林巧娟，林 暉

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院，上海 200051；2.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，上海 200051)

1 熏洗治療痔術(shù)后疼痛的文獻(xiàn)回顧

1.1 基于疼痛機(jī)理

混合痔術(shù)后疼痛是困擾患者的一大問題[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛門部皮膚較為薄弱，且分布著極為豐富的感覺神經(jīng)末梢[7]，由于手術(shù)刺激導(dǎo)致括約肌痙攣，又因排便時(shí)刺激而加重創(chuàng)口疼痛[8]。臨床證據(jù)證明熏洗療法可明顯減輕術(shù)后疼痛，緩解水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.1.1 改善疼痛積分，促進(jìn)創(chuàng)面愈合

趙學(xué)理等[9]以丹卿方治療混合痔術(shù)后90例并發(fā)癥患者，將其隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組采用丹卿方(方由丹參、徐長卿、芒硝等組成)熏洗，對照組采用痔疾洗劑，均采取先熏蒸再熏洗坐浴，每日2次，以14 d為1療程。觀察術(shù)后疼痛、水腫、創(chuàng)面愈合等情況。結(jié)果：治療組疼痛積分(0.83±0.58)優(yōu)于對照組(1.08±0.51)，治療組水腫積分(0.75±0.45)優(yōu)于對照組(1.17±0.58)，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間(21.67±1.44)優(yōu)于對照組(26.42±1.88)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組為中成藥痔疾洗液，中藥組方在痔術(shù)后疼痛積分改善方面優(yōu)于成藥組。

1.1.2 改善術(shù)后水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合

手術(shù)損傷，加之排便刺激等因素的影響，可導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面疼痛加重，而劇烈疼痛導(dǎo)致肌張力增加，順應(yīng)性下降，使內(nèi)括約肌長期處于痙攣狀態(tài)，增加了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)外周血管收縮，誘發(fā)水腫加重[10]。因此有效的緩解疼痛，對于消除水腫有重大意義。

劉雅薇等[11]以銀菊痔瘡洗劑治療混合痔術(shù)后80例，觀察組給予銀菊痔瘡方劑(方由山銀花、野菊花、蒲公英等組成)熏洗，對照組以1∶5 000的高錳酸鉀熏洗坐浴。兩組均先熏后洗，早晚各1次，治療觀察7 d。觀察水腫程度評分、疼痛評分VAS及方藥的有效率(以好轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn))。結(jié)果顯示：觀察組有效率95.00 %高于對照組75.00 %，觀察組水腫程度評分(0.83±0.12)低于對照組(1.54±0.11)，疼痛積分觀察組(1.54±0.29)低于對照組(2.60±0.31)，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間(14.36±1.30)優(yōu)于對照組(20.08±1.43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。銀菊痔瘡洗劑熏洗坐浴系在有效緩解術(shù)后肛門水腫的基礎(chǔ)上，減輕疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

針對當(dāng)前高校在信息與計(jì)算科學(xué)人才培養(yǎng)方面普遍存在的問題，圍繞構(gòu)建的復(fù)合型人才三維協(xié)同培養(yǎng)體系做好４個(gè)方面的工作．

1.1.3 抗炎、預(yù)防肉芽組織增生

熏洗療法能有效擴(kuò)張創(chuàng)面周圍毛細(xì)血管，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴液循環(huán)，提高新陳代謝，緩解疼痛、水腫，加速創(chuàng)面的愈合，使得術(shù)后患者的肉芽組織增生情況得到改善[12]。

金艷等[13]以痔瘺洗必靈袋泡熏洗劑(方由芒硝、月石、明礬等組成)治療混合痔術(shù)后70例。觀察組以痔瘺洗必靈袋裝熏洗治療，對照組以1∶5 000高錳酸鉀溶液熏洗。每日2次，先熏洗而后坐浴，早晚各一次，觀察治療14 d患者疼痛消失時(shí)間、水腫消失時(shí)間、肉芽組織增生情況。結(jié)果顯示：觀察組總有效率97.10 %高于對照組77.10 %，觀察組疼痛消失時(shí)間(7.5±0.52)少于對照組(9.9±0.71),創(chuàng)面肉芽增生情況(1.15±1.21)優(yōu)于對照組(1.46±0.34)，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間(18.30±1.14)少于對照組(21.10±1.20)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。痔瘺洗必靈袋泡熏洗劑從預(yù)防肉芽組織增生的機(jī)理上，明顯改善患者水腫、疼痛癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.1.4 促進(jìn)創(chuàng)面愈合，緩解疼痛

