黃靜怡 黃希 陳瓊 葉苗

摘要：本文通過對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的流行病學、研究對象、喂養(yǎng)方案、護理等方面進行綜述，從而對未來的研究方向提出建議，旨在為臨床早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的護理提供參考依據(jù)。

關鍵詞：早產(chǎn)兒;喂養(yǎng)不耐受;極低出生體重兒

根據(jù)2012年WHO的《早產(chǎn)兒全球報告》[1]，全世界每年有超過1500萬早產(chǎn)兒出生，占所有新生兒的10%，且數(shù)量還在持續(xù)上升。圍產(chǎn)醫(yī)學、新生兒急救學和護理技術的進步使這部分人群的存活率逐年增加，但由于其特殊的解剖生理特點以及嚴重發(fā)育不成熟的各器官系統(tǒng)，導致早產(chǎn)兒出生后面臨著各種嚴重的并發(fā)癥，為新生兒死亡的第一大原因，其死亡風險為足月兒的3倍[1]。在諸多并發(fā)癥中，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance， FI）的發(fā)生率居高不下[2]，不僅嚴重影響早產(chǎn)兒基礎疾病的恢復，甚至影響其遠期的生長發(fā)育。近年來，國內(nèi)外對于早產(chǎn)兒FI的關注逐漸增多，本文就FI的流行病學、研究對象、喂養(yǎng)方案、護理等方面進行綜述，以期為臨床早期識別及護理提供參考依據(jù)。

1 FI的流行病學

關于FI的發(fā)生率，國內(nèi)外報道不盡相同。2000年～2003年，國內(nèi)學者報道了早產(chǎn)兒FI的發(fā)生率為22.1%～55%，其中ELBW高達71%[3];同時，國外學者在2002年～2004年報道早產(chǎn)兒發(fā)生FI的風險為25%左右[4]。2011年，國內(nèi)學者指出，胎齡<32W的早產(chǎn)兒FI的發(fā)生率約為67.6%，胎齡32w～34w者約為48.8%，胎齡34w～37w者FI發(fā)生率約為27.0%[5]。2015年，曹雪宏對30w～32w早產(chǎn)兒的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I的發(fā)生風險為11.76%～51.51%[6];2016年，邊靜等報道了VLBW的FI發(fā)生率為52.6%[7];2018年，黃希等報道了FI的發(fā)生率中VLBW為48.57%，ELBW為88.89%[8]。由此可以看出，F(xiàn)I的發(fā)生率在國內(nèi)外有著很大的差別，究其原因，可能與研究對象不同及診斷標準不統(tǒng)一有關。

2 FI的研究現(xiàn)狀

國內(nèi)外學者對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的研究由來已久，但縱觀全局，F(xiàn)I的研究對象主要集中在VLBW，研究熱點主要集中在影響因素、發(fā)生原因、高危因素、治療及護理等方面，研究方法主要為回顧性病例研究。

2.1 FI的研究對象

ELBW大多是指出生胎齡<28周或/和出生體重<1000g的早產(chǎn)兒，這類患兒的全身各系統(tǒng)及器官發(fā)育都極不成熟，出生后即面臨著各種嚴重的并發(fā)癥和感染風險，致殘率和死亡率都極高，過去常被稱為流產(chǎn)兒。在當今醫(yī)學背景下，我國仍有部分地區(qū)及基層醫(yī)院缺乏救治此類患兒的醫(yī)療技術及條件，常認為其不能存活，而且我國目前尚未正式將胎齡<28周患兒的死亡納入新生兒死亡統(tǒng)計[9]。因此，臨床上關于FI的研究大多針對的是VLBW，而對于ELBW的研究則相對較少。

2.2 喂養(yǎng)方案

2.2.1 開奶時間

因不能耐受大容量的腸道喂養(yǎng)，許多早產(chǎn)兒都需要靜脈營養(yǎng)支持，但因長時間禁食或鼻飼喂養(yǎng)，對消化系統(tǒng)的局部刺激減少，進而導致胃腸道廢用性萎縮、吸吮-吞咽功能減弱或消失，非常不利于早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟[10]。國內(nèi)一項Meta分析顯示[11]，開奶延遲（>3 d）是早產(chǎn)兒發(fā)生FI的一個獨立的危險因素。Tyson研究表明[12]，早期開奶能改善早產(chǎn)兒胃腸道的耐受性，增加胃腸道動力，促進各種胃腸激素的分泌。早期腸道微量喂養(yǎng)可縮短達到全腸道喂養(yǎng)的時間、促使血清中的胃泌素水平增加、進一步促進小腸功能成熟、降低FI發(fā)生率，且并不增加NEC的發(fā)生率[13]。因此，對于出生體重≥1000g、病情相對穩(wěn)定者可于生后12h開奶;而出生體重<1000g、有嚴重窒息史、臍動脈置管者可適當延遲至24 ～ 48h開奶[14]。

