陳曉艷

我國(guó)首發(fā)腦梗死患者群體中出現(xiàn)后遺癥的患者占比約為65%～70%［1］。吞咽障礙作為一類典型后遺癥,其對(duì)患者飲食、生活自理能力等影響較大［2］。如何糾正上述異常,已經(jīng)成為當(dāng)前腦梗死患者群體管理的關(guān)鍵所在。綜合康復(fù)訓(xùn)練是一種以加快康復(fù)速度、縮短康復(fù)時(shí)間為目標(biāo)的全面性干預(yù)手段。為判定綜合康復(fù)訓(xùn)練在腦梗死后吞咽障礙患者護(hù)理中的臨床價(jià)值,本文針對(duì)116 例患者進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2019 年1～11 月收治的116 例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死及吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知情同意；③無(wú)其他后遺癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴認(rèn)知功能障礙者；②4 周內(nèi)接受其他干預(yù)者；③腦梗死復(fù)發(fā)者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和綜合組,各58 例。對(duì)照組男31 例,女27 例；平均年齡(53.1±14.9)歲；平均病程(10.2±5.1)d。綜合組男33 例,女25 例；平均年齡(53.4±15.0)歲；平均病程(10.4±5.3)d。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理,包含監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征、叮囑患者家屬注意按時(shí)服用藥物、注意清潔皮膚、定期翻身等。綜合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合康復(fù)訓(xùn)練,具體如下。

1.2.1 口腔刺激訓(xùn)練 經(jīng)漱口、生理鹽水棉球擦拭等方法清潔口腔,按照冰棉球(浸潤(rùn)5～10℃生理鹽水)-常溫棉球(浸潤(rùn)常溫生理鹽水)-酸棉球-苦棉球順序,逐一以不同類型棉球刺激吞咽障礙患者的口腔組織。每次刺激訓(xùn)練中,將棉球置于患者軟腭、咽后壁及舌面等關(guān)鍵位置停留20 s 左右(冰棉球溫度改變后需及時(shí)更換新冰棉球),2 次/d。

1.2.2 肌力恢復(fù)訓(xùn)練 指導(dǎo)吞咽障礙患者于餐后1 h實(shí)施肌力恢復(fù)訓(xùn)練。①吞咽動(dòng)作訓(xùn)練。為吞咽障礙患者播放正常進(jìn)食中的口腔組織吞咽動(dòng)作視頻,引導(dǎo)患者模仿視頻中動(dòng)作進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練,盡力調(diào)動(dòng)舌面及周圍肌群,直至肌肉組織活動(dòng)幅度無(wú)法再變化為止,2 次/d,20 min/次。②卷舌訓(xùn)練。引導(dǎo)患者分別沿向上、向下方向進(jìn)行卷舌訓(xùn)練,2～3 次/d,15 min/次。③頂舌訓(xùn)練。鼓勵(lì)吞咽障礙患者按照順時(shí)針?lè)较?逆時(shí)針?lè)较蛄鞒桃?guī)范開展頂舌訓(xùn)練,1～2 次/d,15～20 min/次。

1.2.3 雪克運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練 指導(dǎo)吞咽障礙患者取舒適平臥位,充分放松后最大限度抬起頭頸部,待腳尖進(jìn)入視線范圍內(nèi)不再抬高頭頸部,隨后還原平臥位動(dòng)作,上述過(guò)程為一整個(gè)動(dòng)作,訓(xùn)練時(shí)點(diǎn)餐前0.5～1.0 h,3 次/d,