術(shù)后傷口疼痛是導(dǎo)致創(chuàng)面愈合遲緩的重要因素，熏洗療法在緩解患者疼痛、水腫的同時(shí),可以有效促進(jìn)愈合，縮短療程。

肖麗等[14]以苦參湯(方由苦參、白鮮皮、百部苑等組成)熏洗治療混合痔術(shù)后150例。觀察組以苦參湯熏洗，對照組以溫鹽水熏洗，兩組均先熏洗后常規(guī)換藥。以10 d為1療程,觀察兩組創(chuàng)面愈合、疼痛積分及水腫等情況。結(jié)果：觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間(14.56±2.97)、VAS積分(3.23±0.61)、水腫消退時(shí)間(6.48±1.36)均優(yōu)于對照組(18.15±4.17)(5.48±1.18)、(8.62±1.93)，治療組總有效率為96 %高于對照組86.67 %。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？鄥丛谥委熁旌现绦g(shù)后疼痛、水腫、出血等并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面，優(yōu)勢明顯。

1.2 基于不同治法的殊途同歸

1.2.1 清熱、燥濕、解毒法

《醫(yī)宗金鑒》曰：“痔瘡形名亦多般，不外風(fēng)濕燥熱源”，故中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，痔術(shù)后疼痛仍屬于濕熱未清，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻滯所致。方藥治療原則當(dāng)以清熱燥濕、消腫止痛、瀉火解毒為主，重在抗炎消腫。

張新燕等[15]以中藥熏洗(方由黃芩、黃連、苦參等組成)治療混合痔術(shù)后患者80例，觀察組用中藥熏洗方，對照組應(yīng)用溫水熏洗治療，2次/d。觀察兩組的治療效果以及并發(fā)癥恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組創(chuàng)口愈合時(shí)間、疼痛消失時(shí)間(13.5±2.6)，(6.82±1.58)均低于對照組(21.4±3.8)，(9.28±1.84)，總有效率為92.50 %，明顯高于對照組75.00 %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中藥熏洗方可有效緩解并發(fā)癥帶來的痛苦，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。賈菲等[16]以祛毒中藥(方由苦參、芒硝、蒼術(shù)等組成)治療混合痔術(shù)后患者120例，隨機(jī)分為祛毒中藥組、金玄組及淡鹽水組。先趁熱熏洗，再進(jìn)行坐浴，每日2次，所有患者均觀察治療14 d。觀察治療后的疼痛、創(chuàng)面愈合的療效等情況。結(jié)果：祛毒中藥用于痔術(shù)后疼痛積分(0.80±0.99)及創(chuàng)面愈合時(shí)間(14.90±3.75)明顯優(yōu)于對照組金玄組(1.05±1.11)，(16.30±4.47)及淡鹽水組(1.60±1.37)，(18.93±5.61)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。祛毒中藥組與金玄組及淡鹽水組相比，有更顯著的抗菌抗炎、鎮(zhèn)痛作用。

1.2.2 活血、散瘀、止痛法

唐容川在《血證論》中說道：“大凡疼痛，皆淤血凝滯之故也?！逼渲饕∫虿C(jī)為血瘀阻滯，“瘀則不通”“不通則痛”[17]。由此可知痔術(shù)后疼痛的主要病機(jī)為血瘀結(jié)于經(jīng)絡(luò)，血凝氣滯，不通則痛。治療重點(diǎn)在于活血散瘀、消腫止痛，亦可兼加清熱解毒藥物。

高晶等[18]以散瘀止痛方加味(方由丹參、徐長卿、芒硝等組成)治療混合痔術(shù)后患者120例。治療組采用散瘀止痛方加味熏洗，對照組采用痔疾洗劑熏洗，先以熏蒸后坐浴，每日2次，觀察治療14 d。觀察術(shù)后兩組患者傷口疼痛、創(chuàng)緣水腫等情況。結(jié)果顯示：治療組疼痛(0.43±0.56)、水腫(0.33±0.55)評分顯著低于對照組(0.65±0.58)、(0.55±0.67)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。何健忠等[19]以桃紅四物湯加減(方由當(dāng)歸、地榆、赤芍等組成)熏洗治療混合痔術(shù)后67例，觀察組予以中藥桃紅四物湯加減熏洗肛周，對照組換藥前采用溫開水清洗肛周，均先趁熱熏洗，待溫度下降再坐浴，每日2次，共觀察治療7 d，觀察患者術(shù)后創(chuàng)面水腫及疼痛程度。結(jié)果：觀察組VAS評分(1.35±0.79)、水腫評分(0.86±0.23)均明顯低于對照組(2.03±1.33)、(1.43±0.83)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。桃紅四物加減湯在減緩疼痛、緩解水腫方面較溫水坐浴有明顯的療效。由此得出，加用活血涼血的組方止痛效果優(yōu)于未加用活血涼血藥的組方。

