朱珊教授從溫病理論分期論治小兒過敏性紫癜經(jīng)驗

付海波 劉 亞 霍秀云 朱 珊

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，河南鄭州 450002

朱珊，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科主任、兒科教研室主任，中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)帶頭人。中國中西醫(yī)結(jié)合兒科專業(yè)委員會委員，全國中醫(yī)高等教育學(xué)會兒科分會常務(wù)委員，河南省兒童健康管理學(xué)會副主任委員，河南省中醫(yī)兒科學(xué)會常務(wù)委員，河南省新藥評審專家，河南省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家等。從事兒科醫(yī)療、教學(xué)及科研工作30 余年，致力于中醫(yī)藥治療小兒免疫、呼吸、消化及泌尿等系統(tǒng)疾病的研究，對兒科常見病及疑難重癥有著豐富的中西醫(yī)診療經(jīng)驗。參加研制國家級新藥兩種——小兒熱速清口服液、小兒瀉速停顆粒；榮獲河南省科技進(jìn)步二等獎3 項；發(fā)表學(xué)術(shù)論文100 余篇，撰寫專著9 部。

小兒過敏性紫癜是一種病因尚未明確且以小血管炎為主要病理改變的自身免疫性疾病[1-3]。本病多發(fā)于3～10 歲年齡段兒童[4]，主要臨床表現(xiàn)為非血小板減少性的可觸性皮膚紫癜，可伴或不伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、腎臟受損等癥狀[5]。需早期診斷和規(guī)范治療以防治并發(fā)癥，控制其反復(fù)發(fā)作，避免或減少其對其他系統(tǒng)的損害。目前，西醫(yī)治療本病尚無特殊方法，通常選用激素類藥物，雖有效果但副作用明顯，且停藥后病情容易反復(fù)[6-9]。中醫(yī)學(xué)辨病求因，治療過敏性紫癜效果顯著，現(xiàn)為臨床常用手段[10-13]。

朱珊教授認(rèn)為疾病所處的階段不同，治療方案及辨證用藥也會有所不同。在西醫(yī)學(xué)上，朱珊教授根據(jù)疾病的進(jìn)展階段及臨床表現(xiàn)將其分為前驅(qū)期、發(fā)病期、遷延期。前驅(qū)期為皮膚無紫癜出現(xiàn)，以上呼吸道感染癥狀為主；發(fā)病期為皮膚出現(xiàn)紫癜；遷延期為皮膚反復(fù)出現(xiàn)紫癜，纏綿難愈。在中醫(yī)學(xué)上，朱珊教授運用溫病理論將本病分為三期論治，思路獨特。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有過敏性紫癜的相關(guān)記載，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)之“血證”“肌衄”“葡萄疫”“斑疹”“紫癜風(fēng)”等范疇[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒素體稟賦不足，熱伏體內(nèi)是過敏性紫癜發(fā)生的內(nèi)因，其外因主要與外感風(fēng)熱濕熱之邪有關(guān)，此病因可侵淫皮膚腠理，犯于營血，動血耗血，致使皮膚出現(xiàn)紫癜[15-16]。朱珊教授認(rèn)為，外感風(fēng)熱濕熱之邪雖為過敏性紫癜的主要病因，但究其病性都屬于溫?zé)岵⌒?，正如《溫病條辨·上焦篇》所言：“溫病者：有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有溫瘧?！惫士蓪⑵浣y(tǒng)稱為溫邪。根據(jù)多年臨床實踐，朱珊教授認(rèn)為，在過敏性紫癜的發(fā)生發(fā)展過程中，其病位是由表入里，其病情是由淺入深，其總病程符合衛(wèi)氣營血傳變的一般規(guī)律，即前驅(qū)期為溫邪初犯人體、衛(wèi)表失宣；發(fā)病期為溫邪深入營血、灼傷血絡(luò)、動血耗血；遷延期為病邪將衰、正氣受損，故以溫病學(xué)理論為指導(dǎo)，將其分為邪犯衛(wèi)表期、邪入營血期及正虛邪戀期三期，分期論治過敏性紫癜。

