薛佩佩 謝 璐 萬 華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺科，上海 201203

乳房疾病包括乳癖、乳癰、粉刺性乳癰、乳核、乳巖等，常表現(xiàn)為乳房腫塊，可伴有疼痛、紅腫、膿腫、潰破、瘺管形成等，多發(fā)于女性，且困擾其日常生活，如《婦科玉尺》中所說：“婦人之疾，關(guān)系最鉅者則莫如乳。”萬華教授在臨證治療乳腺疾病的過程中，認(rèn)為熱毒和痰濕是乳腺疾病發(fā)生、發(fā)展的重要病機(jī)，且靈活運(yùn)用黃連，配伍得宜，改善疾病癥狀及預(yù)后，療效頗佳。

1 黃連配伍在乳腺疾病治療中的臨床經(jīng)驗(yàn)

1.1 總則

萬華教授綜合諸醫(yī)家的觀點(diǎn)，認(rèn)為乳腺疾病病位其標(biāo)在乳房，其本重在肝、脾胃、腎等臟腑，與足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、沖任二脈等經(jīng)脈循行相關(guān)，并與臟腑功能、氣血津液運(yùn)行關(guān)系密切，在治療中尤其重視從熱毒、痰濕論治乳房疾病，關(guān)注該病因病機(jī)在病情發(fā)展、預(yù)后中的演化。肝郁氣滯、痰濕阻滯、沖任失調(diào)等皆可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞，乳絡(luò)不暢，營血不從，久之或熱毒熾盛，或濕熱蘊(yùn)蒸，或郁結(jié)成塊，或釀膿化腐，發(fā)為乳腺各病。

萬華教授臨床治療因熱毒、痰濕及濕熱互遏引起的乳腺疾病，著眼于“和”，重視“清化”二字，靈活運(yùn)用黃連，以其辛開苦降之效合理配伍，寒熱并濟(jì)，攻補(bǔ)兼施，“君臣佐使，陰陽并濟(jì)”，通經(jīng)活絡(luò)，疏導(dǎo)乳絡(luò)，療效顯著。黃連首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品，性味苦寒，主清熱燥濕、瀉火解毒。黃連能泄降一切有余之火與濕，金代張?jiān)卦凇墩渲槟摇分刑岬近S連“其用有六：……去中焦?jié)駸?，二也；諸瘡必勇，三也……”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也指出，黃連對(duì)急、慢性炎癥均有較好的抑制作用，且有較好的解熱鎮(zhèn)痛作用[1-3]。

1.2 從熱毒論治

萬華教授提出熱毒是影響乳腺疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要病因病機(jī)。熱邪外感或內(nèi)生踞于乳絡(luò)，氣血煎熬、消灼陰液則聚而成塊，腐蝕血肉則釀膿成腐，發(fā)為癰瘍腫塊。熱邪易生風(fēng)動(dòng)血，與肝、脾、腎諸臟相關(guān)，因此在治療熱毒所致的乳腺疾病時(shí)，萬華教授不拘泥于單純的清熱祛毒之法，慎求因、細(xì)辨證，與疏風(fēng)、補(bǔ)陰、益血等法相結(jié)合，均衡臟腑功能，使熱邪得以疏散，毒邪不滯于乳絡(luò)。

萬華教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為乳癰多由乳汁蓄結(jié)與氣血相搏郁熱、乳母肝氣郁而化熱、食肥甘厚膩生熱等使厥陰經(jīng)氣滯、陽明經(jīng)血熱而形成[4]。初起多表現(xiàn)為乳房腫塊伴疼痛，乳汁分泌不暢，局部皮色發(fā)紅或不紅、皮溫微熱或不熱，可伴有發(fā)熱、頭痛、口渴等氣滯熱壅之癥，此期治療時(shí)萬華教授以黃連配伍連翹、金銀花疏風(fēng)散熱，當(dāng)歸、赤芍活血散瘀，黃芩、蒲公英、牛蒡子消癰敗毒，柴胡、瓜蔞疏通衛(wèi)氣，再添絲瓜絡(luò)、王不留行、漏蘆等疏通乳絡(luò)；若陽明蘊(yùn)熱，則高熱不止、口干口苦，此時(shí)急需退熱存陰，以黃連配伍石膏、知母，加強(qiáng)清熱生津之功效。

