杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院(杭州，311300) 曾冰沁 宋 濟 謝 強

楊希閔(1809—1882年)，字鐵傭，號臥云，江西旴江流域新城(今黎川縣)人，為我國清代著名學者、詩人、年譜家、醫(yī)學家[1- 2]。楊希閔博學多識，以儒通醫(yī)，理論治驗俱豐，著作頗豐，撰有《盱客醫(yī)譚》《醫(yī)事叢記》《傷寒論百十三方解答》《金匱百七十五方解答》等多部醫(yī)著。“盱”通“旴”，意指旴江。旴江，古稱旴水，現(xiàn)名撫河。楊希閔曾在旴江畔的建昌(今南城縣)一代行醫(yī)，故自稱“盱客”?！白T”通“談”。本書乃楊希閔客居旴江建昌，與同志好友研討醫(yī)學時所作筆記心得[3]。

楊希閔所撰的《盱客醫(yī)譚》于咸豐五年(1855年)輯成，是一部談古論今、記述讀書心得的醫(yī)論醫(yī)話專著。書中議題新穎，不人云亦云，不盲從，不偏執(zhí)，評論中肯而深刻，給人頗多啟發(fā)。全書細分35個專題，對醫(yī)學理論、醫(yī)史人物、醫(yī)林逸事、醫(yī)家觀點、醫(yī)籍病癥論治等內(nèi)容加以評論分析。書中內(nèi)容所述皆先列小標題，其次引錄各家原文，最后加“閔按”予以評注。對古今醫(yī)家論治目病、眩暈、喘證、咳嗽、失音的評論匠心獨運，見解獨到，給后世江西旴江五官科的發(fā)展以很大啟迪?？梢?，《盱客醫(yī)譚》是一本不可多得的醫(yī)論珍品，應當深入發(fā)掘，總結(jié)傳承。本文僅就楊希閔《盱客醫(yī)譚》中對有關(guān)五官病癥辨治的獨到見解管窺如下。

議許叔微治目病

宋代許叔微《普濟本事方》云：“讀書之苦，傷肝損目，誠然。晉范寧嘗苦目痛，向張湛求方。凡此諸賢，并有目疾，得此方云用：損讀書一，減思慮二，專內(nèi)視三，簡外觀四，旦起晚五，夜眠早六。凡六物，熬以神火，下以氣簁，蘊于胸中。七日然后納諸方寸，修之一時，近能數(shù)其目睫，遠視尺箠之余?！盵4]18

“久視傷血”。肝主血，故勤書則傷肝。主目昏，肝傷則自生風。熱氣上湊目，其昏亦甚。切不可專服補藥，須服益血鎮(zhèn)肝明目藥。宜內(nèi)服地黃丸(熟干地黃、黃連、決明子、沒藥、甘菊花、防風、羌活、桂心、光明朱砂，上研細末，煉蜜丸如梧子大，每服三十丸，熟水下，食后，日三服)。

可見，肝傷易生風，單純投以補肝藥，實乃顧慮不周，治病需顧其表里虛實，當條分縷析，明辨分治?！爸物L先治血，血行風自滅”，善用補血行血，可祛除內(nèi)外風，眼界亦要統(tǒng)領(lǐng)全局，顧慮周全。

許叔微又云：“荀牧仲頃年嘗謂予曰：有人視一物為兩，醫(yī)者作肝氣有余，故見一為二，教服瀉肝藥，皆不驗。此何疾也？予曰：孫真人曰目之系上屬于腦，后出于腦中。邪中于頸，因逢身之虛，其入深，則隨目系于腦。令服驅(qū)風入腦藥得愈?！盵4]19許氏提出，此乃頭風冷淚，宜川芎丸(川芎、甘菊、細辛、白術(shù)、白芷、上細末，蠟丸如黍米大，夜臥納一丸目中，一時辰換一丸)。方中以川芎祛風通絡(luò)，白芷、細辛散風驅(qū)邪，甘菊平肝潛陽，白術(shù)健脾益氣。治“因體虛風邪乘于陽經(jīng)，上注于頭面，遂入于腦”所致目眩者，有桴鼓之效。

楊希閔評議，案中尚未述清驅(qū)風入腦藥是何藥，此證終當屬少陽經(jīng)，或虛或?qū)崳蚪Y(jié)或散，當以脈為定，許叔微所治之證自是風邪搏激于目者耳?？梢?，楊希閔立論公允，指出許叔微案中不恰當之處，其治學嚴謹之態(tài)度，可見一斑。

議魏玉橫治眩暈

清代魏玉橫曰：“木熱則流脂，斷無肝火盛而無痰者。肝火亦作頭暈，不盡屬之氣虛也?！督?jīng)》云：諸風掉眩，皆屬于肝。肝之脈上絡(luò)巔頂，余嘗以一氣湯(熟地、麥冬、人參、五味子、牛膝、附子、白術(shù))加左金丸，治之甚效。余嘗見父母有肝病者，其子女亦多有之，而稟乎母氣者尤多?！盵4]29

魏玉橫認為“肝為萬病之賊”，一生倡導“補肝”，治頭暈亦可從肝火盛考究，不盡責之氣虛。肝木侮肺金，熱痰有宜責肝火者，肝火旺，肝主升，升力太過，則致頭暈。魏玉橫提出肝病有遺傳性、傳染性，承自母親者尤多。一氣湯[5]補肝腎之外，顧及脾土，中宮化源不絕，培土即可榮木。方中牛膝引龍雷之火下行，使釜底有火以增脾運。魏玉橫認為治肝宜滋養(yǎng)柔順，遠辛溫燥烈。

