穆新月 柳曉琳 劉樹泰

牙周炎是由細(xì)菌感染引起的慢性炎癥性疾病，不僅危害口腔健康，還是某些系統(tǒng)性疾病或異常的一個(gè)重要的潛在危險(xiǎn)因素[1]。依從性差的患者，牙周炎治療效果將明顯受到影響，表現(xiàn)為牙周袋的加深、牙槽骨吸收增加、失牙數(shù)增加等。牙周病的預(yù)后關(guān)鍵取決于患者能否堅(jiān)持依從于口腔醫(yī)生治療建議（口腔衛(wèi)生維護(hù)、定期復(fù)查，戒煙等）[2]。慢性病管理的最大困難是患者的依從性——依從性差不僅影響自身疾病的治療效果，也會(huì)影響醫(yī)生的判斷，還會(huì)增加社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究牙周病患者治療依從性的影響因素，有助于在牙周病治療的各個(gè)階段，對(duì)不同類型的患者有針對(duì)性地采用個(gè)性化的治療方案，使其在治療中保持良好的依從性，從而取得穩(wěn)定的治療效果。本文闡述了依從性的定義，并總結(jié)了影響牙周病患者依從性的因素，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 依從性

1.1 依從性的定義

WHO將依從性定義為：在藥物、飲食、生活方式改變方面，患者的行為與醫(yī)療或健康建議相一致的程度。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)療模式的發(fā)展，患者的依從性已經(jīng)不僅僅局限在聽從醫(yī)囑，而是要求患者克服內(nèi)在矛盾，積極主動(dòng)地參與到疾病治療中。在與醫(yī)生建立良好信任關(guān)系，進(jìn)行有效溝通的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)讓患者充分了解疾病治療的重要性和具體治療方案，并且意識(shí)到相關(guān)的生活習(xí)慣及正確服用藥物等行為的重要性后積極主動(dòng)地去實(shí)踐，才能夠長(zhǎng)期有效地增強(qiáng)患者自我健康管理能力，達(dá)到更好的治療效果[3]。

1.2 依從性對(duì)牙周病患者的重要性

和其他慢性病一樣，牙周炎可以被治療，但不能根治，它對(duì)牙槽骨的破壞是不可逆的。目前，尚無(wú)一勞永逸的牙周治療方案。一旦發(fā)展為牙周炎，即使成功控制后恢復(fù)健康狀態(tài)，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高[4-5]。在一項(xiàng)關(guān)于依從性和牙齒脫落綜述中，Lee等[6]分析了1 409名參與者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在大多數(shù)研究中，依從組僅占各自研究樣本的10%左右。依從性不足相關(guān)的現(xiàn)象和后果現(xiàn)在被認(rèn)為是全球范圍內(nèi)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題[1]。

在醫(yī)學(xué)中，依從性是一種多維現(xiàn)象。由患者和醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的多種不同因素相互作用所決定，所以常規(guī)宣教的方式對(duì)患者的影響效果相對(duì)比較局限[3]。牙科醫(yī)生常規(guī)會(huì)提供牙周序列治療并積極處理相關(guān)的繼發(fā)性因素。然而，即使有專業(yè)人士的幫助，若患者未能做好日常衛(wèi)生的維護(hù)也會(huì)影響遠(yuǎn)期的治療效果。依從性差不僅會(huì)影響牙周疾病的治療效果，也會(huì)對(duì)正畸、種植、修復(fù)治療的過程和遠(yuǎn)期效果產(chǎn)生不良影響。

2 影響牙周病患者依從性的因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

患者性別、年齡、文化水平、經(jīng)濟(jì)條件影響到他們的口腔衛(wèi)生維護(hù)行為的依從性。根據(jù)第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，以臨床附著水平＞3 mm為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：女性、高中及以上文化程度、從未吸煙、每日刷牙2次及以上和使用牙線均為牙周炎患病的保護(hù)性因素[7]。這與部分學(xué)者研究結(jié)果一致：女性對(duì)口腔衛(wèi)生維護(hù)更有信心，而男性被預(yù)測(cè)具有更多的高風(fēng)險(xiǎn)行為[8]。雖然沒有確切證據(jù)表明女性和男性對(duì)牙周炎的易感性不同，但研究表明不同人群中男性的牙周健康狀況更差。