粉刺性乳癰為非哺乳期或非妊娠期出現(xiàn)乳頭溢液、潰破后膿中夾有脂質(zhì)樣物質(zhì)的慢性乳腺炎，熱邪侵襲乳房為本病的重要病機(jī)之一。初起也多表現(xiàn)為乳房腫脹疼痛，伴有發(fā)熱、頭痛、情緒急躁等全身癥狀，萬華教授選用黃連配伍蒲公英、白花蛇舌草等疏風(fēng)清熱，柴胡、川芎、枳殼、陳皮、制香附等平肝理氣，以致消癰散結(jié)。熱毒之邪隨經(jīng)流竄，侵下則下肢紅斑、膝關(guān)節(jié)疼痛，犯上則咳嗽、咽痛，可加用水牛角、白芍、丹皮、忍冬藤等清熱涼血解毒。若熱毒熾盛，釀膿成腐，出現(xiàn)乳房腫塊化膿破潰、皮薄光亮等癥，以黃連配伍皂角刺、天葵子、白芷、桂枝等托毒透膿；膿腫潰后，潰口流膿不止，病情遷延不愈，多為余毒未清，則可選用黃連配伍金銀花、連翹等味辛質(zhì)輕托毒外出以清瀉余毒；若術(shù)后膿腐已清，則以黃連配用生地、天冬、麥冬、黨參、白術(shù)等益氣養(yǎng)陰，以防熱毒之邪退而反復(fù)[5]。

萬華教授臨證常見現(xiàn)代女性因工作壓力大、生活節(jié)奏快導(dǎo)致肝郁氣滯、氣郁化火而發(fā)為乳癖，肝氣不舒，蘊(yùn)結(jié)于乳絡(luò)，郁久則化熱灼傷津液，氣滯血凝則生有形之邪，正如高秉鈞在《瘍科心得集》中提到“肝氣有所不舒，胃見木之郁，惟恐來克，伏而不揚(yáng)，氣不敢舒，肝氣不舒，而腫硬之形成”[6-7]。臨床癥見乳房腫塊、疼痛，萬華教授常選用黃連配伍柴胡、川楝子、制香附、橘核、橘葉等疏肝理氣和營；若肝經(jīng)氣火上逆，癥見頭暈頭痛、兩脅滿悶、口干口苦等，則以黃連配伍丹皮、山梔子、茵陳等清瀉肝火。

乳巖患者其本已虛，肝脾氣血久郁，厥氣化熱，熱毒蘊(yùn)結(jié)易成巖，如《馬培之醫(yī)案·乳巖》中提到“兩乳房結(jié)核有年則攀痛牽連筋，肝陰亦損，氣化為火……慮其長大成為巖癥”，熱毒化火化風(fēng)踞于局部，則乳房腫塊紅腫疼痛，可見于放化療后、乳腺癌后期等[8-10]。此時(shí)萬華教授以黃連佐以辛涼輕清的風(fēng)藥如連翹、金銀花，再加黃柏、黃芩、山梔子、水牛角等瀉火涼血，豬苓、澤瀉、車前子等利水消腫。氣血沖任虧虛、肝脾腎不足之人，易氣郁化火、陰液灼傷，若患者陰虛火旺之象明顯，癥見口干舌燥、潮熱盜汗、手足心熱等癥，以黃連直折火勢(shì)，再加青蒿根、地骨皮、玄參、天麥冬、地黃等清熱養(yǎng)陰，使陰液充而邪火自退。

1.3 從痰濕論治

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，萬華教授認(rèn)為痰濕與乳腺疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，痰濕內(nèi)生，結(jié)于乳房則形成有形之痰結(jié)而成塊。痰濕若與熱毒相合致病，濕熱搏結(jié)膠著，較濕邪或熱邪單獨(dú)致病更為復(fù)雜，病情遷延不愈，病程長，因此萬華教授在治療痰濕中時(shí)刻警惕痰熱互遏所導(dǎo)致的乳腺疾病。萬華教授在治療與痰濕相關(guān)的乳腺疾病時(shí)，注重是否有熱邪膠著，不以單純的燥法或利濕法，而是在化痰祛濕的基礎(chǔ)上，結(jié)合理氣、活血、清熱等法，使痰祛濕化，諸癥自解。

