孫 瑞，張春媚，羅慧玲，趙忠?guī)r

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

氧療是治療低氧型急性呼吸衰竭(ARF)的一線治療方法[1]，高流量鼻導(dǎo)管(HFNC)是一種新型的呼吸支持技術(shù)，近年來，HFNC 在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中的應(yīng)用越來越廣泛[2]，特有的生理作用使其成為急性和慢性呼吸衰竭患者常見的治療選擇[3-5]。無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)是指在不使用氣管插管或氣管切開等侵入性裝置的情況下使用通氣支持。臨床常用的模式有持續(xù)氣道正壓(CPAP)和雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)。目前，NIPPV廣泛用于ICU治療低氧血癥和高碳酸血癥呼吸衰竭[3]。目前這兩種氧療方式憑借其特有的生理效應(yīng)在ICU應(yīng)用廣泛，但兩種呼吸支持方式在臨床應(yīng)用上適應(yīng)癥有部分重疊，何時(shí)選擇最佳的呼吸支持方式仍需進(jìn)一步探討，因此本文將近年來國(guó)內(nèi)外關(guān)于兩種通氣方式應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房中成人常見情況進(jìn)行整理、總結(jié)，旨在能進(jìn)一步明確兩種通氣方式的優(yōu)劣，更好用于臨床指導(dǎo)。

1 高流量鼻導(dǎo)管的生理機(jī)制

1.1 沖洗咽部死腔

HFNC是唯一不會(huì)增加死腔的無創(chuàng)呼吸支持方式[6]，能最大限度地減少CO2再呼吸，有助于呼氣和沖洗上呼吸道死腔[3]，并增加每分鐘肺泡通氣量[1-2,7-8]，增加呼氣末容積并改善肺順應(yīng)性。

1.2 降低呼吸阻力

HFNC通過加熱和加濕吸入氣體，降低呼吸阻力[2]，減少氣道收縮，減少呼吸功，有助于保持氧氣向肺部的有效運(yùn)輸[9]，同時(shí)顯著降低與氣體調(diào)節(jié)相關(guān)的能量需求。

1.3 產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓

HFNC產(chǎn)生的高流量足以克服呼氣流量并在氣道中產(chǎn)生小的正壓，稱為呼氣末正壓(PEEP)。產(chǎn)生的PEEP提供了一定水平的肺擴(kuò)張壓力[9]，可防止肺泡塌陷，進(jìn)而改善通氣/血流比值和動(dòng)脈血氧分壓[10]，可減少機(jī)械通氣氣管插管的必要性[3]。

1.4 釋放恒定比例的吸入氧濃度

在低流量氧氣輸送期間，實(shí)際吸入氧濃度(FiO2)不穩(wěn)定，通常遠(yuǎn)低于預(yù)測(cè)的值。使用 HFNC 時(shí)，流量高且恒定，減少了室內(nèi)空氣對(duì)氧氣的稀釋，在呼吸模式變化時(shí)也是如此，使患者能夠吸入恒定的 FiO2[2,6,11-12]。

1.5 提高黏膜纖毛清除力和患者舒適度

HFNC的一個(gè)重要特點(diǎn)是加溫加濕[3,8]。空氣被加溫加濕后降低了氣管支氣管分泌物的黏度，增強(qiáng)了黏液纖毛清除能力，減少了上呼吸道的干燥，防止上皮損傷，降低呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[1,9]，減少肺不張，進(jìn)而能提高通氣/血流比值和氧合[1,6,13]，并普遍提高了患者舒適度。

2 無創(chuàng)正壓通氣的生理機(jī)制

2.1 通氣輔助

對(duì)于COPD患者，NIPPV可以增加潮氣量，降低呼吸頻率，提高肺通氣容積，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓，改善通氣與通氣/血流比值，改善氧合和二氧化碳潴留。

2.2 提供呼氣末正壓

NIPPV提供的PEEP可減少肌肉疲勞，在一定程度上開放塌陷的上氣道，增加功能殘氣量并打開肺不張的肺泡，從而減少右向左肺內(nèi)分流并改善氧合。肺泡的開放和功能殘氣量的增加提高了肺順應(yīng)性，進(jìn)一步減少了呼吸做功[14]。

2.3 減輕心臟后負(fù)荷

NIPPV對(duì)心臟和胸部大血管有直接的機(jī)械作用，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷和心室透壁壓降低，并增加心輸出量，這對(duì)患有與左心室功能受損相關(guān)的肺水腫的患者有幫助[14-15]。

3 常見臨床應(yīng)用

3.1 急性低氧型呼吸衰竭

急性低氧型呼吸衰竭是成人HFNC治療的第一種疾病[11]。Zhao等[16]研究指出，對(duì)于急性低氧型呼吸衰竭患者，與常規(guī)氧療(COT)相比，HFNC 降低了插管率和機(jī)械通氣率。Koga等[17]研究指出HFNC更適用于各種原因所致的急性低氧型呼吸衰竭患者，而NIPPV比HFNC更適合于其他原因引起的急性高碳酸血癥型呼吸衰竭患者。同時(shí)Roca等[18]發(fā)現(xiàn)相較于無創(chuàng)面罩，HFNC 可提高患者氧療的臨床耐受性，減少其不適感。NIPPV的高潮氣量和低水平PEEP，可能會(huì)引發(fā)呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷，從而對(duì)該類型患者產(chǎn)生不利影響。