2.2.2 ?奶方

母乳是新生兒尤其是早產(chǎn)兒最理想的食物奶源。胡曉艷研究證實[15]，早期進行母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，其FI的發(fā)生率明顯低于配方奶喂養(yǎng)組（P<0.05）。與此同時，使用水解蛋白配方奶喂養(yǎng)也能促進早產(chǎn)兒胃排空，改善其喂養(yǎng)耐受性[16]。在胎齡≤33周的早產(chǎn)兒中使用深度水解蛋白配方奶，可降低其食管的酸暴露，從而減少FI和胃食管反流的發(fā)生[17]。因此，低出生體重兒早期使用親母母乳喂養(yǎng)仍然是第一優(yōu)選，其次可選用經(jīng)巴氏消毒的捐贈母乳;當喂養(yǎng)量達100ml/（kg﹒d）時可添加母乳強化劑至半量強化，逐漸增加HMF至全量強化。

2.2.3 ?加奶速度

Morgan等通過實驗對照得出，緩慢加奶組（15～20 ml/（kg﹒d））與快速加奶組（30～50 ml/（kg﹒d））相比較，在NEC的發(fā)生率和病死率方面，差異并無統(tǒng)計學意義[18]。因此，ELBW以15～20 ml/（kg﹒d）的速度加奶，若能耐受2～3天，可增加加奶速度;出生體重≥1000g者，可以30 ml/（kg﹒d）的速度加奶[19]。

3 喂養(yǎng)不耐受的護理

目前，關于FI醫(yī)療措施的研究較多，而有效的護理措施的研究則相對較少，護理干預也缺乏統(tǒng)一標準，主要包括以下幾個方面：（1）非營養(yǎng)吸吮，為一種陣發(fā)性的吸吮，可通過刺激口腔迷走神經(jīng)來促進激素和消化酶的分泌，同時配合有節(jié)律的吸吮和吞咽模式，并與呼吸運動相協(xié)調(diào)，以促進胃腸道功能發(fā)育成熟[20]。（2）早期微量喂養(yǎng)，又稱為營養(yǎng)性喂養(yǎng)或胃腸道啟動喂養(yǎng)，其目的并非是提供營養(yǎng)，而是利用奶尤其是母乳的生物學特性來刺激胃腸道激素的釋放，從而促進和改善腸道喂養(yǎng)的能力，以求盡快達到全腸道喂養(yǎng)的一種方法[13]。（3）腹部按摩/撫觸，對早產(chǎn)兒進行有節(jié)律的腹部按摩/撫觸，可有效刺激迷走神經(jīng)，促進腸蠕動，排出胎便，緩解腹脹，從而有效減少FI的發(fā)生，縮短恢復至出生體重的時間[21]。（4）俯臥位，俯臥位可增加早產(chǎn)兒的安全感，肺泡的有效通氣量大于仰臥位;同時，因腸道血流量增加，血氧含量提高，奶后30min采取俯臥位可加速胃排空，殘留量低于仰臥位，從而可改善早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性[22]。（5）初乳口腔免疫療法，初乳因含有更高濃度的sIgA、生長因子、抗菌肽、乳鐵蛋白等生物活性物質(zhì)而被譽為“液體黃金”[23]。多項研究均證實，使用初乳給極低/超低出生體重兒行口腔護理可提高其免疫力，降低醫(yī)院感染、敗血癥及喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率，從而縮短鼻飼喂養(yǎng)和達到完全腸道內(nèi)喂養(yǎng)的時間[24]。（6）袋鼠護理，是通過患兒與母親之間的皮膚接觸，來促使早產(chǎn)兒神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，調(diào)節(jié)生長激素、甲狀腺素及胰島素水平，增加體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，促進糖原、蛋白質(zhì)及脂肪的合成，從而使早產(chǎn)兒攝入量增加，并減少FI的發(fā)生[25]。EE836343-D2B3-4FDB-8024-133F77B7ECC0

5 小結

綜上所述，國內(nèi)外學者對于FI的研究，主要局限于以下兩個方面：（1）對FI的臨床表現(xiàn)及療效進行描述和推斷，以求達到統(tǒng)一臨床診斷標準的目的。（2）對FI高危因素和影響因素的研究，以尋求可行的、有效的預防措施及治療方案。未來可從風險預測方法、風險篩查評定量表和基礎實驗室等方面著手研究，也許對臨床實踐具有更好的參考和指導意義。

參考文獻：

[1]World Health Organization. Born too soon： the global action report on preterm birth[R/OL]. Geneva： WHO， 2012. （2012-05-02）[2017-05-23].