總而言之，諸醫(yī)者沿用至今的方藥，基本以經(jīng)典方加減而成，或是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)形成的協(xié)定方。其用藥特點(diǎn)偏重于清熱解毒利濕、活血化瘀止血、消腫止痛、祛腐生肌之品，共性藥物包含：黃柏、苦參、大黃、虎杖、冰片、芒硝等，其中黃柏苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒力強(qiáng)，據(jù)藥理研究[20]，黃柏內(nèi)含有黃柏堿和小檗堿等成分，具有消炎、收斂、抗菌的作用?？鄥⒖嗪鍩嵩餄?、殺蟲、利尿，藥理研究[21]，苦參有非甾體類抗生素特性又含有苦參堿、氧化苦參堿等提示具有一定鎮(zhèn)痛作用。大黃苦寒，瀉下攻積，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，用于治療癰腫疔瘡、瘀血、腸癰，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有一定的抗菌、抗炎作用[22]?；⒄惹鍩峤舛荆鲋雇?，其含有大量大黃素、大黃酸、大黃酚等，可起到抑制白色和金黃色葡萄球菌、抗菌和抗炎的作用[23]。冰片辛苦微寒，消腫止痛、散火解毒，藥理研究[24]表明，冰片應(yīng)用于局部可輕微刺激感覺神經(jīng)，止痛效果較強(qiáng)，可提高痛閾。芒硝咸苦寒，潤燥軟堅(jiān)，清火消腫，據(jù)藥理研究證實(shí)其可增加白細(xì)胞吞噬活動(dòng)能力，對皮膚黏膜起到收斂保護(hù)的作用，并且可抑制細(xì)菌生長。諸藥配伍合用，共奏清熱燥濕、涼血消腫、消腐生肌之功[25]。

2 療效與關(guān)鍵技術(shù)的相關(guān)性研究

2.1 濃度對熏洗效果影響

肖小珠等[26]以不同濃度復(fù)創(chuàng)熏洗(方由黃柏、苦參、蒲公英等組成)治療混合痔患者128例。A組復(fù)創(chuàng)熏洗方125 mL加水至2 000 mL(6 %濃度)，B組復(fù)創(chuàng)熏洗方(4 %濃度)，C組復(fù)創(chuàng)熏洗方(3 %濃度)，對照組采用清水。均先予熏蒸再予坐浴，每日2次，共觀察治療10 d。觀察患者疼痛等情況。結(jié)果：A組(總有效率93.8 %，疼痛評分1.99±0.69)、B組(總有效率100 %，疼痛評分1.66±0.67)、C組(總有效率100 %，疼痛評分1.83±0.71)三組療效均優(yōu)于對照組(總有效率78.1 %，疼痛評分2.37±0.72)，其中B組療效最佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孫健等[27]以不同濃度肛愈散(方由生大黃、虎杖、延胡索等組成)治療混合痔術(shù)后患者124例，低濃度組將肛愈散30 g加水2 000 mL(1.5 %濃度)，中濃度組肛愈散3 %濃度，高濃度組肛愈散4.5 %濃度，對照組用溫水浴。先熏蒸后坐浴，每日2次，觀察治療10 d。觀察患者疼痛等癥狀及療效。結(jié)果：疼痛積分中濃度組(0.16±0.07)低于低濃度組(0.48±0.26)、高濃度組(0.45±0.30)、對照組(0.61±0.49)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

熏洗液的濃度把握同樣也是醫(yī)者需要重點(diǎn)考慮的問題，適當(dāng)?shù)臐舛确侥茏屩兴幯捶桨l(fā)揮最佳功效，有效改善混合痔術(shù)后并發(fā)癥。濃度過高，熏洗液過度刺激肛門局部感覺神經(jīng)末梢，加重痛感，而濃度過低可能無法起到有效抗菌消炎的效果，當(dāng)然這與組方成分有很大關(guān)系，不同的組方起效的濃度不一，因此掌握熏洗的最適濃度也是一大治療關(guān)鍵。

