聞春艷，孫大菊，張文杰，陳桂秋

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 病理科，吉林 長(zhǎng)春130021)

1 臨床資料

患者,女性，66歲，于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部包塊，質(zhì)硬，不可推動(dòng)，無(wú)紅、腫、熱、痛。包塊逐漸增大，并且出現(xiàn)呼吸、進(jìn)食困難，胸悶、氣短等癥狀，無(wú)發(fā)熱、盜汗、瘙癢、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、雙下肢水腫。為求系統(tǒng)診療，患者于2019年4月3日入住吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科。既往史:否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。體溫:36.5℃,血壓：120/80 mmhg,呼吸：22次/min，端坐體位，口唇略發(fā)紺，雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)明顯腫大淋巴結(jié)，最大者約1×2 cm。雙側(cè)甲狀腺腫大，質(zhì)硬，不可活動(dòng)。甲狀腺彩超:甲狀腺體積明顯增大，左葉前后徑3.0 cm,腺體回聲增粗、減低、不均勻，結(jié)構(gòu)紊亂，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)低回聲及囊實(shí)混合回聲結(jié)節(jié)，較大者3×3.6 cm，邊界欠清，血流信號(hào)略豐富，氣管受壓，腺體內(nèi)血流信號(hào)略豐富，流速不快。雙側(cè)頸部(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)) 彩超:可見(jiàn)多發(fā)大小不等低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)較大約1.91×1.59 cm,右側(cè)較大約2.44×1.23 cm，部分形態(tài)飽滿，皮質(zhì)增厚，部分結(jié)構(gòu)不清，血流信號(hào)略豐富。雙側(cè)腋窩、腹股溝未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。全腹CT:肝臟大小、形態(tài)未見(jiàn)異常；膽囊不大，膽道系統(tǒng)未見(jiàn)異常；脾不大，脾門(mén)處可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高密度影，邊界不清，余密度均未見(jiàn)異常；胰腺大小、形態(tài)未見(jiàn)異常；雙腎大小、形態(tài)及密度未見(jiàn)異常；雙側(cè)腎上腺內(nèi)、外側(cè)支增粗，超過(guò)同側(cè)膈肌腳橫徑，密度略減低。腸曲分布、形態(tài)及密度未見(jiàn)異常。膀胱充盈良好，形態(tài)、大小未見(jiàn)異常，其內(nèi)密度均勻，膀胱后壁增厚，可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀稍高密度影；子宮大小、形態(tài)正常?；颊擀?微球蛋白測(cè)定(化學(xué)發(fā)光法):2 648.0 μg/L，高于正常值，谷氨酸脫氫酶19.32 U/L,乳酸脫氫酶761.901 U/L,直接膽紅素3.81 umol/L,前白蛋白161.48 mg/L，鐵8.20 μmol/L，甲狀腺球蛋白在正常范圍內(nèi)，降鈣素?cái)?shù)值正常。骨髓像未見(jiàn)明顯異常。

患者于2019年4月8日在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺雙葉粗針穿刺活檢，甲狀腺右葉腫物穿刺：A.穿刺組織2條，長(zhǎng)1.0-1.1 cm，直徑0.1 cm，取全。 B.穿刺組織2條，長(zhǎng)0.8-1.0 cm，直徑0.1 cm，取全。鏡下見(jiàn)增生玻變的纖維組織及圓形腫瘤細(xì)胞，偶見(jiàn)核分裂像。選取A片做免疫組化，結(jié)果為：CD20(+)、PAX-5(+)、Bcl-2(+)、Bcl-6(+)、Vim(+)、CD21(灶+)、Ki67(80%+)、C-myc(40%+)、Mum-1(偶+) ，余CK、EMA、PAX-8、TTF-1、CD3、CD5、CD10、CD23、CyclinD1、EBER均(-)，免疫標(biāo)記結(jié)果提示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心起源。甲狀腺左葉腫物穿刺：鏡下增生玻璃樣變的纖維組織內(nèi)見(jiàn)甲狀腺組織，部分濾泡上皮嗜酸性變，其間散在淋巴細(xì)胞，考慮炎癥性病變。患者于2019年4月9日在超聲引導(dǎo)下行左、右側(cè)頸Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)細(xì)針穿刺檢查，細(xì)胞學(xué)穿刺診斷結(jié)果：見(jiàn)大量異型淋巴細(xì)胞。

根據(jù)患者病理診斷及臨床資料最后確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。對(duì)患者采用利妥昔單抗、多柔比星脂質(zhì)及環(huán)磷酰胺化療藥物化療，化療同時(shí)給與對(duì)癥治療，包括止吐、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等。患者于2019年6月進(jìn)行最后1次化療，淋巴結(jié)及甲狀腺腫物明顯縮小，質(zhì)略軟，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

淋巴瘤是一種惡性腫瘤，主要原發(fā)于淋巴結(jié)及淋巴結(jié)外淋巴組織，病變發(fā)展播散方式很多，據(jù)報(bào)道80%病人在發(fā)病初期就有淋巴結(jié)外組織器官受累，常見(jiàn)于胃腸道、肝等，但淋巴瘤侵及甲狀腺較為罕見(jiàn)[1]。本病例因甲狀腺腫物而入院，粗針穿刺病理結(jié)果顯示B細(xì)胞淋巴瘤，容易誤診斷為原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤是一種非常罕見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，多數(shù)為B細(xì)胞來(lái)源,患者多因頸部腫物增大，引起壓迫及阻塞癥狀而就診[2-3]，本病例患者就診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)同時(shí)有甲狀腺及頸部淋巴結(jié)增大，所以臨床上遇有多個(gè)內(nèi)分泌器官受累要考慮到患淋巴瘤的可能性?；颊叨嘁约谞钕傺杆僭龃笄揖哂袎浩劝Y狀為主，這一表現(xiàn)與甲狀腺未分化癌較難鑒別，臨床易誤診，需在實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)方面加以鑒別。

由于淋巴瘤患者發(fā)病迅速，病人很快出現(xiàn)壓迫及阻塞癥狀，危及生命，快速而準(zhǔn)確的診斷對(duì)治療顯得尤為重要。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是目前確診甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的主要診斷方法，但對(duì)淋巴瘤的診斷具有局限性，不能明確診斷及分型。超聲引導(dǎo)下甲狀腺粗針穿刺病理學(xué)檢查目前是甲狀腺疾病診斷的最全面、最實(shí)用、確診率最高的有效方法[4]，有報(bào)道稱粗針穿刺病理學(xué)檢查有助于甲狀腺淋巴瘤的診斷并且準(zhǔn)確率達(dá)到97%[5]。淋巴瘤是一種全身性疾病，手術(shù)治療不可行，只能采用藥物治療，粗針穿刺標(biāo)本不只有HE組織學(xué)診斷結(jié)果，剩余標(biāo)本還可以進(jìn)行免疫組化及分子檢測(cè)，進(jìn)一步確定疾病組織學(xué)類型及臨床分期，使診斷更明確。