楊希閔肯定魏玉橫治法，但亦有創(chuàng)新，評議道：“肝火盛必有痰，信屬至論，然火痰必與寒痰不類，醫(yī)者宜有審察，頭暈亦然。氣虛頭暈，脈必大弱也?！?/p>

我們認為，治眩暈，可咎為氣虛、肝火旺盛，然不盡于此。雖有 “諸風掉眩，皆屬于肝”之立說，然張景岳有“無虛不作?！敝f，且有“治虛為主”之主張。朱丹溪亦有“無痰不作?！敝f，且有“治痰為主”之主張，名方半夏白術(shù)天麻湯即是治痰濁上蒙之眩暈主方。臨床眩暈之病因極其復雜，切不可管窺蠡測。

議劉昌詩治喘證

宋代旴江劉昌詩云：“先君嘗施喘藥，蓋用麻黃三兩，不去根節(jié)，湯浴過；訶子二兩，去核用肉，二味為粗末。嘗見知臨江葉守端卿，言其祖石林病此，專服大黃而愈。其尊人亦苦此疾，乃純用附子，至某則非麻黃不可。然則又觀其所稟如何，且自謂其女幼年已喘，傳至四世而用藥皆不同?！盵4]17

楊希閔評議此案道：“此乃病同原異，即不得一概施治?！笨梢姡瑮钕ｉh臨床重視辨證施治，隨證選方，懂得變通，體現(xiàn)了中醫(yī)“同病異治”的精神實質(zhì)。方從法出，法隨證立，證法方藥，有機統(tǒng)一，才是中醫(yī)辨證論治的精髓，如發(fā)熱，有外感、暑濕、陰虛、氣虛，病雖同，然治法皆不同。

議徐靈胎評葉天士治咳嗽

楊希閔對臨床經(jīng)典醫(yī)案極其重視，慮葉天士醫(yī)案“雖有刻本，流布尚少”，故“節(jié)其粹”，精選葉案58則，并在徐靈胎評注基礎(chǔ)上，添加自悟心得。徐靈胎對咳嗽的認識引經(jīng)據(jù)典，認為“肺為氣出入之道，故五臟之邪上蒸于肺而為嗽”[4]64。此句援引《素問·咳論》“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”，指出咳嗽不一定都是肺臟的病邪所致，五臟六腑的病邪均有可能導致咳嗽。葉天士說：“濕必化熱，熏蒸為嗽?！庇终f：“仲景云，元氣已傷而病不愈者，當與甘藥，則知理陽氣，當推建中，顧陰液，須投復脈?！?/p>

徐靈胎曰：“久嗽服姜必致吐血并能令人失音，久嗽失血，陰氣大傷，再用燥熱藥，速之死也。又曰，風嗽屬火者，服桂枝必吐血，屢試屢驗，然六味再加余藥，純陰滋膩恐少靈動亦難奏效。”[4]65徐靈胎亦在其《醫(yī)學源流論》中創(chuàng)造性地提出“吐血不死咳嗽必死論”，認為咳血之人并不是死于吐血，而是死于咳嗽，認為咳嗽乃“真勞不治之疾”。

對于葉天士治咳嗽失血醫(yī)案，楊希閔肯定了“徐評”，認為“更參徐說益佳”，但又不盲從。如葉天士治血證，楊希閔提出：“血證不一大概陰虛火旺者多，葉先生頗能見及而仍以建中湯為治者，則誤以仲景虛勞法混入吐血門中也?！?/p>

可見，楊希閔遵循古訓，師古而不泥古，提出葉天士失當之處，去偽存真。

議葉天士治失音

葉天士門人華岫云在整理其失音醫(yī)案時述道：“發(fā)聲之本在于腎，其表則在乎肺。病有虛實，由咳嗽而起者居多，其用藥總宜甘潤而不宜苦燥?！睏钕ｉh對葉天士治療失音亦頗有研究，認為“諸證失音皆有愈理，惟用滋膩收斂，補住肺家痰火，則百無一生，蓋失音之證，半由藥誤，麥冬、五味、桔梗，此失音最忌，若以為靈丹也，即使其人氣力強健，服之半年，無不立危者?！盵4]67并總結(jié)認為，大概風寒痰火，偶感輕證，暫時失音，即不服藥亦愈，但投以麥冬等味則弄假成真，變輕為重。

其實，《景岳全書》曾提出：“聲音出于臟氣，凡五臟之病皆能為喑?！鄙ひ糁l(fā)，賴臟腑之精氣。聲音出于肺氣，肺為聲音之門；滋于脾氣，脾為聲音之源；本于腎氣，腎為聲音之根。由此可見，發(fā)聲與五臟功能之盛衰均有密切關(guān)系，臨床如遇肺燥津虧所致失音，也可嘗試滋陰清肺，讀書而不盡信書，臨床變化萬千，更是如此。

綜上所述，楊希閔所撰《盱客醫(yī)譚》對五官疾病作了深刻的論述，縱觀旴江醫(yī)家醫(yī)籍，此書乃唯一書名中含“盱”一字，作者亦自稱“盱客”，客觀說明了旴江醫(yī)學源遠流長。楊希閔對書中眾多醫(yī)家觀點予以評議，或肯定或否定，兼收并蓄，無門戶之見。文中評論古今醫(yī)家論治目病、眩暈、喘證、咳嗽、失音見解獨到，切合實用?？梢姡砜偨Y(jié)楊希閔對五官疾病的辨證思想及臨證經(jīng)驗對后世旴江喉科流派及五官科流派的發(fā)展有著重要影響，亦對當今五官科臨床辨證有著重要的指導作用，值得進一步挖掘和深究。