2.2 最佳時(shí)間的控制

鄭德等[28]以促愈熏洗方用不同時(shí)間治療混合痔術(shù)后120例，2個(gè)治療組(促愈熏洗方分別以10 min和15 min熏洗)和2個(gè)對照組(痔疾洗液分別以10 min和15 min熏洗)?；颊卟扇∠妊笙?，熏蒸溫度45 ℃，時(shí)間為5 min/次，坐浴溫度40 ℃，分別為5 min/次或10 min/次,每日2次，療程為14 d。結(jié)果：治療后在緩解術(shù)后疼痛評分，治療10 min組(1.72±1.23)分優(yōu)于治療15 min組(1.79±1.21)分、對照10 min組(1.86±1.25)分以及對照15 min組(2.03±1.48)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。促愈熏洗方10 min組效果最好，對緩解術(shù)后疼痛等并發(fā)癥有顯著療效。其次是促愈熏洗方15 min組，痔疾洗液15 min組效果最差。

由此看來，適宜的熏洗時(shí)間也是發(fā)揮熏洗法最大效能的關(guān)鍵所在。熏洗療時(shí)間一般控制為10 min～15 min，不要超過20 min，如果坐浴時(shí)間過長，可能導(dǎo)致創(chuàng)口過于潮濕，引發(fā)肛周皮膚病，也可能使熏洗液中的水分子滲透創(chuàng)面組織間隙中加重水腫[29]。若是時(shí)間過短則無法達(dá)到治療的效果，患者舒適度也會(huì)下降。

2.3 最適溫度的控制

楊關(guān)云等[30]以不同溫度中藥坐浴方(方由芒硝、五倍子、地榆等組成)治療混合痔術(shù)后90例，中藥坐浴方分為A、B、C三組，分別在38 ℃～40 ℃、41 ℃～43 ℃、44 ℃～45 ℃下各坐浴10 min～15 min，每日2次，共觀察治療6 d。結(jié)果顯示：術(shù)后疼痛評分，B組(1.10±0.98)優(yōu)于A組(1.73±1.00)，差異有顯著性意義(P<0.05)，B組(1.10±0.98)、C組(1.10±0.99)比較，差異無顯著性意義(P>0.05)。B組(1.00±1.13)術(shù)后水腫評分優(yōu)于A組(1.40±1.05)、C組(1.67±1.04)，差異均有顯著性意義(P<0.05)。

由上可知，混合痔術(shù)后中藥坐浴以41 ℃～43 ℃為最適合溫度，由臨床案例得出熏洗時(shí)溫度以45 ℃～50 ℃為宜。掌握不同的熏洗溫度對于痔術(shù)后疼痛、水腫、出血等情況會(huì)產(chǎn)生不同的影響，若是水腫較重者可適當(dāng)增高水溫，但同時(shí)由于創(chuàng)面較新鮮，若水溫過高，會(huì)誘發(fā)出血等并發(fā)癥，只有掌握熏洗的最佳溫度，方能發(fā)揮最佳藥效。

2.4 不同用藥頻率

劉雅薇等[31]以銀菊痔瘡洗劑用不同用藥頻率治療混合痔術(shù)后82例，A組患者術(shù)后予銀菊痔瘡洗劑2次/天熏洗，B組患者術(shù)后予銀菊痔瘡洗劑1次/天熏洗。患者予先熏洗5 min，后坐浴20 min，觀察治療14 d。記錄患者術(shù)后疼痛評分、水腫評分、創(chuàng)面愈合時(shí)間等情況。結(jié)果：治療A組疼痛評分(0.50±0.08)優(yōu)于治療B組(0.95±0.07)分，水腫評分A組(0.48±0.06)優(yōu)于B組(0.89±0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間A組(19.37±1.25)低于B組(23.01±1.32)，此三組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)揮熏洗方的最佳功效，也應(yīng)注意把控用藥的頻率，每日1次～2次，適宜為度。

2.5 組方劑型的改良

一般熏洗組方多選擇煎煮劑，在《太平惠民和劑局方》中多有記載[32]。肛腸科臨床運(yùn)用較多組方均為煎煮劑，而散劑的報(bào)道較為少見，查見金玄痔科熏洗散、痔瘺洗必靈袋泡熏洗劑、肛愈散等，散劑與煎煮劑的原理相同，但更發(fā)揮了攜帶方便、節(jié)省藥材的優(yōu)點(diǎn)，具有湯劑吸收快、療效快的特點(diǎn)。

