曹愛(ài)琴 許 林

昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，云南個(gè)舊661000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重的肺部疾病，可給個(gè)人和社會(huì)造成較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。接觸有毒微粒和氣體是COPD的主要危險(xiǎn)因素。而肺部?jī)?nèi)的慢性和異常炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致氣道和肺泡的變化，如氣道疾病和肺氣腫[1]。COPD是目前世界范圍內(nèi)致死的主要原因之一，其造成的負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)在未來(lái)幾年還會(huì)增加[2]。有文獻(xiàn)提到中國(guó)40歲以上人群的COPD患病率為13.7%[3]。COPD可導(dǎo)致心肺耐力降低，影響患者生活質(zhì)量，增加再住院或病死的風(fēng)險(xiǎn)。肺康復(fù)是COPD患者的一種有效、關(guān)鍵的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，其在患者管理中占據(jù)核心地位。本文旨在介紹肺康復(fù)的基本內(nèi)容及近幾年的研究現(xiàn)狀，以提高我國(guó)醫(yī)生對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知，促進(jìn)我國(guó)肺康復(fù)在臨床上的發(fā)展應(yīng)用。

1 肺康復(fù)的基本內(nèi)容

肺康復(fù)最早可追溯到19世紀(jì)70年代，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，在2013年有文獻(xiàn)系統(tǒng)的介紹了肺康復(fù)的定義[4]，這是一種全面、多學(xué)科、以患者為中心的干預(yù)措施。2020年GOLD指南中提到：首先肺康復(fù)治療可以改善COPD穩(wěn)定期患者的呼吸困難、健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量（A級(jí)證據(jù)）；其次對(duì)于近期曾發(fā)生急性加重（距前一次住院≤4周）的患者，肺康復(fù)治療可減少其住院時(shí)間（B級(jí)證據(jù)）；最后肺康復(fù)可減少患者焦慮和抑郁的癥狀（A級(jí)證據(jù)）[5]。因此對(duì)COPD患者進(jìn)行科學(xué)的肺康復(fù)治療已成為必然的發(fā)展趨勢(shì)。

1.1 患者綜合評(píng)估

在制訂患者肺康復(fù)方案前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估是必不可少的步驟，主要包括：臨床評(píng)估、體適能評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估、呼吸困難程度評(píng)估、焦慮與抑郁評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面的評(píng)估有助于進(jìn)一步了解患者病情，以便為其制訂個(gè)體化的康復(fù)方案。

1.2 運(yùn)動(dòng)策略

1.2.1 呼吸肌訓(xùn)練 COPD患者常因各種原因造成呼吸肌運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行性下降，導(dǎo)致呼吸肌疲勞[6]。呼吸肌訓(xùn)練可促進(jìn)肺內(nèi)氣體的排出、增高肺泡通氣量、增強(qiáng)膈肌的收縮力和儲(chǔ)備力。肖彩蘭等[7]研究顯示對(duì)老年COPD患者進(jìn)行6個(gè)月的縮唇呼吸訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組肺功能和生存質(zhì)量較對(duì)照組有明顯改善。陳妙芳等[8]研究表明縮唇腹式呼吸輔以阻力呼吸訓(xùn)練器在改善患者的肺功能水平方面明顯優(yōu)于縮唇腹式呼吸。因此在為COPD患者制訂呼吸肌訓(xùn)練處方時(shí)應(yīng)將各種作用機(jī)制不同的康復(fù)訓(xùn)練方式聯(lián)合使用，最終達(dá)到較好的臨床效果。