2 分期論治

2.1 邪犯衛(wèi)表期

即前驅(qū)期，此期患兒皮膚尚無紫癜出現(xiàn)，以發(fā)熱、或微惡風(fēng)寒、苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)為主要證候。此期的病機(jī)為溫邪初犯衛(wèi)表，肺衛(wèi)功能失宣。朱珊教授認(rèn)為此期患兒屬于過敏性紫癜的高危人群，治療及時準(zhǔn)確則可終止病變發(fā)展，使邪從表解而痊愈。若失治誤治，熱邪不解會進(jìn)一步深入營血分，血熱熾盛，灼傷血絡(luò)，血溢脈外而發(fā)生紫癜。正如葉天士《溫?zé)嵴摗夭〈缶V》所言“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”，故此時需積極治療，使溫邪從表而解不再入里。朱珊教授認(rèn)為，此期應(yīng)根據(jù)“在衛(wèi)汗之可也”的治療大法進(jìn)行論治，故以辛涼透表、宣肺泄熱為治則，常用辛涼平劑銀翹散(金銀花、連翹、荊芥穗、淡豆豉、薄荷、牛蒡子、桔梗、甘草、蘆根)加減。涼可清熱，辛可透邪[17]，故取金銀花、連翹之涼性，取荊芥穗、淡豆豉之辛味，四藥相配組成辛涼之劑，以疏散風(fēng)熱，使邪從表解，薄荷配荊芥、淡豆豉以透解表邪，清解表熱，牛蒡子、桔梗、甘草相配，以輕宣肺氣，利咽止痛，蘆根甘寒以生津止渴，九藥相配共奏辛涼透表之效。

朱珊教授指出，在此期的治療過程中需要注意兩點：其一，莫用辛溫之藥發(fā)汗，雖邪在表者可汗而發(fā)之，但此邪為溫邪而非寒邪，故需用辛涼透達(dá)之劑疏散體表風(fēng)然邪氣，使腠理的氣機(jī)通暢，津液正常輸布到體表而汗出邪祛，若誤用辛溫之品會助熱耗陰，反生它患；其二，慎用寒涼之藥清熱，因此期溫邪在表不在里，在表者需用辛涼透熱而非寒涼泄熱，誤用寒涼會涼遏冰伏，邪不外透[18]，故此期應(yīng)慎用寒涼。

2.2 邪入營血期

即發(fā)病期，此期邪熱入里，迫血妄行，致使血溢脈外皮膚出現(xiàn)紫癜。紫癜在中醫(yī)學(xué)中屬于斑疹范疇。葉天士認(rèn)為，斑疹皆是邪氣外露之象，其色澤與分布的疏密情況可以反映病變部位的深淺[19]。朱珊教授將此理論應(yīng)用于本病，結(jié)合斑疹的情況辨別病邪傳變的深淺。朱珊教授認(rèn)為，若紫癜色淡紅呈針尖大小散在分布于雙下肢，伴風(fēng)熱表證，說明此時熱邪在營分；若紫癜色鮮紅或暗紅，皮膚瘀斑密集，甚至融合成片，伴血熱證，說明此時溫邪已經(jīng)深入血分，引起動血耗血、瘀熱互結(jié)病變。

朱珊教授認(rèn)為，在營分者，以熱入營分，血絡(luò)受損為病變，故以疏散風(fēng)邪、透疹涼營為治則，選用銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉，倍玄參方。方中用銀翹散以透邪外出[20]，加用生地、大青葉、丹皮、玄參以泄熱涼營解毒，表分之熱散，營分之熱清，從而使邪祛正安，血寧脈和。在血分者，以動血耗血、瘀熱互結(jié)為病變，在治療上應(yīng)遵循葉天士之“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療大法，故以清熱涼血散瘀為治則，常用犀角地黃湯加減[21-22]。方中犀牛角性寒味咸善入血分解熱毒，但因犀牛角不可得，故朱珊教授常取功效相近之水牛角代替，生地和赤芍以涼血養(yǎng)陰，牡丹皮涼血散血，四藥相配伍共奏涼血散血、清熱解毒之功。離經(jīng)之血多為瘀，瘀血又可阻滯脈道，使血不尋常道而加重出血，故常加茜草、丹參、三七粉、紫草，以增強(qiáng)散瘀止血之力，使瘀祛脈利；又因過敏性紫癜常發(fā)于下肢皮膚，故朱珊教授常加牛膝以引藥力下行、荊芥以引藥走表，兩藥合用以助諸藥直達(dá)病所。若伴腹痛者，加用芍藥、甘草以緩急止痛；關(guān)節(jié)痛者加雞血藤、秦艽以通絡(luò)止痛；尿血者，可加小薊、白茅根、蒲黃炭以涼血止血。

2.3 正虛邪戀期

即遷延期，此期紫癜反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。朱珊教授認(rèn)為此期陰虛火旺證較多見。因腎為水臟，為一身陰陽之根本，在溫病后期血分熱邪漸衰，人體陰液受損，且小兒陽常有余，陰常不足[23]，故陰虛火旺證較多見。此期常以紫癜反復(fù)發(fā)作、低熱盜汗、心煩少寐、口燥咽干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。朱珊教授認(rèn)為，此期應(yīng)用甘酸咸寒之品以填補(bǔ)真陰，壯水制火，然此期患兒的病情并非純虛，亦有余邪伏留在體內(nèi)，過度滋陰則易戀熱留邪，恐有虛虛實實之虞，故又酌情加用透邪外出之中藥青蒿、鱉甲[24]等，故以滋陰降火、涼血止血為治則，常用知柏地黃湯加減對此類患兒進(jìn)行治療。朱珊教授認(rèn)為，此期患兒也可見氣不攝血證，或因患兒素體氣虛或因熱盛耗氣等使患兒氣虛不能攝血，血溢脈外而發(fā)生紫癜，此時患兒的主要臨床表現(xiàn)為乏力、納差、便溏、自汗等。在治療上以健脾益氣為治則，使脾氣健運以統(tǒng)血攝血，使血循常道則紫癜自愈[25-26]，常用四君子湯加減進(jìn)行治療。