林暉等[33]以肛愈散(方由生大黃、虎杖、五倍子等組成)熏洗治療混合痔術(shù)后180例。治療組A以肛愈散劑熏洗，對照組B以肛愈散煎劑熏洗,對照組C將痔疾洗液熏洗，三組均先以蒸氣熏蒸患部后坐浴。以10 d為1療程,觀察三組疼痛積分及創(chuàng)面愈合時(shí)間等。治療組A疼痛積分(1.06±0.53)、愈合時(shí)間(16.42±4.63)優(yōu)于對照組B(1.71±0.74)、(18.21±5.27)以及對照組C(2.02±0.61)、(20.53±3.74)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肛愈散劑比肛愈散煎劑熏洗療法更能有效治療混合痔術(shù)后疼痛、水腫、出血等并發(fā)癥，且起效快療效佳[34]。

2.6 注意事項(xiàng)與操作方法

使用中藥熏洗法時(shí)要注意季節(jié)的變化，避免暴露部位著涼。熏蒸時(shí)患者以蹲坐位位于熏洗液體上方，患部應(yīng)該盡量貼近液面同時(shí)又不觸碰液體為宜，坐浴時(shí)患部應(yīng)全部浸沒在藥液中。若是包扎部位進(jìn)行熏洗時(shí)，應(yīng)先去除敷料再熏洗，熏洗完畢后，再更換新的無菌敷料[35]。女性患者熏洗坐浴時(shí)應(yīng)注意坐浴盆的清潔干凈，坐浴完畢后要保證陰部的干爽，避免前后二陰交叉感染。經(jīng)期應(yīng)禁止坐浴，可適當(dāng)選擇熏法，更應(yīng)注意痔出血期熏洗溫度控制。

3 現(xiàn)代熏洗儀的創(chuàng)新與聯(lián)合運(yùn)用

超聲霧化熏洗儀作為國家中醫(yī)藥管理局推薦的中醫(yī)診療設(shè)備，集霧化熏蒸、藥物沖洗、紅外熱療、臭氧殺菌等多種治療方法于一體，具有清創(chuàng)、消炎、鎮(zhèn)痛、殺菌的目的。其配合熏洗方熏洗治療痔術(shù)后并發(fā)癥，較傳統(tǒng)熏洗坐浴法提高臨床療效、有效緩解癥狀、縮短治療時(shí)間，同時(shí)解決了溫度、時(shí)間及舒適度等不穩(wěn)定因素，促進(jìn)中藥熏洗療法的科技化、智能化。

張雪艷等[36]用超聲霧化熏洗儀配合熏洗1號(hào)(方由金錢草、虎杖、蒼術(shù)等組成)用于肛腸術(shù)后患者。治療組熏洗1號(hào)倒入一次性熏洗盒中，調(diào)節(jié)熏洗參數(shù)后打開，可見霧狀藥液噴出，患者坐于似座椅的儀器上可自動(dòng)熏洗創(chuàng)面。對照組將熏洗1號(hào)倒入坐浴盆中，患者蹲坐于坐浴盆架上對創(chuàng)面進(jìn)行熏洗，注意輪換熏蒸與坐浴的溫度與時(shí)間，兩組均1次/d，觀察治療7 d。記錄治療后疼痛積分、水腫等情況。結(jié)果顯示：治療組疼痛積分(1.1±0.2)，水腫積分(1.2±0.3)低于對照組(1.5±0.3)、(1.6±0.4)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，中藥熏洗療法充分發(fā)揮清熱燥濕、消腫止痛、活血散瘀等作用，有效改善血液循環(huán)，緩解術(shù)后疼痛、水腫等情況。中藥熏洗療法對于痔術(shù)后并發(fā)癥的治療已取得了顯著的療效，特別是改善痔術(shù)后疼痛的優(yōu)勢凸顯，重新梳理中藥熏洗治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)理、途徑對于指導(dǎo)臨床革新技術(shù)、改良處方及完善流程管理，發(fā)揮中醫(yī)藥簡便易廉的特色與優(yōu)勢都有著極其重要的意義[37]。中藥熏洗療法的臨床優(yōu)勢已很明顯，但是由于各組方的組成不統(tǒng)一，成分復(fù)雜，使其在治病機(jī)理上缺乏藥效學(xué)的確實(shí)證據(jù)。故中藥熏洗方的研究要更加注重組方的改進(jìn)與完善，如果在組方的毒性學(xué)和藥理學(xué)證據(jù)上得到循證醫(yī)學(xué)的支持，將有助于中藥熏洗技術(shù)的創(chuàng)新和規(guī)范性發(fā)展。