)核病史。因不良妊娠史2 次來我院調(diào)理，刻下偶感腰酸，舌紅苔薄，脈細。西醫(yī)診斷：URSA。中醫(yī)診斷：數(shù)墮胎，腎虛證。治擬補腎養(yǎng)血調(diào)沖。擬方：當歸15g，炒白芍、仙靈脾各10g，肉蓯蓉15g，菟絲子12g，制香附10g，郁金6g，澤蘭9g，陳皮5g，桑寄生30g，續(xù)斷9g，鹿角霜10g，覆盆子15g。

循周調(diào)理3 個月，2019 月1 月12 日復(fù)查抗磷脂抗體綜合征（APS）三項、抗核抗體譜、凝血功能、血同型半胱氨酸等均未見明顯異常，當月行卵泡監(jiān)測，鼓勵試孕。末次月經(jīng)2019 年2 月2 日，于2019 年3 月1 日自測尿妊娠試驗陽性，遂至我院查血HCG 525IU/L，自訴偶感腰酸有下墜感，胃納差，夜寐安，便溏稀，舌淡紅苔薄白，脈細尺弱。中醫(yī)診斷：數(shù)墮胎，脾腎兩虛證。治以補腎固沖安胎。擬方：黨參、炒白術(shù)各15g，黃芩9g，菟絲子12g，桑寄生30g，續(xù)斷、阿膠珠、當歸各9g，生白芍10g，覆盆子12g，杜仲15g，砂仁（后下）3g。2019 年3 月11 日于我院查血HCG 18871IU/L，E2 637pg/mL，P 14.1ng/mL，自訴陰道少量出血，色紅，偶感腰酸，患者因有URSA 病史，故保胎心切，收住入院。治以補腎健脾，止血安胎。擬方：黨參、黃芪、桑寄生各30g，續(xù)斷9g，菟絲子12g，阿膠珠9g，炒白術(shù)15g，覆盆子12g，生白芍15g，當歸炭9g，杜仲、藕節(jié)、生牡蠣、生龍骨各15g。2019 年3月18 日患者自訴住院后精神焦慮緊張，夜寐不安，陰道少量出血較淺，褐色，腰酸稍減，前方加夜交藤10g，白芨粉3g。2019 年4 月1 日：服藥5 天陰道出血減少，色淡，無明顯腰酸腹痛，寐納可，病情穩(wěn)定出院，繼續(xù)以中藥健脾補腎，固沖安胎治療。擬方：黨參30g，黃芩9g，炒白術(shù)10g，桑寄生15g，苧麻根、菟絲子各20g，阿膠珠9g，杜仲、當歸各10g，川芎9g，太子參、山藥各15g，生白芍20g，枸杞子15g，炙甘草5g?；颊哐岚Y狀明顯好轉(zhuǎn)，陰道無出血，胚胎發(fā)育良好，已于2019 年11 月10 日順產(chǎn)1 子。

按：URSA 應(yīng)該盡早全面篩查流產(chǎn)原因后及時干預(yù)治療。該病病機以腎虛為主，兼以氣血虛弱。腰為腎之府，腎為沖任之本，腎虛則沖任失固，腎氣虧損，外府失養(yǎng)則腰酸；沖任不足，無力系胞，故見陰道出血；脾為氣血生化之源，脾氣虛弱，化源不足，氣血俱虛；先天與后天俱虛，沖任不固，不能養(yǎng)胎載胎而導(dǎo)致滑胎。方中以壽胎丸基本方加減，菟絲子、杜仲、桑寄生、肉蓯蓉補腎益精，固攝沖任；黨參補脾益肺，黃芪補氣固表。患者妊娠后因精神緊張難以入睡及陰道出血，肝主疏泄，氣機不舒，血行受阻，瘀留胞宮，故治療時，以補腎益氣，健脾養(yǎng)血為主，證見漏下之際，酌加當歸炭、藕節(jié)、白芨粉涼血化瘀收斂之品，生牡蠣、生龍骨、夜交藤養(yǎng)心安神。連服3 周藥后，病情穩(wěn)定，續(xù)以黃芩、苧麻根清熱安胎，炒白術(shù)、山藥、桑寄生、枸杞子中藥健脾補腎，固沖安胎。孕前3 個月即開始調(diào)理，以補腎調(diào)沖、健脾養(yǎng)心、疏肝理氣作為辨證用藥特色，包括強調(diào)孕前及孕后調(diào)理，預(yù)培其損，積極調(diào)整母體狀態(tài)，即所謂“滑胎重孕前，根深方葉茂”，提倡從備孕到孕期的心理干預(yù)，沖任氣血充盛和調(diào)，血海按期滿盈，胞宮定時藏瀉，使先天之精腎氣充盛，后天之本脾氣充實，提高胚胎質(zhì)量。婦女月經(jīng)體現(xiàn)氣血調(diào)暢，陰陽平衡，為妊娠打下堅實基礎(chǔ)，孕后以固腎安胎，調(diào)理脾腎氣血以固本，放松心情，靜心養(yǎng)胎。治療時主張“能中不西、衷中參西”，與時俱進，不斷完善安胎理論，擴展用藥方案，故能屢治屢效。備孕前進行病因篩查如遺傳、內(nèi)分泌異常、感染、子宮異常、免疫失調(diào)等，助于診療，達到培損目的。