1 組/次(重復(fù)30 次連續(xù)動(dòng)作)。

1.2.4 屏氣發(fā)聲訓(xùn)練 重復(fù)3～5 次深呼吸,于最后一次深呼吸后保持屏氣10～13 s,隨后迅速呼氣,同時(shí)發(fā)出“啊”、“嗚”音,1～2 次/d,5～15 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的吞咽功能、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。選擇VFSS 及SSA 評(píng)價(jià)患者入組時(shí)及干預(yù)12 周后的吞咽功能,二者計(jì)分范圍分別為0～10、18～46 分,得分分別與患者吞咽功能呈正相關(guān)、負(fù)相關(guān)。以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(0～100 分)［3］判定患者干預(yù)前及干預(yù)12 周后的生活質(zhì)量情況,得分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較 干預(yù)前,對(duì)照組VFSS評(píng)分為(3.82±0.59)分,SSA 評(píng)分為(37.19±4.22)分,與綜合組的(3.85±0.61)、(37.24±4.21)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)12 周后,對(duì)照組VFSS 評(píng)分(5.72±1.14)分低于綜合組的(8.06±1.20)分,SSA評(píng)分(32.95±3.88)分高于綜合組的(24.16±3.29)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.767、13.159,P＜0.05)。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)前,對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分為(52.17±6.22)分,與綜合組的(52.26±6.18)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.078,P＞0.05)；干預(yù)12 周后,對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分為(56.04±6.35)分,低于綜合組的(61.15±5.82)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.518,P＜0.05)。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 對(duì)照組護(hù)理滿意度為81.03%(47/58),低于綜合組的96.55%(56/58),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.017,P＜0.05)。

3 討論

近年來(lái),腦梗死后并發(fā)吞咽障礙的患者逐漸增多。腦梗死后吞咽障礙的護(hù)理管理復(fù)雜性在于［4］：①病因較為復(fù)雜。腦梗死引發(fā)的神經(jīng)細(xì)胞受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,是誘發(fā)吞咽功能改變的關(guān)鍵原因。這類患者同時(shí)受神經(jīng)功能受損、口腔肌力異常、感覺異常等因素的干擾,其病因的復(fù)雜性為護(hù)理質(zhì)量的提升帶來(lái)了一定限制；②康復(fù)難度高,耗時(shí)較長(zhǎng)。依據(jù)既往經(jīng)驗(yàn),吞咽障礙患者恢復(fù)正常吞咽功能的耗時(shí)較長(zhǎng)。在這一階段內(nèi),患者容易受自主攝食受限、高度依賴照顧者、吞咽功能改善不顯著等因素干擾而出現(xiàn)訓(xùn)練中斷、不配合等不良行為,進(jìn)而加劇吞咽障礙的恢復(fù)困難性。

吞咽障礙管理中,常規(guī)護(hù)理主要經(jīng)情緒支持、飲食指導(dǎo)、家屬聯(lián)合宣教等途徑,助力腦梗死患者吞咽功能的恢復(fù),該方案的促功能恢復(fù)效果存在較大提升空間。綜合康復(fù)訓(xùn)練則是一類強(qiáng)調(diào)多途徑促康復(fù)的干預(yù)模式,其特征為：參照患者的康復(fù)要求,從多個(gè)方面挖掘有價(jià)值的措施,構(gòu)建系統(tǒng)化的康復(fù)支持方案。將綜合康復(fù)訓(xùn)練用于腦梗死后吞咽障礙患者的護(hù)理中,可從吞咽功能相關(guān)肌肉組織肌力恢復(fù)、口腔組織感覺刺激、舌功能等方面全面糾正限制患者吞咽功能的相關(guān)因素,進(jìn)而為患者正常攝食需求的滿足提供必要支持［5］。本研究同時(shí)采用多種不同康復(fù)技巧進(jìn)行干預(yù),其中雪克運(yùn)動(dòng)功能鍛煉的支持原理為：按照平臥位-抬起頭頸部流程進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練時(shí),上述動(dòng)作流程對(duì)訓(xùn)練者下頜的牽拉作用可增強(qiáng)訓(xùn)練者吞咽相關(guān)肌肉力量,增加訓(xùn)練者食道上括約肌運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì),通過(guò)上述組織功能的改善加速訓(xùn)練者正常吞咽功能的恢復(fù)；肌力恢復(fù)訓(xùn)練則可經(jīng)不同方向、不同類型的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練,改善相關(guān)肌肉組織功能,為訓(xùn)練者的正常攝食、吞咽奠定基礎(chǔ)［6］；屏氣發(fā)聲訓(xùn)練的原理則為：通過(guò)屏氣、呼氣動(dòng)作的調(diào)整及“啊”、“嗚”發(fā)音(發(fā)音動(dòng)作可充分調(diào)動(dòng)吞咽相關(guān)肌肉)縮短訓(xùn)練者的吞咽障礙持續(xù)時(shí)間。