關(guān)于年齡對(duì)牙周炎患者依從性的研究結(jié)果并不一致[9]。Fenol等[10]研究表明，教育水平更高的人群依從性更好，他們對(duì)口腔醫(yī)生所做的知識(shí)宣講理解得更為容易。同樣，收入更高的人群對(duì)治療方案的選擇更積極，重視程度更高。研究結(jié)果顯示：在種植牙的患者中，88.1%的患者繼續(xù)堅(jiān)持支持性牙周治療，而11.9%的患者放棄。無(wú)種植治療的患者服從SPT期治療患者占64.8%，而依從性不足的占35.2%[11]。

2.2 患者方面因素

患者所患疾病的類型、對(duì)口腔知識(shí)認(rèn)知程度、患者的態(tài)度與期望、牙科恐懼癥等治療的畏懼心理、社會(huì)關(guān)系支持影響患者依從性。

Agrawal等[12]對(duì)101位患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪發(fā)現(xiàn)：侵襲性牙周炎患者比慢性牙周炎患者SPT期的依從性更好，并且強(qiáng)調(diào)患者的信念和態(tài)度是影響牙周炎患者依從性的關(guān)鍵因素。Clarkson等[13]研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度與其牙周病的發(fā)展、就醫(yī)行為的依從有顯著相關(guān)性，并且強(qiáng)調(diào)，患者對(duì)疾病的認(rèn)知度在眾多影響患者自我管理的因素中是最為關(guān)鍵的。對(duì)口腔衛(wèi)生的重視程度也會(huì)影響患者口腔維護(hù)的依從性。例如社交活動(dòng)較多的人，他們的日常刷牙、使用牙線和間隙刷及就診的頻率都偏高。隨著人口老齡化進(jìn)程加快，對(duì)于越來越多的高齡患者（包括有認(rèn)知功能缺陷），與年齡有關(guān)的感覺和認(rèn)知變化是如何影響他們?cè)谠\室內(nèi)的溝通效果及后期如何作用其自身口腔健康管理也是很值得口腔醫(yī)生思考的[14]。

牙科恐懼癥使患者產(chǎn)生治療的畏懼心理，會(huì)直接影響患者能否進(jìn)行定期復(fù)查[15]?？谇恍l(wèi)生維護(hù)差和有吸煙等不良行為習(xí)慣的人更懼怕到口腔科就診，就診率相對(duì)低[16]。也有研究顯示：接受過手術(shù)治療的患者依從性高于未接受過手術(shù)治療者，口腔醫(yī)生在手術(shù)前期進(jìn)行過多次口腔衛(wèi)生宣教和口腔健康教育，使得需要牙周手術(shù)治療的患者更能意識(shí)到嚴(yán)重的牙周疾病的嚴(yán)重后果和治療的復(fù)雜性[17]。Rosania等[18]發(fā)現(xiàn)56%的成年人因?yàn)楦鞣N壓力（生活壓力較大，人際關(guān)系不穩(wěn)定）使其不能保證日常規(guī)律刷牙、做好鄰間清潔，家庭的支持與鼓勵(lì)對(duì)患者按醫(yī)囑復(fù)診有積極的作用。

2.3 醫(yī)源性因素

口腔醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平、對(duì)患者定期復(fù)診及健康行為的監(jiān)督（戒煙、血糖控制、口腔衛(wèi)生的維護(hù)）也很重要。Daly等[19]研究認(rèn)為治療過程中的舒適程度會(huì)影響患者依從性，使用超聲設(shè)備+溫水（36 ℃）能顯著降低患者在治療過程中的疼痛指數(shù)，提高患者的接受度、依從性。