綜上，HFNC 是一種耐受性良好且有效的氧療設(shè)備，HFNC 可作為輕中度急性低氧型呼吸衰竭患者的一線治療[11,19-21]，不推薦用于嚴(yán)重急性低氧型呼吸衰竭[6]。NIPPV在治療急性低氧型呼吸衰竭上存在較大爭(zhēng)議[22-23]，不建議作為首選治療。

3.2 急性高碳酸血癥型呼吸衰竭

NIPPV常用于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭，已成為治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)引起的急性呼吸衰竭的首選呼吸支持方法。Delcastillo等[24]的研究指出：AECOPD患者早期使用NIPPV可以更快地改善生理變量。Yan等[25]研究者更指出通過2 h自主呼吸試驗(yàn)時(shí)將是對(duì) AECOPD 患者使用 NPPV 的最佳時(shí)機(jī)。Sun等[26]研究指出AECOPD患者呼吸肌疲勞明顯，NIPPV可使患者氣體交換和呼吸肌疲勞的更快改善。Caples等[15]的研究指出，在中重度 COPD 急性加重期間NIPPV可降低氣管插管的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用，最重要的是降低死亡率。HFNC 通?？捎糜诔晒芾頍o法耐受NIPPV的高碳酸血癥型呼吸衰竭患者，但僅限于中度高碳酸血癥(通常在 50-55 mmHg)患者[11]。HFNC 也越來越多地用于高碳酸血癥型呼吸衰竭，但NIPPV仍然是高碳酸血癥呼吸衰竭的首先選擇[17,27]。

3.3 氣管插管拔管后序貫氧療

Schreiber等[28]指出，一直以來最常用的拔管后序貫的氧療方式是COT和NIPPV。隨著HFNC的不斷研究與發(fā)展，作者認(rèn)為HFNC是目前預(yù)防和治療拔管后低氧血癥的有效手段。與NIPPV相比，它具有更好的舒適度和耐受性，因此將是降低拔管后重新插管率的理想療法[10]。目前的證據(jù)傾向于支持 HFNC作為拔管患者COT的替代或NIPPV部分替代品[29]。Hess等[30]研究者認(rèn)為，對(duì)于未通過自主呼吸試驗(yàn)的患者，使用NIPPV允許早期拔管。對(duì)于已通過自主呼吸試驗(yàn)但有拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者，NIPPV可以預(yù)防拔管失敗。在這兩種情況下，拔管后應(yīng)立即啟動(dòng)NIPPV。Zhao等[31]認(rèn)為并非所有將HFNC作為氣管插管拔管后序貫治療的患者都能從中受益。對(duì)于這方面未來的研究需要關(guān)注 HFNC 是否可以常規(guī)用于大多數(shù)拔管患者，尤其是那些難以撤除呼吸機(jī)的患者。以及HFNC的時(shí)機(jī)和流量參數(shù)的設(shè)置也有待進(jìn)一步研究。

3.4 急性心力衰竭

急性心力衰竭(AHF) 患者呼吸困難表現(xiàn)為一種由急性心源性肺水腫引起的急性低氧型呼吸衰竭[32]。NIPPV已成為治療急性心力衰竭致急性心源性肺水腫的首選治療方法[3,33]，NIPPV可以改善氧合并降低心臟后負(fù)荷[34]，改善呼吸動(dòng)力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和減少呼吸功[33,35]。

Park等[36]指出BIPAP治療急性心源性肺水腫能改善生命體征和血?dú)鈹?shù)據(jù)，并且能進(jìn)一步避免插管。Potts等[37]也指出BIPAP在急性心源性肺水腫患者中具有持續(xù)且顯著的降低死亡率的優(yōu)勢(shì)。但也有研究者認(rèn)為，HFNC可以獲得與NIPPV類似的效果，并且對(duì)患者的不適感更小[11]。HFNC已被證明可以通過降低心臟前負(fù)荷使心力衰竭患者受益[38]。Kang等[39]指出目前的研究支持HFNC作為部分AHF患者氧療的初始選擇。Carratala等[40]也指出HFNC可作為AHF引起的急性呼吸衰竭患者的一種治療選擇。有時(shí)，在通過緊急方法穩(wěn)定患者后，仍存在一定程度的呼吸困難或低氧血癥。HFNC 是一種很好的補(bǔ)充氧合的替代方法[6]。

4 總結(jié)

NIPPV已成為治療急性心力衰竭和急性高碳酸血癥型呼吸衰竭的首選治療方法，在氣管插管拔管后再插管高風(fēng)險(xiǎn)患者呼吸支持方面也被證實(shí)安全有效。目前HFNC廣泛用于各種臨床環(huán)境，尤其適用于治療急性低氧型呼吸衰竭患者。這主要是由于它的易用性以及良好的舒適度[3]。HFNC已證明其作為一種有效的無創(chuàng)通氣支持方式的價(jià)值，并作為一種簡(jiǎn)單且耐受性良好的危重患者呼吸支持替代方式而受到關(guān)注。然而，我們?nèi)匀恍枰鼑?yán)格的證據(jù)來建立一些基本標(biāo)準(zhǔn)，例如HFNC的適應(yīng)癥、開始和停止的標(biāo)準(zhǔn)以及治療升級(jí)的適應(yīng)癥。越來越多的證據(jù)表明，HFNC是早期治療與多種基礎(chǔ)疾病相關(guān)的呼吸衰竭成人的有效方式[6]。