腦梗死后吞咽障礙管理中綜合康復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值為：①增強(qiáng)康復(fù)自信,提升依從性。腦梗死后遺癥群體普遍存在不良情緒［7］。吞咽障礙患者容易受擔(dān)憂增加家屬照顧負(fù)擔(dān)、無(wú)法自主攝食、食欲減退等因素干擾,而表現(xiàn)出缺乏康復(fù)自信特征［8］。常規(guī)護(hù)理中的情緒支持、宣教活動(dòng)雖然可適當(dāng)緩解吞咽障礙患者的異常情緒問(wèn)題,但由于患者的本質(zhì)需求(恢復(fù)正常吞咽功能)未得到滿足,因此,部分患者仍然存在依從性低下、缺乏自信等問(wèn)題。而在綜合康復(fù)訓(xùn)練模式下護(hù)理人員所提供的完善化方案,可有效增強(qiáng)吞咽障礙患者的康復(fù)自信。隨著方案中各類康復(fù)措施的實(shí)施,吞咽障礙患者的吞咽相關(guān)肌肉力量、功能逐漸好轉(zhuǎn),恢復(fù)正常。上述積極變化可進(jìn)一步改善吞咽障礙患者的依從性及情緒波動(dòng)狀況。②改善吞咽功能。于腦梗死后遺癥群體管理中引入綜合康復(fù)方案后,雪克運(yùn)動(dòng)、深呼吸屏氣發(fā)音訓(xùn)練以及口腔感覺刺激訓(xùn)練等的推行,可從加強(qiáng)肌肉力量、恢復(fù)口腔組織感覺功能、刺激吞咽肌肉動(dòng)作等方面逐步糾正其吞咽功能異常。該方案還可與常規(guī)護(hù)理中心理、家屬支持等措施形成協(xié)同增效機(jī)制,進(jìn)一步縮短腦梗死患者功能障礙的持續(xù)時(shí)長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)12 周后,對(duì)照組VFSS 評(píng)分(5.72±1.14)分低于綜合組的(8.06±1.20)分,SSA評(píng)分(32.95±3.88)分高于綜合組的(24.16±3.29)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.767、13.159,P＜0.05)。③促日常生活恢復(fù)。發(fā)生吞咽障礙后腦梗死患者容易因擔(dān)憂障礙無(wú)法恢復(fù)、擔(dān)憂家屬無(wú)力照顧自己等而出現(xiàn)負(fù)性情緒及社交功能減退趨勢(shì),上述異常改變與功能障礙引發(fā)的自理能力下降共同影響腦梗死患者的生活質(zhì)量［9］。進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練后,基于不同促功能恢復(fù)原理的康復(fù)措施,可在糾正訓(xùn)練者功能異常的同時(shí)改善由吞咽障礙持續(xù)對(duì)其情緒、社交功能等方面產(chǎn)生的一系列不良影響［10］。本次研究結(jié)果顯示：干預(yù)12 周后,對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分為(56.04±6.35)分,低于綜合組的(61.15±5.82)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.518,P＜0.05)。④提升護(hù)理滿意度。隨著腦梗死后吞咽障礙接診量的升高,護(hù)理管理面臨的壓力持續(xù)增長(zhǎng),如何改善腦梗死后吞咽障礙患者的滿意度水平,逐漸發(fā)展為護(hù)理管理工作的關(guān)鍵目標(biāo)［11］。常規(guī)護(hù)理雖然可從心理、生理兩方面為患者的滿意度水平提供支持,但由于該方法的促吞咽功能康復(fù)進(jìn)展較慢,因此部分患者的滿意度提升水平相對(duì)受限,而應(yīng)用綜合康復(fù)訓(xùn)練則可充分滿足吞咽障礙患者在糾正功能障礙、恢復(fù)自理能力等各方面的需求［12］。本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組護(hù)理滿意度為81.03%(47/58),低于綜合組的96.55%(56/58),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.017,P＜0.05)。

綜上所述,對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者護(hù)理中實(shí)施綜合康復(fù)訓(xùn)練方案,可糾正患者的吞咽功能,改善生活質(zhì)量,提高患者的滿意度。