有效的健康教育可以提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，同時(shí)在患者SPT期的治療中有顯著改善其口腔衛(wèi)生行為維護(hù)效果及復(fù)診率的作用。Philippot等[20]研究結(jié)果顯示，向牙周病患者闡明牙周病的病因、臨床表現(xiàn)、病程發(fā)展、預(yù)后及治療方法等，與僅進(jìn)行常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教（包括刷牙方法和時(shí)間、牙線的使用等）相比，患者依從性和滿意度都有增加，菌斑指數(shù)及牙周探診深度等臨床指征均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Jonsson等[21]對(duì)基礎(chǔ)治療后1～2年依從性較差的復(fù)診患者進(jìn)行干預(yù)，并請(qǐng)他們做出書面承諾，3個(gè)月后患者的依從性明顯改善。醫(yī)護(hù)人員在不同的階段正確指導(dǎo)、在對(duì)患者可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行詢問和解釋、對(duì)患者治療階段的效果給以充分肯定、鼓勵(lì)患者主動(dòng)與醫(yī)生交流可提高其重視程度。

目前的研究尚不能確定SPT期最理想的復(fù)診間隔時(shí)間，這需要根據(jù)患者牙周基礎(chǔ)治療后的效果、口腔衛(wèi)生習(xí)慣和患者的危險(xiǎn)因素綜合評(píng)估[22]?？梢源_定的是多數(shù)研究是偏向于積極進(jìn)行牙周復(fù)診，但最佳的復(fù)診頻率還不能確定[23]?；颊邚?fù)診的第1年時(shí)間尤為重要，大多數(shù)患者在第1年或第2年放棄推薦的治療方案[3]。醫(yī)生于復(fù)診前1周通過電話、短信、郵件等方式提醒患者效果都很明顯。

3 國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

目前，我國(guó)牙周知識(shí)普及情況并不理想，缺乏足夠?qū)I(yè)人員對(duì)大眾進(jìn)行口腔健康知識(shí)和口腔保健行為的宣教，而且公共健康機(jī)構(gòu)提供的口腔保健服務(wù)也不能滿足群眾對(duì)于口腔保健和治療的需求。

無(wú)論是在口腔衛(wèi)生維護(hù)方面，還是尋求治療的依從性方面，牙周健康的維護(hù)主要依賴于患者的行為[24]。促使人們做出與健康相關(guān)的行為的原因是多方面的，疾病的嚴(yán)重程度、治療的時(shí)間和過程復(fù)雜性及患者和護(hù)理人員之間的人際關(guān)系都會(huì)影響到患者堅(jiān)持治療和健康建議的動(dòng)機(jī)和意愿。就目前的研究顯示：傳統(tǒng)的教育模式可以短期內(nèi)督促患者遵循醫(yī)生給出的對(duì)應(yīng)的醫(yī)療建議。然而，這些難以長(zhǎng)期維持，并且很少能夠轉(zhuǎn)變?yōu)榱?xí)慣[25]。近幾十年來，心理學(xué)家一直對(duì)激勵(lì)健康行為表現(xiàn)的因素感興趣。并且提出了各種各樣的心理學(xué)模型和理論，它們?yōu)樵鲞M(jìn)大家對(duì)各種健康行為決定因素的了解提供了一個(gè)重要的框架，并在部分研究中展現(xiàn)出良好的干預(yù)效果。當(dāng)然，這些心理學(xué)干預(yù)的具體效果仍需不斷地驗(yàn)證和完善，才能更好地應(yīng)用于臨床[26]。

患者依從性與牙齒整體預(yù)后的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，但就目前的研究結(jié)果表明，依從性不足現(xiàn)象和后果始終是牙周病患者管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著老齡化不斷加快，牙周病已經(jīng)成為突出的社會(huì)保健問題。第四次全國(guó)口腔健康的流調(diào)結(jié)果顯示：中老年人群口腔衛(wèi)生狀況差，成年人每天2次刷牙率僅為36.1%[7]。因此，為提高牙周病患者依從性，整體改善國(guó)民的口腔衛(wèi)生狀況，應(yīng)將增強(qiáng)人們的健康認(rèn)知、健康行為能力作為首要任務(wù)，將其納入牙科患者的治療計(jì)劃和社區(qū)的口腔健康計(jì)劃中。