萬華教授臨床中常見痰濕內(nèi)結(jié)型乳腺增生癥患者，這類患者常見乳房脹滿疼痛，勞累則加重，伴有口甜黏膩、乏力困倦、情緒不暢、脘悶腹脹、食欲不佳等癥狀[11-12]。陳實(shí)功在《外科正宗》中提到“乳癖乃乳中結(jié)核……多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結(jié)而成”。肝脾二臟相輔相成，木郁土壅，脾虛則津液輸布失常，痰濕不化，或喜食生冷之物致脾胃受損，氣化失司，水濕聚而成痰，痰氣搏結(jié)，滯于乳絡(luò)則發(fā)病。治療常選用黃連配伍肉桂、附子等溫經(jīng)通絡(luò)，宣通一身陽氣，使其寒而不滯、熱而不燥，加用淫羊藿、巴戟天、鹿角片調(diào)節(jié)沖任，桃仁、紅花、莪術(shù)等行氣活血，疏通乳絡(luò)。

萬華教授通過長期觀察粉刺性乳癰患者的主要證候特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者存在形體豐腴、胸脘悶脹、口膩無味、乏力倦怠等痰濕泛濫之象，乳房腫脹部位皮肉重墜、膿水淋漓難收，一派濕證之象，且局部紅腫熱痛的熱象表現(xiàn)顯著，膿潰而紅腫疼痛不減，纏綿不愈，濕證化熱之狀[13-14]。痰濕之邪凝于肌肉皮毛之間，失其常道，痰濕蒸釀，痰熱則生，腐熟成膿[15-16]。粉刺性乳癰初起或早期失治表現(xiàn)為皮色及皮溫不變、壓之疼痛的腫硬結(jié)塊，萬華教授認(rèn)為本證屬于寒凝痰滯血瘀，主張溫陽散結(jié)、化痰散瘀，以黃連配伍桂枝、干姜等溫脾腎，川楝子、川芎、當(dāng)歸等通血脈，“陽和一轉(zhuǎn)”，化痰濕、散瘀結(jié)[17]。當(dāng)腫塊形成，局部焮紅疼痛，或膿腫已成，或潰破膿水黃稠，或發(fā)熱，舌紅、苔黃膩，一派濕熱之象，則選用黃連配伍黃芩、山梔子、虎杖等苦寒清熱之藥，制半夏、枳殼、陳皮等理氣燥濕之品，協(xié)同共奏瀉火解毒、利濕化痰之功效。若熱甚，加用連翹、金銀花、蒲公英等消癰散結(jié)；若痰濕之象明顯，則可添加蒼術(shù)、藿香、厚樸等健脾化濕。對(duì)于潰后瘡面濃稠分泌物較多的患者，以黃連加用山楂、決明子、荷葉、野菊花等藥清熱祛濁化濕；若潰后膿水淋漓不盡、稀薄質(zhì)清的患者，以黃連配伍黨參、黃芪等健脾化濕[13，18-19]。

萬華教授認(rèn)為痰也是乳巖發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵之一。早在清代《外科證治秘要》中“乳巖”被稱為“乳痰”，即“乳痰即乳巖之根也”，點(diǎn)出痰濕為乳巖的重要病因之一。腎陽不足、水濕困脾，再加肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢，水濕不能蒸騰氣化，則痰凝阻于乳中，日久化毒成巖[19-21]。萬華教授臨證常見乳腺癌患者氣郁化火、脾失健運(yùn)、腎陽虧虛導(dǎo)致痰濁乃生或痰熱搏結(jié)經(jīng)絡(luò)、形成痰熱火毒，癥見食欲不佳、神情倦怠、胸脘滿悶、舌苔厚膩等，或可見乳房紅腫疼痛，甚則潰破出血，治療上以黃連配伍蒼術(shù)、藿香、茯苓、白芥子等化痰散結(jié)。若熱重，則加用黃芩、黃柏等；若濕甚，加用土茯苓、豆蔻等。

2 病案舉隅

患者，女，25 歲。初診日期：2019 年9 月25 日。患者于2019 年7 月自覺右乳脹滿不適，觸及一腫塊，5 d后腫塊疼痛并伴有皮色變紅、皮溫升高。2019 年7 月27 日右乳腫塊可觸及波動(dòng)感，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行穿刺引流術(shù)，術(shù)后腫塊疼痛較前好轉(zhuǎn)。1 個(gè)月后患者自覺腫塊疼痛加劇，無明顯增大。2019 年8 月22 日就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺科，行B 超引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)，術(shù)后疼痛好轉(zhuǎn)，膿培養(yǎng)示：無細(xì)菌生長。2019 年8 月23 日行乳腺M(fèi)RI 增強(qiáng)示：雙乳導(dǎo)管擴(kuò)張伴多發(fā)環(huán)形、結(jié)節(jié)強(qiáng)化灶BI-RADS Ⅲ級(jí)(炎癥伴多發(fā)小膿腫形成)。口服中藥并予青黛膏外敷后，癥情明顯好轉(zhuǎn)。2019 年9 月12 日門診復(fù)查乳腺B 超示：①哺乳后期乳腺；②右乳異?；芈?，考慮炎癥后期伴局部稠厚液化區(qū)；③雙腋下可見淋巴結(jié)。查體見：右乳較左乳大，右乳頭一字凹形，右乳6～12 點(diǎn)位可觸及一腫塊，大小8 cm×6 cm，頂端波動(dòng)感，皮色發(fā)紅，皮溫升高，輕壓痛。