1.2.2 氣道清潔排痰技術(shù) COPD急性加重期患者痰量明顯增加，因此對(duì)咳痰量較多的患者進(jìn)行排痰訓(xùn)練是非常有必要的。周勝蘭等[9]的研究共收集了COPD穩(wěn)定期患者57例，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，A組給予振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行排痰訓(xùn)練、B組給予深度呼吸訓(xùn)練、C組則采取深度呼吸聯(lián)合振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行排痰訓(xùn)練，干預(yù)四周后，結(jié)果顯示A、B組患者排痰量及肺功能明顯改善，但是C組患者肺功能改善明顯要優(yōu)于其他兩組。因此在為COPD患者制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方時(shí)建議常規(guī)進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合排痰訓(xùn)練。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。多項(xiàng)研究證實(shí)，COPD患者存在骨骼肌營(yíng)養(yǎng)不良和功能下降的癥狀。呼吸困難使其呼吸做功增加，熱卡消耗增加會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，尤其是骨骼肌萎縮及肌營(yíng)養(yǎng)不良，這會(huì)使骨骼肌肌力減弱。而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練則可以增強(qiáng)骨骼肌的肌力和耐力，也能顯著改善穩(wěn)定期COPD患者的呼吸肌功能。目前國(guó)內(nèi)外研究提出許多新式的運(yùn)動(dòng)方式，但其場(chǎng)地要求高、操作復(fù)雜，需要專業(yè)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行指導(dǎo)，推廣起來(lái)較為困難。陳奕[10]研究證實(shí)，下肢力量訓(xùn)練可全面有效地增加肌肉力量和功能。因此，下肢訓(xùn)練在COPD穩(wěn)定期患者中應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。上肢阻力訓(xùn)練是通過(guò)反復(fù)上舉有一定重量的物體來(lái)提高患者局部輔助呼吸肌群功能的方法。上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加前臂運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)輔助呼吸肌的力量和耐力、減少通氣需求、減輕患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量。對(duì)比下肢耐力訓(xùn)練，上肢阻力訓(xùn)練場(chǎng)地要求較低，臥床及不能下床者均可進(jìn)行，其耗氧量較低，訓(xùn)練中不易出現(xiàn)呼吸困難癥狀，患者容易堅(jiān)持，因此兩者結(jié)合應(yīng)用于肺康復(fù)中的效果更佳。

1.2.4 神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激作為常規(guī)康復(fù)鍛煉的替代方案[11]，其國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相對(duì)較少。國(guó)外相關(guān)研究顯示神經(jīng)肌肉電刺激作為肺康復(fù)的輔助手段時(shí)，對(duì)COPD患者運(yùn)動(dòng)能力的提高不太顯著，可能還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而有研究提示，神經(jīng)肌肉電刺激可增加骨骼肌橫截面積和厚度，可能會(huì)改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，其可作為一種潛在的肺康復(fù)手段應(yīng)用于COPD患者。病情較重不能進(jìn)行上下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的COPD患者和腦卒中合并COPD患者可選擇神經(jīng)肌肉電刺激。

1.2.5 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練場(chǎng)所的選擇 2020年GOLD指南指出，肺康復(fù)可以在住院場(chǎng)所、院外場(chǎng)所和患者家里進(jìn)行。有研究認(rèn)為以家庭為主的肺康復(fù)模式與以醫(yī)療中心為主的肺康復(fù)模式相比，兩者效果無(wú)明顯差異。Candemir[12]研究顯示家庭肺康復(fù)患者依從性較差。為解決這一問(wèn)題，可構(gòu)建具有延續(xù)性、互動(dòng)性和患者參與性的移動(dòng)健康平臺(tái)進(jìn)行替代，克服導(dǎo)致當(dāng)前家庭肺康復(fù)患者依從性較差的許多障礙[13]。最后建議當(dāng)COPD患者沒(méi)有條件進(jìn)行以醫(yī)療中心為主的肺康復(fù)模式時(shí)，可以選擇家庭為主的肺康復(fù)治療模式。

1.2.6 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間的選擇 對(duì)于不同情況的COPD患者訓(xùn)練周期的界定，目前尚無(wú)定論。ATS/ERS建議：運(yùn)動(dòng)頻率至少為每周2～3次[14]。有研究表明穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行中高等強(qiáng)度的訓(xùn)練比進(jìn)行低等強(qiáng)度的訓(xùn)練可以獲取更好的臨床效果。在COPD中，肺康復(fù)的益處隨著時(shí)間的推移而逐漸減弱[15]。在干預(yù)結(jié)束后，肺康復(fù)獲益維持通常不足1年[16]。因此，肺康復(fù)應(yīng)該是一個(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持的過(guò)程。

1.3 教育干預(yù)