[2]盧瓊芳. 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受多因素回歸分析及判別模型建立[J]. 護理實踐與研究， 2016， 13（14）： 69-71.

[3]黃瑛， 肖梅， 紀驊， 等. 新生兒喂養(yǎng)困難與紅霉素促胃腸動力的研究[J]. 中華兒科雜志， 2000， 38（11）： 696-698.

[4]Hegar B. Gastroesophageal reflux in infants[J]. Southeast Asian J Trop Med Public Health， 2014， 45 Suppl 1： 69-72.

[5]徐婧， 黃潤中， 黃建偉， 等. 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的危險因素分析[J]. 實用兒科臨床雜志， 2011， 26（8）： 586-588.

[6]曹雪宏， 汪盈， 余海英， 等. 俯臥位聯(lián)合撫觸對鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的影響[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志， 2015， 21（15）： 1776-1778.

[7]邊靜， 楊云成. 益生菌防治極低和低出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床價值[J]. 海南醫(yī)學， 2016， 27（20）： 3401-3403.

[8]黃希， 陳瓊， 彭文濤. 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床特征及其危險因素[J]. 中南大學學報（醫(yī)學版）， 2018， 43（7）： 797-804.

[9]朱小瑜， 楊傳忠， 張謙慎. 新生兒學科發(fā)展須堅持正確的生命統(tǒng)計[J]. 中華實用兒科臨床雜志， 2013， 28：1051-1053.

[10]Neu J. Gastrointestinal maturation and implications for infant feeding [J]. Early Hum Dev， 2007， 83： 767-775.

[11]余章斌， 韓樹萍， 陳玉林， 等. 我國早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受危險因素的Meta分析[J]. 中國新生兒科雜志， 2010， 25（6）： 346-350.

[12]Tyson JE， Kennedy KA. Trophic feedings for parenterally fed infants[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2005， 3： CD000504.

[13]Hay WW Jr. Strategies for feeding the preterm infant[J]. Neonatology， 2008， 94（4）： 245-254.

[14]《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組，中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議[J]. 中華兒科雜志， 2016， 54（1）： 6-12.

[15]胡曉艷， 曾賓， 賀萬香， 等. 早產(chǎn)兒早期母乳喂養(yǎng)的臨床觀察[J]. 當代醫(yī)學， 2010， 25（1）： 48-49.

[16]Mihatsch WA， H?gel J， Pohlandt F. Hydrolysed protein accelerates the gastrointestinal transport of formula in preterm infants. Acta Paediatr， 2001，90： 196-198.

[17]Corvaglia L， Mariani E， Aceti A， et al. Extensively hydrolyzed protein formula reduces acid gastro-esophageal reflux in symptomatic preterm infants[J]. Early Hum Dev， 2013， 89（7）：453-455.

[18]Morgan J， Young L， McGuire W. Slow advancement of enteral feed olumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2011， 3.

[19]Dutta S， Singh B， Chessell L， et al. Guidelines for feeding very low birth weight infants[J]. Nutrients， 2015， 7（1）： 423-442.

[20]Cilieborq MS， Bove M， Thymann T， et a1. Diet-dependent efects of minimal enteral nutrition on intestinal function and necrotizing enterocolitis in preterm pigs[J]. J Parenter Enteral Nutr， 2011， 35 （1）： 32-42.

[21]羅美蘭， 高小炎. 撫觸加持續(xù)微量喂養(yǎng)在治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的療效觀察[J]. 吉林醫(yī)學， 2013， 34（29） ： 6199-6200.

[22]孫韞. 早產(chǎn)兒管飼重力喂養(yǎng)的護理進展[J]. 中國保健營養(yǎng)， 2017， 27 （30）： 443.

[23]Sriraman NK. The nuts and bolts of breastfeeding： anatomy and physiology of lactation [J]. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care， 2017， 47 （12）： 305-310.

[24]許素環(huán)， 張巧梅， 但鑫， 等. 口腔免疫療法對早產(chǎn)兒干預效果的Meta 分析[J]. 中國護理管理， 2018， （10）： 1340-1346.

[25]胡建新， 李萍， 劉明秀. 袋鼠式護理促進新生兒母乳喂養(yǎng)的Meta 分析[J]. 護理學報， 2016， （5）： 9-13.

第一作者：黃靜怡（1991-），女，四川成都，本科，護師，主要從事新生兒護理，EE836343-D2B3-4FDB-8024-133F77B7ECC0