刻下：右乳腫塊伴疼痛，納寐尚可，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰；西醫(yī)診斷：非哺乳期乳腺炎；辨證：痰熱蘊(yùn)結(jié)證。治法：清熱化痰、消癰散結(jié)。處方：黃連6 g、柴胡12 g、白芍10 g、川芎10 g、枳殼12 g、陳皮9 g、制香附9 g、蒲公英15 g、白花蛇舌草15 g、金銀花15 g、丹參30 g、景天三七15 g、連翹15 g、天葵子12 g、制南星6 g。14 劑，水煎服。每日1 劑，2 次煎取600 mL，早晚分服。外治：黃柏膏外敷。

二診(2019 年10 月9 日)：右乳腫塊縮小，疼痛緩解。查體示：右乳6～12 點(diǎn)位可觸及一腫塊，大小6 cm×6 cm。處方：上方減制南星、天葵子，加桃仁12 g、莪術(shù)15 g。7 劑，水煎服。每日1 劑，2 次煎取600 mL，早晚分服。外用：黃柏膏外敷。

三診(2019 年10 月16 日)：右乳腫塊較前縮小，口干，食欲不佳。處方：上方去桃仁、莪術(shù)，加炒谷芽15 g、生地12 g、熟地12 g。14 劑。水煎服，每日1 劑，2 次煎取600 mL，早晚分服。

四診(2019 年10 月30 日)：右乳腫塊明顯縮小，無皮紅、皮溫升高，偶有疼痛。舌淡紅，苔膩，脈細(xì)。2019 年11 月20 日乳腺B 超示：右乳外側(cè)腫塊，考慮良性炎癥改變。處方：黃連6 g、紅花15 g、天葵子15 g、熟地30 g、肉桂3 g、鹿角膠9 g、炙麻黃6 g、白芥子6 g、生甘草6 g、柴胡12 g、陳皮9 g、制香附9 g、川芎10 g、白芍10 g、枳殼12 g。14 劑，水煎服。每日1 劑，2 次煎取600 mL，早晚分服。外用：青黛膏外敷。

患者右乳腫塊明顯好轉(zhuǎn)，囑患者門診隨訪，半年后復(fù)查乳腺B 超及MRI 增強(qiáng)。

按：粉刺性乳癰是由熱毒郁于乳絡(luò)而引起的化膿性疾病，表現(xiàn)為乳房局部結(jié)塊、紅腫熱痛，可伴有高熱等全身癥狀?！豆沤駡D書集成醫(yī)部全錄·婦科》中提到“若乳房忽壅腫痛，結(jié)核色赤，數(shù)日之外，焮痛脹潰，稠膿涌出，膿盡而愈。此屬膽胃熱毒，氣血壅滯”，瘡瘍腫毒化膿必由濕、熱等邪氣夾雜而成，痰濕醞釀，熱蒸化腐成膿。究其病因，不外外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等原因，引起肝胃郁熱迫蒸濕熱之邪上積于乳房成“有形之痰”，乳絡(luò)不暢，郁久化熱，潰腐成癰[22]。