3 病案

患者，女，9 歲。2019 年10 月17 日首次就診。主訴“雙下肢皮膚散在瘀斑1 周余”?，F(xiàn)病史：1 周前患兒感冒發(fā)熱后雙下肢出現(xiàn)散在針尖大小瘀斑，未予重視，后逐漸增多，融合成片，伴瘙癢感，余無不適，至洛陽市人民醫(yī)院就診效欠佳，遂至河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科就診。查體：雙下肢皮膚散在瘀斑，對稱分布，色鮮紅暗紅不等，壓之不褪色。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽充血(+)，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。腹部平軟，臍周壓痛(-)。納可，大便稍干，日一次。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.63×109/L，血小板283×109/L，中性粒細(xì)胞59.2%，淋巴細(xì)胞34.70%。尿常規(guī)未見明顯異常。吸入物變應(yīng)原篩查：陰性；食入物變應(yīng)原篩查：陰性。

西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜風(fēng)，分期為邪入營血期。治以涼血清熱散瘀。擬方：水牛角15 g、生地黃8 g、牡丹皮9 g、赤芍8 g、三七粉2 g(另包，沖服)、丹參9 g、地膚子10 g、白鮮皮10 g、白術(shù)9 g、茯苓9 g、荊芥9 g、白芍9 g、甘草6 g。7 劑，水煎服，日1 劑，分2 次用。2019 年10 月24 日二診，患兒雙下肢皮疹較前明顯減少，色暗紅，無新發(fā)紫癜，效不更方再服7 劑。2019 年10 月29 日三診，患兒紫癜消失，無新發(fā)皮疹。

按：此案患者辨證屬邪入營血期。因患兒遭受風(fēng)熱之邪侵襲，失治誤治致熱邪入里，迫血妄行，血不循常道，溢出脈外而發(fā)病，然離經(jīng)之血又為瘀，故又多瘀熱互結(jié)之勢。此際清熱可使血寧，散血可使瘀去，滋陰可使火熄，故以涼血清熱、散瘀消斑為治則。選用犀角地黃湯加減，方中犀牛角性寒，味咸，善直入血分，解熱毒，為君藥，但因犀牛角不可得，故選用功效相近之水牛角代替。生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，既可清血分熱毒，又可復(fù)已傷之陰，赤芍、丹皮、丹參涼血活血散瘀，三七粉止血化瘀，五藥合用為臣藥，使熱清血寧而無耗血動血之顧，涼血止血而無留瘀之弊。地膚子、白鮮皮、荊芥祛風(fēng)止癢，荊芥質(zhì)輕透散引諸藥走表。小兒為稚陰稚陽之體，脾常不足，白術(shù)、茯苓益氣健脾，兼以固護(hù)脾胃之氣，此五藥合用為佐藥，既祛風(fēng)止癢，又顧護(hù)胃氣。白芍可緩急，甘草可調(diào)和諸藥，兩藥合用為使藥。以上諸藥合用可使血熱去，瘀血散，脾胃健，離經(jīng)之血復(fù)循常道而寧。二診時患兒雙下肢皮疹較前明顯減少，且無新發(fā)紫癜，說明治療有效，故效不更方再服7 劑。三診時，患兒紫癜消失，故不再服藥，另囑患兒感冒時需積極治療，以免使熱邪再次入里。

4 小結(jié)

目前，小兒過敏性紫癜的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[27]，然其發(fā)病病因及病機(jī)尚不完全清楚，朱珊教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，以溫病學(xué)理論為指導(dǎo)，將其分為邪犯衛(wèi)表期、邪入營血期及正虛邪戀期三期。治療上，邪犯衛(wèi)表期(前驅(qū)期)以辛涼透表、宣肺泄熱為治則，常用銀翹散加減。邪入營血期(發(fā)病期)需結(jié)合斑疹的情況來確定治則，若紫癜色淡紅呈針尖大小散在分布于雙下肢，則以疏風(fēng)散邪、透疹涼營為治則，常用銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉，倍玄參方；若紫癜色鮮紅或暗紅，皮膚瘀斑密集，甚至融合成片，則以清熱涼血散瘀為治則，常用犀角地黃湯加減；正虛邪戀期(遷延期)若以陰虛火旺證為主則以滋陰降火、涼血止血為治則，常用知柏地黃湯加減；若以氣不攝血證為主，則以益氣健脾攝血為治則，常用四君子湯加減進(jìn)行治療。朱珊教授采用分期論治過敏性紫癜，臨床療效顯著，值得推廣學(xué)習(xí)。