在COPD中，常見(jiàn)的教育主題包括疾病病理生理學(xué)、藥物應(yīng)用、心理支持、呼吸困難的對(duì)策、運(yùn)動(dòng)的作用和對(duì)疾病急性加重期的認(rèn)識(shí)[17]。目前常見(jiàn)的患者教育方式包括書籍、宣傳冊(cè)、微信患教群、視頻、醫(yī)護(hù)人員宣教、小講座、健康大講座、電視節(jié)目、設(shè)計(jì)專門的肺康復(fù)APP等多種線上線下的方式。但目前在我國(guó)還缺乏關(guān)于教育干預(yù)的系統(tǒng)研究。

1.4 營(yíng)養(yǎng)治療

有研究表明，COPD預(yù)后不良的獨(dú)立因子中有營(yíng)養(yǎng)不良。不能忽視營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善所有COPD患者健康狀況的重要性。攝入足夠數(shù)量的必需微量營(yíng)養(yǎng)素（RDA）和維持正常的體重指數(shù)（BMI）是取得有益效果的基本要求[18]。膳食中的多種不飽和脂肪酸被認(rèn)為可以改善COPD患者的全身炎癥。因此對(duì)COPD患者給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)極其重要。但是關(guān)于營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)改善COPD患者肺康復(fù)期間預(yù)后的影響證據(jù)仍然不足，爭(zhēng)論依然存在，還需要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

2 肺康復(fù)治療在COPD穩(wěn)定期患者中的療效

COPD患者無(wú)論處于疾病的哪一個(gè)階段或處于疾病的何種嚴(yán)重程度，均可進(jìn)行肺康復(fù)治療，且都可從中獲益。COPD穩(wěn)定期患者行肺康復(fù)治療的臨床療效已經(jīng)明確。孫麗等[19]研究穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)治療可以降低部分血清炎癥因子的水平、加快血清炎癥因子下降的時(shí)間、可緩解穩(wěn)定期患者系統(tǒng)性炎癥。卜麗娜等[20]的研究將300例穩(wěn)定期COPD患者隨機(jī)分為兩組，6個(gè)月后肺康復(fù)組在6分鐘步行距離（6MWD）、血?dú)夥治龅确矫孑^對(duì)照組明顯改善，但是在肺功能指標(biāo)和COPD急性加重期住院次數(shù)方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sahin等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，在COPD頻繁加重的患者中，肺康復(fù)后急診轉(zhuǎn)診和住院次數(shù)減少。大量的研究結(jié)果顯示，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行綜合的肺康復(fù)治療可以改善患者的呼吸困難癥狀、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，同時(shí)在減輕COPD系統(tǒng)性炎癥和改善血?dú)夥治鼋Y(jié)果方面也有一定的作用。而在肺功能改善方面，有的研究顯示肺康復(fù)治療可以改善患者的肺功能，但也有研究顯示肺康復(fù)治療僅能延緩患者肺功能的下降速度，不能改善其肺功能，這可能是由于各項(xiàng)研究采取的肺康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度、時(shí)間和方式不統(tǒng)一的原因。

在結(jié)合患者基本病情、對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估后，該如何制訂運(yùn)動(dòng)處方？有相關(guān)研究顯示肺康復(fù)可降低重度COPD患者的急性加重次數(shù)，較中度和極重度患者顯著，對(duì)極重度患者的呼吸困難改善較中度和重度患者顯著。也有相關(guān)研究顯示患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果較好，而比較單純呼吸訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果，無(wú)明顯差異。因此在實(shí)踐中制訂個(gè)體化的肺康復(fù)計(jì)劃時(shí)可先對(duì)患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，然后再選擇不同的肺康復(fù)訓(xùn)練方式，使患者獲益。