此例患者就診時(shí)辨為粉刺性乳癰之痰熱蘊(yùn)結(jié)證，濕熱郁蒸，聚而成塊，肉腐釀膿，發(fā)為粉刺性乳癰，臨證見右乳腫塊伴疼痛、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等，治療上以清熱毒、化痰濕為基礎(chǔ)。以黃連為君藥“清脾胃中濕熱”，又伍制南星、陳皮等燥濕化痰，共達(dá)清熱燥濕、行氣疏導(dǎo)之效，“清化”之力顯著。增蒲公英、白花蛇舌草、天葵子散結(jié)消癰，金銀花、連翹辛涼清熱解毒，加大透邪解毒、托毒排膿之功效，濕去痰清，濕化熱除。二診增桃仁、莪術(shù)行氣活血，疏通乳絡(luò)。三診再增生熟地固護(hù)津液。四診時(shí)腫塊明顯縮小、皮色及皮溫正常，濕熱之象不顯，以痰濕膠著為主，治以溫通散結(jié)，黃連“味苦而性燥”可祛濕化痰，化有形之痰飲而通乳絡(luò)，再加肉桂、熟附片等活絡(luò)溫通，通陽而不滯，佐以柴胡、枳殼、制香附等行氣疏肝。諸藥合用，祛痰散結(jié)，氣血運(yùn)行，陰陽調(diào)暢，藥專力宏。

3 小結(jié)

萬華教授運(yùn)用黃連治療乳腺疾病，強(qiáng)調(diào)臨床上辨病與辨證相結(jié)合，重視局部辨證與整體辨證相關(guān)聯(lián)，“以病為綱、審證求因”“整體論治、局部施治、內(nèi)外合治”是萬華教授的診療思路。萬華教授認(rèn)為熱毒和痰濕是乳腺疾病發(fā)生的關(guān)鍵病因病機(jī)：熱邪其性炎上，易動(dòng)血生風(fēng)，蘊(yùn)結(jié)化毒，常見乳房皮色焮紅、腫脹疼痛、化膿潰破等癥；濕邪其性重濁，易阻遏氣機(jī)，可見乳房局部腫塊酸重麻木、皮膚不仁，或膿水淋漓、潰口不愈；熱邪與痰濕蘊(yùn)結(jié)，熱邪難除，痰濕不化，病情纏綿，遷延不愈。因而基于以上病因病機(jī)，萬華教授以“清熱解毒、燥濕化痰”等治療方法辨證施治，貫徹“以通為貴，以消為要”的思想，重在“清化”，內(nèi)外合治，效果頗佳。乳癖、乳癰、粉刺性乳癰、乳巖等各有“其生之因”，故“病狀所由異”。乳癖在治療上重在“疏暢乳絡(luò)、宣暢氣機(jī)”“開懷解郁，以冀消化乃吉”。乳癰、粉刺性乳癰及乳巖，重在分期論治。乳癰重在“疏通乳汁”，早期“以通為用”，成膿期“托毒排膿”，潰后則“提膿去腐”[4]。粉刺性乳癰治療上以“和”為貴，膿腫未成重內(nèi)治，膿腫已成重外治，膿腫潰后內(nèi)治宜久，以防復(fù)發(fā)[12]。乳巖以“扶正祛邪”為總綱，早期多攻邪，后期多扶正，配合解毒、理氣、化痰、散瘀等治法，以延長生存期、改善預(yù)后為目的[23]。

萬華教授臨床善用黃連配伍治療由熱毒凝結(jié)、痰濕蘊(yùn)結(jié)引起的乳房疾病，常將黃連配伍肉桂、麻黃、干姜等溫性、熱性藥物，則寒溫并用，“瀉火而無涼遏之弊”，遏其苦寒之性，使其寒而不滯；或配伍金銀花、連翹、蒲公英等涼性、寒性藥物，則輕清辛涼，“鎮(zhèn)肝涼血，燥濕開郁”，辛可達(dá)表透熱，寒可入里清熱；亦可配伍白術(shù)、茯苓、澤瀉等健脾化濕藥物，“清中氣以運(yùn)痰降下”，補(bǔ)而兼清，清而不滯[24-25]；或輔以虎杖、山梔子、黃芩等清火燥濕之品，“以消有形兼清無形”，痰去熱清，下火化濕。此外，萬華教授善用經(jīng)方，靈活運(yùn)用香連丸、交泰丸、黃連溫膽湯、黃連解毒湯等經(jīng)方名方，加減化裁，有是證用是方。同時(shí)，注重黃連用量，以6 g小劑量為主，以避其苦寒易敗脾胃之性。萬華教授強(qiáng)調(diào)臨證需知配伍去性存用尤為重要，若因不知配伍而視黃連為虎狼之藥，則不可取。結(jié)合古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)思想與現(xiàn)代藥理和臨床新運(yùn)用，可見黃連配伍在中醫(yī)藥辨證論治乳腺疾病中發(fā)揮重要療效，因此學(xué)習(xí)經(jīng)典、勇于探索仍是學(xué)習(xí)和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥文化的重要方法。