3 肺康復(fù)治療在COPD急性加重期患者中的療效

大多數(shù)肺康復(fù)方案往往提供給穩(wěn)定期的COPD患者，只有較少的培訓(xùn)方案專門針對(duì)急性加重期的COPD患者[22]。COPD急性加重期（AECOPD）患者會(huì)出現(xiàn)肺功能下降、生活質(zhì)量降低、呼吸困難癥狀加重等變化，且在出院后需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)到急性加重之前的基線水平或者會(huì)持續(xù)惡化。為減少其惡性循環(huán)，針對(duì)AECOPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練的研究已成為重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。大量研究證實(shí)對(duì)AECOPD患者在入院48 h內(nèi)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練是安全可行的。姚文飛等[23]研究認(rèn)為AECOPD患者在住院期間進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練是安全的，結(jié)果顯示干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組握力和STST增加、癥狀改善、患者生活質(zhì)量提高，但是肺功能并無(wú)改善，可能是干預(yù)時(shí)間較短的原因。湯玉蓉等[24]研究對(duì)照組AECOPD患者在穩(wěn)定期進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，而實(shí)驗(yàn)組AECOPD患者在感染得到控制后即刻進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，在干預(yù)12周后實(shí)驗(yàn)組在肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及運(yùn)動(dòng)耐力方面較對(duì)照組改善明顯，因此AECOPD患者在感染控制后即刻進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉可獲得較多的益處。方曉明等[25]研究老年AECOPD患者肺康復(fù)干預(yù)的療效，干預(yù)6個(gè)月后肺康復(fù)組在肺功能、呼吸困難癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，對(duì)AECOPD患者進(jìn)行早期的肺康復(fù)訓(xùn)練是可行的。

與穩(wěn)定期COPD患者的肺康復(fù)不同，AECOPD患者無(wú)理想的早期康復(fù)模式，而且有關(guān)長(zhǎng)期治療的信息也較少[26]。由于在急性加重期間，患者缺氧癥狀明顯，早期康復(fù)應(yīng)從床邊開(kāi)始，采取低強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，以不加重患者缺氧癥狀為主。急性加重期間，患者臨床表現(xiàn)和病情嚴(yán)重度各異，關(guān)于如何選擇個(gè)體化的肺康復(fù)聯(lián)合方案才能帶來(lái)較大獲益方面，目前尚缺乏研究，因此還需要進(jìn)行更多的研究以便為AECOPD患者提供早期康復(fù)的最佳途徑。

4 COPD進(jìn)行肺康復(fù)治療的展望

目前由于我國(guó)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)肺康復(fù)認(rèn)知不足，普遍重視藥物治療、未重視肺康復(fù)的療效，導(dǎo)致對(duì)患者宣教不到位，國(guó)內(nèi)開(kāi)展的地區(qū)也相對(duì)較少。為改變這一現(xiàn)狀，可采取相關(guān)措施：第一，提高我國(guó)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知，了解肺康復(fù)對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的療效；第二，各級(jí)醫(yī)院之間要加強(qiáng)聯(lián)系、相互學(xué)習(xí)，社區(qū)醫(yī)院可定期請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行肺康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)交流；第三，提高政府部門和醫(yī)院管理者對(duì)康復(fù)治療的意識(shí)，建立專門的康復(fù)醫(yī)學(xué)科；第四，康復(fù)工作者可以定期為醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬舉辦內(nèi)容豐富、形式多樣的肺康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座。積極采取各種方法改變我國(guó)目前的肺康復(fù)現(xiàn)狀，可促進(jìn)我國(guó)肺康復(fù)治療在臨床的發(fā)展應(yīng)用。

有文獻(xiàn)發(fā)布COPD各項(xiàng)治療措施的價(jià)值比較，基于肺康復(fù)為非藥物治療，比藥物治療更加有效。但是即便是在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，僅有＜1.2%的COPD患者是可以得到康復(fù)干預(yù)的[27]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，肺康復(fù)參與人數(shù)低、出席率低、退出率高[28]。我國(guó)目前缺乏專門的康復(fù)指南，對(duì)不同的COPD患者如何選擇適合的運(yùn)動(dòng)處方缺乏可供實(shí)施的參考標(biāo)準(zhǔn)[29]。雖然需要康復(fù)治療的患者較多，但肺康復(fù)在臨床上的實(shí)施卻面臨著巨大的挑戰(zhàn)[30]。因此，關(guān)于如何提高患者對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練的依從性、增加患者參與率、提高肺康復(fù)普及率的研究是非常必要的。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)肺康復(fù)治療缺乏多中心、前瞻性的大型研究，多為小樣本數(shù)據(jù)的研究，缺乏可靠性，且肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)之后的發(fā)展方向應(yīng)該為建立和發(fā)展社區(qū)肺康復(fù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)。目前在國(guó)內(nèi)普遍實(shí)施肺康復(fù)治療還很艱難，需要醫(yī)護(hù)工作者付出努力來(lái)開(kāi)展相關(guān)工作，同時(shí)也應(yīng)與我國(guó)實(shí)際情況相結(jié)合，研究適合我國(guó)的肺康復(fù)治療方案。